Оформление гистологического исследования

Результаты судебно-гистологического экспертного исследования оформляют в соответствии с действующим уголовно-процессуальным законодательством. Акт судебно-гистологического исследования содержит вводную, исследовательскую части, диагноз и выводы.

В вводной части наряду с паспортными данными перечисляют вопросы, поставленные на разрешение эксперта, приводят кратко изложенные обстоятельства дела, указывают методики изготовления, примененные виды специальных окрасок и дополнительных методов исследования, общее количество исследованных гистологических объектов.

Исследовательскую часть именуют «Описание гистологических препаратов».

Порядок исследования и описания гистологических препаратов определяется алгоритмом гистологического исследования, который начинается с выявления нарушений гистоархитектоники за счет: трупных изменений, пороков развития, опухолевого роста, массивных некрозов, гнойного расплавления, патологических разрывов, гранулематозных и склеротических процессов, наличия кист и т. п. Обнаружение признаков компрессии, механических и температурных повреждений, воздействия электричества, наличие в тканях инородных тел также относятся к нарушениям гистологического строения.

Наряду с этим следует выявлять нарушения гистоархитектоники, специфичные для отдельных органов:

• — для легких — бронхоэктазы и патологическую незрелость;
• — сердца — хаотическое расположение кардиомиоцитов и утолщение эндокарда при первичных кардиомиопатиях, отложения амилоида, изменения клапанов при эндокардите и пороках;
• — печени — цирроз, дискомплексацию балок и формирование различных септ — порто-портальных, порто-центральных, центро-центральных, внутридольковых и неполных;
• — поджелудочной железы — незидиобластоз (увеличение количества островков);
• — щитовидной железы — анизофолликулез (повышенную вариабельность размеров фолликулов), микроили макрофолликулярное строение;
• — надпочечников — атрофию или гипертрофию их коры и мозгового вещества, узелковую перестройку коры (в виде септ, идущих от капсулы вглубь коры), дополнительные дольки (окруженные капсулой со всех сторон) и микроаденомы (имеющие атипичное тканевое строение);
• — сосудов — диффузное интимальное утолщение, атеросклеротические бляшки, кисты, аневризмы.

При наличии нарушения гистоархитектоники описывают также реакцию окружающих тканей, чередуя малое и большое увеличение микроскопа, а потом уже возвращаются к обычной схеме описания.

Описание препаратов с отражением состояния сосудов, паренхимы и стромы исследуемых органов имеет значение для выявления системных реакций организма на повреждение, системных заболеваний и иных состояний.

Исследование состояния стромы должно включать выявление ее дистрофических изменений, воспалительных инфильтратов (с указанием их состава, локализации и распространенности) и склеротических процессов, а также липоматоза — разрастания жировой ткани. Выраженный липоматоз стромы сердца и поджелудочной железы при отсутствии ожирения и в сочетании с другими признаками свидетельствует о хронической алкогольной интоксикации и нарушает функцию органов.

Анализируя состояние паренхимы, необходимо определять распространенность и конкретный вид дистрофических, некротических и регенерационных изменений клеток, следуя общепринятой номенклатуре этих процессов. Согласно современной классификации конкретный диагноз паренхиматозной дистрофии представляет собой выбор одного или нескольких из следующих вариантов: жировая, гидропическая или гиалиново-капельная дистрофия (поскольку углеводные редки), а также липофусциноз и гемосидероз. Для жировой дистрофии характерны округлые вакуоли с четкими контурами, для гидропической — неправильной формы с неровными и нечеткими очертаниями. Недопустимо использовать неологизмы или ограничиваться лишь указанием группы, к которой относится наблюдаемый вид дистрофии: паренхиматозная дистрофия, белковая дистрофия, просто дистрофия без каких-либо уточнений, повреждения кардиомиоцитов, выраженная или глубокая дистрофия. Понятия «мутное набухание» и «зернистая дистрофия» исключены из классификации патологических процессов, поскольку соответствующие изменения — проявления трупного аутолиза.

Наличие кариолизиса, кариопикноза или кариорексиса — признак уже не дистрофии и не некробиоза, а некроза клетки или ее посмертного аутолиза. Диагностика некробиоза возможна только при электронной микроскопии, поэтому употребление данного термина судебно-медицинскими гистологами не рекомендуется. Дискомплексация желез, десквамация эндотелия мелких артерий и покровного эпителия, распространенные лизис ядер, потеря четкости контуров и обесцвечивание эритроцитов в сосудах являются признаками трупного аутолиза.

При описании мозга обязательной является оценка состояния мозговых оболочек, отмечаются изменения нейронов, нейроглии и нейропиля. В мозге возможно развитие нескольких видов отека: периваскулярный, перинейрональный, периаксональный и отек белого вещества. Кроме того, периваскулярный отек может достигать степени деструктивного, приводя к формированию микрокист. Все эти формы имеют разное значение. Так, отсутствие периваскулярного отека — признак очень быстрой смерти, например, при механической асфиксии и электротравме.

Основные виды изменений нервных клеток традиционно называют хроматолизом, набуханием, тяжелыми и ишемическими изменениями, сморщиванием. В настоящее время дополнительно различают, вопервых, гипои гиперхромное состояние нейронов (варианты нормы с различным функциональным состоянием) и, во-вторых, формы гибели нервных клеток с кариопикнозом (пикноморфные нейроны) и кариолизисом. Кроме того, в нейроморфологии существуют специальные названия для глиальной реакции на повреждение нейронов — сателлитоз и нейронофагия — и для особых видов дистрофии глиоцитов и белого вещества — демиелинизация, аксональные, зернистые, гиалиновые и базофильные шары. Обычно в препарате встречаются все варианты повреждения нейронов, но необходимо указать, какой (-ие) из них преобладает (-ют).

Кариолиз и кариопикноз в 50—75% крупных нейронов ретикулярной формации продолговатого мозга — признак паралича дыхательного центра как непосредственной причины смерти. Субтотальный и тотальный кариолиз — проявление трупного аутолиза.

При описании миокарда обязательна оценка состояния мышечных волокон (изменений ширины поперечников, ядер, саркоплазмы), при наличии фрагментации кардиомиоцитов — ее распространенности.

Острые повреждения кардиомиоцитов классифицируются следующим образом: релаксация, контрактурные повреждения, миоцитолиз, зернистый и глыбчатый распад. Их выявление требует использования высококачественных микроскопов со светлым и темным полем, фазовым контрастом, интерференцией и поляризационным контрастом. Специфические виды дистрофий обнаруживаются также с помощью специальных окрасок.

Есть также изменения миокарда, которые можно достоверно выявить и с помощью светового микроскопа при обзорных окрасках: это контрактурные повреждения второй степени (неравномерность окраски), волнообразная деформация, диссоциация и фрагментация кардиомиоцитов, а также кариолизис и липофусциноз. Последний отмечается практически у всех, но при некоторых интоксикациях (например, алкогольной) и заболеваниях он отличается особой выраженностью, которую следует отметить. Сочетание выраженного липофусциноза с атрофией паренхимы в сердце и печени — один из главных признаков смерти от лишения пищи.

При изучении и описании легких оценивают воздушность паренхимы, наличие, локализацию и выраженность отека, наличие в альвеолах фибрина и гиалиновых мембран, толщину межальвеолярных перегородок (чтобы не пропустить интерстициальную пневмонию или патологическую незрелость легких у младенцев), состояние бронхов (их просветов, стенок и эпителия).

При изучении и описании печени обязательным является оценка состояния цитоплазмы гепатоцитов, печеночных балок, протоков. При вирусных инфекциях могут встречаться так называемые матово-стекловидные гепатоциты, а также цитоплазматические и внутриядерные включения, не классифицируемые по обычной схеме. В таких случаях следует указать их размер, форму и цвет.

При описании почек обязательна оценка состояния клубочков, проксимальных канальцев, кровенаполнения коркового и мозгового слоев по отдельности, наличия первичной мочи в капсулах клубочков. Обращают внимание на толщину базальных мембран и общую клеточность клубочков: их повышение говорит о наличии гломерулонефрита или гломерулопатии, типичной для наркозависимых лиц.

При описании поджелудочной железы раздельно оценивают состояние железистой ткани, эндокринного аппарата и протоков.

При описании эндокринных органов делается упор на их морфофункциональное состояние. В щитовидной железе определяют высоту эпителия фолликулов, наличие сосочков, яркость коллоида. В коре надпочечников наличие оптически пустых вакуолей представляет собой нормальное состояние, а снижение их количества является дистрофией, называемой делипоидизацией.

При изучении и описании препаратов кожи обязательной является оценка состояния всех слоев эпидермиса, дермы, придатков кожи, сосудов дермы и подкожной клетчатки.

При изучении и описании кровоизлияний, повреждений во внутренних органах и мягких тканях описывается их расположение среди представленных структур, состояние эритроцитов, наличие и характер распределения элементов белой крови, выпадение фибрина (его цвет и оттенок — при селективной окраске), состояние сосудов микроциркуляции вокруг (вен и капилляров, артериол), наличие отека, воспалительных, репаративных и других процессов.

В целях объективизации возможно применение морфометрических исследований и фотоиллюстрирования с использованием аналоговых и цифровых камер, лицензированных программных продуктов анализа изображений. Кроме того, для большей наглядности в качестве иллюстраций можно использовать таблицы и диаграммы с результатами морфометрии различных гистологических структур, в том числе содержащие нормальные величины для сравнения, а также схемы, отражающие последовательность и взаимосвязь звеньев танатогенеза и влияние различных факторов на исход повреждения, что значительно облегчает решение спорных вопросов при повторных судебно-медицинских экспертизах.

Судебно-гистологический диагноз систематизирует выявленные микроскопические изменения. Он должен вытекать из описательной части, быть научно обоснованным и строиться по патогенетическому принципу. Допускается также включение в судебно-гистологический диагноз обоснованного суждения о варианте танатогенеза и темпе смерти.

При выявлении дистрофических, некротических, инфильтративных процессов в резюмирующей части акта указывается их локализация, степень выраженности (начальные, очень слабые, слабые, умеренные, резко выраженные).

При выявлении жировой эмболии легких устанавливается ее степень: наличие в поле зрения малого увеличения 1—2 эмболов характеризует слабую степень, 10—40 — среднюю, 40—100 и более эмболов — сильную степень жировой эмболии. Нахождение в поле зрения большого увеличения 1 эмбола относят к умеренной степени, 1—3 — к тяжелой степени, а более 3 эмболов — к массивной жировой эмболии.

При установлении давности повреждений в резюмирующей части исследования указываются наличие и степень выраженности реактивных, воспалительных и репаративных процессов без определения временных интервалов.

Выводы содержат аргументированные ответы на поставленные вопросы. Подпись эксперта скрепляют печатью учреждения.

Гистологический архив формируют из микропрепаратов, блоков внутренних органов и тканей (при парафиновой заливке), влажного архива кусочков; бумажного архива (направления, акты). Выдачу архивного материала до истечения установленных сроков хранения производят по письменному требованию правоохранительного органа, назначившего экспертизу трупа, либо руководителя бюро судебно-медицинской экспертизы, о чем делают запись в журнале. Представитель правоохранительных органов составляет акт выемки архивного материала.

Микрологические экспертизы, в том числе о наличии в органах и жидких средах трупа створок диатомового планктона, псевдопланктона (при подозрении на смерть от утопления в воде), относятся к числу медико-криминалистических экспертных исследований.