Психоинтервенционная традиция. 
История клинической психологии

Психоинтервенционная традиция была заметна уже в недрах французской клинической психологии, например, в клинике Шарко и Жане. В то же время Гуго Мюнстерберг начал работать над своей книгой «Психотерапия», которая вышла в 1909 г. [Muensterberg, 1909]. Мюнстерберг лечил пациентов в лаборатории, а не в клинике, и не назначал плату за лечение. Он полагался на свою репутацию и никогда не скрывал от своих пациентов, какие методы лечения будут применяться. Психические болезни, считал Мюнстерберг, возникают из-за неспособности человека приспособить свое поведение к окружающей обстановке и в результате скрытых конфликтов в подсознании. Терапевтический метод Мюнстерберга заключался в том, чтобы убрать беспокоящие пациента мысли, избавить его от нежелательных привычек, заставить пациента забыть о негативных эмоциях, успешно справляться с рядом проблем, включая алкоголизм, наркозависимость, галлюцинации, навязчивые мысли, фобии и сексуальные расстройства. Первое время он прибегал к гипнозу как методу, но после того как одна женщина пригрозила застрелить его, Мюнстерберг отказался от гипноза. Эта история попала в газеты, и мэр Гарварда потребовал от Мюнстерберга, чтобы тот прекратил гипнотизировать женщин.

Книга Мюнстерберга «Психотерапия» привлекла широкое внимание общественности к проблемам клинической психологии, но не была принята Уитмером, который незадолго до этого открыл свою клинику в Пенсильванском университете. В одной из статей, написанной им для журнала «Психологическая клиника», Уитмер жаловался, что Мюнстерберг «унизил» профессию, рекламируя методы психотерапевтического лечения. Он говорил, что Мюнстерберг производит впечатление какогото гипнотизера, потому что «уж слишком бойко действует этот профессор психологии из Гарварда — будто вылечил в своей психологической лаборатории не одну сотню всевозможных нервных заболеваний».

Значительный вклад в развитие психоинтервенционной традиции внес Пьер Жане (Pierre Janet,

1859—1947) — гигант французской психологии, который до глубокой старости оставался энергичным и активным, человеком без догм. Как врач он занимался больными истерией. В 30 лет Жане (1889) пишет докторскую диссертацию о «психологическом автоматизме». Затем Жане отправляется к великому Шарко в Париж, в клинику Салпетриери, где вскоре становится директором лаборатории патологической психологии. Многочисленные тома свидетельствуют о тысячах его наблюдений в течение сорока лет. Жане объясняет, что ограничения себя только специальными областями никогда не является добрым делом, а в случае психологии это может иметь необратимые последствия, поскольку психология касается всего. Она универсальна, всюду имеются психологические факты.

Важными являются идеи Жане о том, что акты поведения (действия) человека не являются равноценными, а скорее разноуровневыми. Идея, которая разрабатывалась в наше время, но уже экспериментально-психологически М. С. Роговиным [1978, 1995] и его учениками в рамках структурно-уровневого подхода к психике человека (Залевским Г. В., Соловьевым А. В., Урванцевым Л. П. и др.).

П. Жане предпринял попытку создания всеобъемлющей структурно-уровневой концепции; в ней традиционное деление психических процессов было заменено рядом новых категорий, содержание которых раскрывалось в рамках разработанной им системы. Эта система началась с его первой большой работы «Психический автоматизм» [1889], затем продолжена в других работах [1919, 1923, 1929]. Теория Жане имеет биолого-психологический характер, и ее можно было бы обозначить как теорию «функциональных уровней». Уровни, по Жане, — это поведенческие акты различной степени сложности, прослеживаемые от низших к высшим. Первый уровень — рефлекторный; с высокой степенью интенсивности внешней стимуляции. Второй уровень — «перцептивного» действия, т. е. актов поведения, обусловленных сложными целостными внешними объектами. Третий уровень Жане обозначает как социально-психологический (точнее было бы назвать его коллективно-психологическим); здесь поведение индивида начинает регулироваться его отношением к другим индивидам. Четвертый уровень — интеллектуальный, на котором уже совершаются элементарные действия по созданию и использованию продуктов труда. Этот уровень характеризуется свойством обратимости операций (идея, разработанная впоследствии в генетическом плане учеником Жане, не менее знаменитым, чем его учитель — Ж. Пиаже). Далее следует пятый и шестой уровни действия, обусловленные непосредственной верой и размышлением; под первым Жане имеет в виду, главным образом, влияние со стороны языка, под вторым — логические операции. Седьмой уровень — это уровень экспериментальных действий и сознательного использования прошлого опыта. Восьмой — уровень действий, связанный с осознанием случайности, свободы и прогресса. Взаимоотношение действий, относимых к каждому уровню, составляет в конечном итоге личность, индивидуальность человека. Последние уровни, по Жане, носят открытый характер.

Работы Жане основывались на тщательном психопатологическом анализе и на изящных клинических приемах; в то же время он явно недооценивал роль более строгого психологического эксперимента. Клинические же интересы П. Жане, как известно, находились в области неврозов и, прежде всего, истерии, где ему пришлось соперничать с 3. Фрейдом, который тоже, как и Жане, осваивал эту проблему — «старую, как и само человечество», этот «кошмар врачей и психиатров» [Henri-Jean Barraud, 1972] у «Наполеона неврозов» Жана Мартена Шарко.

Следует отметить и вклад в развитие клинической (медицинской) психологии и немецкого психиатра Эрнста Кречмера (Ernst Kretschmer, 1888—1964).

При упоминании имени Э. Кречмера обычно возникают ассоциации с учением о конституции, телесных и психических типах, которое и сегодня достаточно влиятельно. Меньше известно о его значении как психиатре, медицинском психологе и психотерапевте.

Что же объединяет внутренне его исследования, так это его всю жизнь продолжавшиеся усилия вокруг медицинской психологии как теоретической и психотерапевтической системе, которую можно было бы распространить на весь спектр душевных аномалий и болезней, а исходя из этого, определить перспективы и относительно общественной и культурной жизни. Действительно заманчивое, но вряд ли осуществимое одним человеком намерение [Kretschmer Е., 1989, s. 922].

Разумеется, такие масштабные задачи могла ставить перед собой и масштабная личность, каковой и был Э. Кречмер, родившийся в 1888 г. в местечке Вюстенрот в семье протестантского священника, получил гуманитарное образование в протестантском семинаре в Вюртемберге, чтобы затем стать теологом. В 1906 г. он стал стипендиатом известного поощряющего развитие талантов Фонда в Тюбингене, где в течение года изучал философию. Но поскольку ему было несколько узко конфессиональное мышление, то он затем обратился к изучению медицины. Э. Кречмер был многосторонне талантлив. Помимо успешного овладения медициной, он играл на скрипке, неплохо пел классические песни, также неплохо рисовал, особенно юмористические картины, а также писал для тюбингенского театра сатирические пьесы. Студенческий город Тюбингем того времени очень располагал к участию в живых дискуссиях о религии, философии и художественной литературе. Это не мешало Эрнсту быть прекрасным наездником и любителем природы. Все это — не просто «биографическое украшение», все таланты и всесторонняя активность молодого человека — все это стало, несомненно, предпосылкой к развитию его как ученого.

Интерес к психиатрии пробудился у него где-то к концу обучения под влиянием его учителя К. Гауппа, который в немецкой психиатрии наряду с Блейлером представлял «психологическипонимаемое» направление. Изучая психиатрию в Мюнхенском университете, слушал лекции Э. Крепелина, на которые съезжались студенты со всей Европы, в том числе и англичанин Эрнст Джонс, позже один из видных представителей психоаналитической школы и биограф 3. Фрейда. В 1914 г. Э. Кречмер защищает диссертацию под названием «Wahnbildungen und manisch-depressiver Symptomkomplex» («Бредовые образования и маниакально-депрессивный симптомокомплекс»), выполненную под руководством Крепелина. Именно от своего мюнхенского профессора Кречмер усвоил понимание тесной связи психиатрической и психологической проблематики. Известно, что свой первый курс лекций по психиатрии Крепелин начинал «предварительными психологическими замечаниями», учитывая, что «начинающим врачам недостает психологического образования» [1922, т. 1, с. 4]. От Крепелина Кречмер почерпнул идею определяющей связи душевных болезней с конституциональными особенностями человека. Именно эта идея позже выросла в научную теорию, получившую широкое признание, как и жесткую критику, в среде специалистов и составившую содержательный стержень вышедшей в 1922 г. книги «Медицинская психология». Собственно содержание его теории было наиболее полно изложено в вышедшей годом раньше книге «Строение тела и характер» ["Koerperbau und Charakter", 1921]. Книга стала событием в мировой психологии и психиатрии, была переведена на многие языки, десятки раз переиздавалась.

В 38 лет Кречмер становится профессором психиатрии в Марбурге. Он развивает тему психической жизни выдающихся личностей и в 1929 г. публикует книгу «Гениальные люди». Растет его признание среди медиков и психологов. Его избирают президентом Немецкого общества психотерапевтов. На этом посту его застал приход Гитлера к власти, общество перешло под контроль нацистов, а от членов общества требовалось тщательное изучение «Mein Kampf» Гитлера — как доказательство их лояльности. Кречмер немедленно ушел в отставку с поста президента, его место занял К. Юнг.

После войны с 1946 г. Кречмер работал профессором Тюбингенского университета и возглавлял университетскую неврологическую клинику. В 1949 г. была опубликована его книга «Психотерапевтические исследования».

Умер Э. Кречмер 8 ноября 1964 г. А ровно через 10 лет мне посчастливилось познакомиться с его сыном и внуками, побывать в его доме в уютном университетском городке Тюбингене, что на юге Германии в Баден-Вюртемберге^[1]. Сын Эрнста Кречмера Вольфганг Кречмер стал профессором невропатологии и психиатрии, продолжил дело отца, а внучка — учителем русского языка, скорее всего, под влиянием отца, который во время Второй мировой был врачом, оказался в плену и общался и даже лечил русских, довольно бегло говорил по-русски.

«Медицинская психология» Э. Кречмера — книга, замечательная во многих отношениях. Прежде всего — это один из первых учебников по медицинской психологии, созданный тогда, когда эта область психологической науки еще только формировалась и не было узаконенных учебными стандартами или авторитетом того или иного профессора структуры и содержания подобного университетского курса в Германии. В. А. Луков отмечает, что именно Кречмер дал образец структуры учебника, который до настоящего времени воспроизводится почти в первоначальном виде современными авторами [1998, с. 448]. Хочу уточнить, что в данном случае речь идет об учебниках по медицинской, не по клинической психологии, и учебниках для будущих медиков, написанных в большинстве случаев не психологами, а психиатрами. Но она полезна, несомненно, и для клинических психологов-студентов и профессионалов в области клинической психологии.

Проблемы психотерапии Кречмер изложил в 16-й главе своей книги. Здесь он делает акцент на вопросы деонтологии, описывает широкий спектр применяемых им психотерапевтических технологий, известных в то время — от психагогики, внушения и гипноза до психоаналитических методов.

Следует, прежде всего, остановиться более подробно на клиентцентрированной психотерапии Карла Роджерса (Carl Rogers, 1902—1987). Свою терапевтическую концепцию Роджерс позже разработал до широкой теории личности и терапии. Он довольно рано начал понимать, что его главная жизненная цель — помогать людям, нуждающимся в духовной поддержке, — может быть достигнута и вне церкви. Он также убедился, что работа психолога — вполне достойное занятие, способное к тому же обеспечить достаточные средства к существованию.

Что касается конституциональной теории Э. Кречмера, над которой он продолжал работать со своими учениками, включая и его сына, до конца своей жизни, то в оценке ее существует довольно обширная как критическая [К. Ясперс, 1913—1997, с. 454—455], так и позитивная литература.

Новый импульс в развитии интервенционной традиции в клинической психологии был дан уже в 40—60-е гг. XX в., когда своего апогея достигает психоанализ (психоаналитическая терапия), и, как реакция неудовлетворения им, появление поведенческой, когнитивной (поведенческо-когнитивной), гуманистической и гуманистически-экзистенциальной психотерапия.

Роджерс пожелал заочно пройти курс психологии в Висконсинском университете. Этот курс основывался, главным образом, на работах Уильяма Джемса, которые Роджерс, по собственному признанию, нашел скучноватыми. Это, однако, не ослабило его интереса к психологии, и он закончил свое образование в Педагогическом колледже Колумбийского университета. Курс философии он прослушал у Килпатрика, которого нашел блестящим педагогом.

По окончании университета Роджерс поступил на работу в качестве клинического психолога в Центр помощи детям в г. Рочестере (штат Нью-Йорк). Здесь он проработал 12 лет. Его практическая деятельность в известном смысле носила импровизационный характер. Он не примыкал ни к какой психологической школе. Так, посетив двухдневный семинар Отто Ранка, он нашел много привлекательного в его терапевтических приемах, но не в теории. Собственная теория и метод сложились постепенно в годы его работы в Рочестере. От формального, директивного подхода, принятого в традиционной психотерапии, он перешел к иному, который позже назвал терапией, центрированной на клиенте.

До Роджерса психотерапевты работали с пациентами. Роджерс намеренно ввел в научный обиход понятие «клиент». И это была не просто игра слов. За терминологическим изменением лежал коренной пересмотр всей стратегии психотерапии. Ибо пациент — это тот, кто болен и нуждается в помощи, поэтому обращается за ней к профессионалу — психотерапевту. Последний руководит им, направляет его, указывает путь выхода из болезненного состояния. А клиент — это тот, кто нуждается в услуге и полагает, что мог бы сделать это сам, но предпочитает опереться на поддержку психотерапевта. Клиент, несмотря на беспокоящие его проблемы, все же рассматривается как человек, способный их понять. В представлении о клиенте содержалась идея равноправия, отсутствующая в отношениях врача и пациента.

Задача психотерапии — помочь человеку разрешить свою проблему с минимумом инструкций со стороны психотерапевта. Роджерс определял психотерапию как «высвобождение уже наличной способности в потенциально компетентном индивидууме, а не квалифицированную манипуляцию более или менее пассивной личностью». Согласно Роджерсу, «индивидуум имеет в себе способность, по крайней мере, латентную, понять факторы своей жизни, которые приносят ему несчастья и боль, и реорганизовать себя таким образом, чтобы преодолеть эти факторы».

Работая в Рочестере, Роджерс написал книгу «Клиническая работа с трудным ребенком» [1939]. Книга была встречена одобрительно, и автор получил приглашение занять должность профессора в университете Огайо. Начав свою академическую карьеру с этой довольно высокой ступени, он избежал того излишнего давления, которое, по его мнению, часто мешает начинающим ученым творчески проявить себя. Опыт преподавательской работы, а главное, живой отклик студентов на его идеи вдохновили его на более полное и детальное рассмотрение проблем психотерапии в книге «Консультирование и психотерапия» [1942].

В 1945 г. Чикагский университет предоставил Роджерсу возможность создать собственный консультативный центр. Новаторской тенденцией центра было предоставление пациентам (точнее, клиентам) возможности свободного выбора направления терапии. На посту директора центра он работал до 1957 г. В 1951 г. он опубликовал книгу «Терапия, сфокусированная на клиенте» ["Client-centered therapy", 1951], в которой его принципы нашли наиболее полное отражение. Книга была встречена массированной критикой со стороны терапевтов различных направлений, усмотревших в позиции Роджерса угрозу традиционным директивным методам. Основные выводы из этой позиции, далеко выходящие за рамки терапевтической тематики, Роджерс изложил в своей наиболее известной книге «Становление личности» [1961], выдержавшей несколько изданий (русский перевод вышел в 1994 г.). Несмотря на настороженное отношение коллег, книга Роджерса привлекла широкий общественный интерес и, став бестселлером (что не так часто происходит с психологическими трудами), обеспечила автору неплохие гонорары. С чикагским периодом деятельности Роджерса связано и одно серьезное затруднение личного порядка. Работая с одной пациенткой, страдавшей тяжелым расстройством, он настолько проникся ее состоянием, что почти впал в аналогичную патологию. Лишь трехмесячный отпуск и курс психотерапии у одного из коллег позволили ему оправиться и понять необходимость соблюдения известных пределов сопереживания.

С 1963 г. его деятельность была связана с Центром изучения личности (ЛаДжолла, Калифорния). Здесь, без назойливой опеки администрации, он обрел покой и уверенность, много работал, писал. Всего Карл Роджерс написал 16 книг и свыше 200 статей, его работы переведены на 60 иностранных языков. Свою позицию он подытожил, цитируя Лао Цзы: «Когда я удерживаюсь от того, чтобы приставать к людям, они заботятся сами о себе. Когда я удерживаюсь от того, чтобы приказывать людям, они сами ведут себя правильно. Если я удерживаюсь от проповедования людям, они сами улучшают себя. Если я ничего не навязываю людям, они становятся собой».

Подлинный гуманист и демократ, Роджерс проявлял большой интерес к событиям, происходившим в России. Осенью 1986 г. он приехал в Москву, выступил перед многочисленной аудиторией психологов, провел терапевтические занятия. Этот уже очень пожилой человек был удивительно бодр и оптимистичен, преисполнен жизненной энергии. Те, кто встречался с ним в Москве, отказывались верить известию о его кончине, которое пришло из Америки год спустя. Еще в конце семидесятых Карл Роджерс говорил: «…В детстве я был болезненным ребенком, и отец как-то сказал, что я, наверное, умру молодым. В известном смысле он ошибся: ведь мне уже семьдесят пять. Но в каком-то смысле я готов признать его правоту. Я чувствую себя молодым и надеюсь никогда не стать стариком. Я и правда умру молодым». И он, действительно, умер молодым по своим делам и духу.

Работы Роджерса оказали существенное влияние на общее представление о потенциале человеческой личности. Личностно-ориентированная терапия Роджерса оказала большое влияние на развитие психологии. Эта теория была хорошо встречена психологами, прежде всего из-за акцента на личностном начале в человеке.

Поскольку гуманистическая психология, в отличие от психоанализа, основной акцент делала на исследовании психически здоровых людей, а не невротиков, то и подходы этих двух концепций в области психотерапии также оказались различными. Бурный рост гуманистической терапии приходится на 60-е и 70-е гг., когда многие миллионы людей записывались в группы встреч, сеансы личностного развития. Почему же гуманистическая психология так и не смогла войти в основной корпус психологических теорий? Большинство авторов сходятся на том, что это произошло потому, что большинство представителей этого направления занимались частной практикой, а не преподаванием в университетах. В отличие от академических психологов, представители гуманистической психологии сравнительно мало внимания уделяли научным исследованиям. Интересно, что гуманистическая психология, ее достижения и лидеры (А. Маслоу, К. Роджерс и др.) не были упомянуты ни одним из опрошенных известных европейских психологов, которые отвечали на вопрос журнала «European Psychologist» (2000) о самых значительных достижениях психологии в XX в. За исключением российского участника опроса А. В. Брушлинского (Залевский Г. В., Залевский В. Г., 2000).

Значителен вклад в развитие клинической психологии и В. Франкла (Viktor Frankl. 1905—1997), австрийского психолога, психиатра и психотерапевта. «Каждому времени требуется своя психотерапия», — писал он и предложил психотерапию своего времени — логотерапию. Ему удалось нащупать «тот нерв времени» (Д. А. Леонтьев), тот запрос людей, который не находил ответа, — проблему смысла, и на основе своего жизненного опыта найти простые, но вместе с тем жесткие и убедительные слова. «Упрямство духа» — это его собственная формула. Дух упрям, вопреки страданиям, которые может испытывать тело, вопреки разладу, который может испытывать душа. Хотя Франкл ощутимо религиозен, он избегает говорить об этом прямо, потому что он убежден: психолог и психотерапевт должны суметь понять любого человека и помочь ему вне зависимости от его веры или отсутствия таковой. «Духовность не исчерпывается религиозностью, поскольку, в конце концов, — говорил он в своей московской лекции, — Богу, если он есть, важнее, хороший ли Вы человек, чем-то, верите Вы в него или нет».

Логотерапия Франкла (3-е Венское направление психотерапии после психоанализа Фрейда, индивидуальной психологии Адлера). В человеческой жизни главным является не страсть (Lust) или власть (Macht), но осуществление смысла — таково кредо психотерапии — логотерапии В. Франкла. Он сам, как заключенный фашистами в концентрационный лагерь, был свидетелем человеческих страданий, потерял почти всех своих близких, пережил все это и после освобождения в 1945 г. стал примером для всего мира того, как важно для человека в любой ситуации «упрямство духа». Об этом он написал в своих свыше 30 книгах, переведенных на десятки языков мира, начиная с его первой и главной книги «Сказать жизни „Да“. Психолог в концлагере», вышедшей анонимно в 1946 г., а затем в полном авторском издании в 1977 г. и непрерывно переиздававшейся. В обсуждаемом контексте ближе всего его книги по психотерапии, изданные Институтом имени В. Франкла в Вене: «Психотерапия на практике» («Psychotherapie in der Praxis». 1997). «Психотерапия в обыденной жизни» («Psychotherapie im Alltag». 1998). «Логотерапия и экзистенциальный анализ» («Logotherapie und Existenzialanalyse». 2002) и др.

К гуманистическому направлению в психотерапии относят и гештальттерапию (консультирование), создатель теории которой Фриц Перлз рассматривал этот вид психотерапии как экзистенциальный подход.

Фриц Соломон Перлз (1893—1970) родился в Берлине, в семье еврейского коммивояжера, торговавшего палестинскими винами. Он рос вместе с двумя сестрами в беспокойной обстановке, так как между его родителями постоянно происходили ожесточенные столкновения, как словесные, так и физические. Перлз получил степень доктора медицины в Берлинском университете, был ассистентом во Франкфуртском неврологическом институте Курта Гольдштейна, затем работал до прихода Гитлера к власти в 1933 г. в Венском, а затем в Берлинском институте психоанализа. Затем эмигрировал в Голландию, а затем в Йоганнесбург, где обучал студентов психоанализу. В 1942 г. была издана первая книга Ф. Перлза «Эго, Голод и Агрессия». В 1946 г. он эмигрировал в США и основал частную практику, а в 1951 г. опубликовал книгу «Гештальттерапия» в соавторстве с Р. Хефферлингом и П. Гудмэном. В 1952 г. он основал Нью-Йоркский институт гештальттерапии. В 1969 г. Перлз опубликовал научную работу «Гештальттерапия в дословной передаче» и автобиографическую антологию прозы, поэзии и психологии, названную им «Внутри и вне помойного ведра». Многие идеи у Перлза зародились в австро-германском мире [Р. Нельсон-Джоунс, 2000, с. 64]. Сильное влияние на него оказал фрейдистский психоанализ, хотя, в конечном счете, Перлз избрал собственный путь. Также на Перлза повлияли идеи Райха, в частности мысль о наличии у индивида «защитного панциря», благодаря которому сопротивление становится общей функцией организма. Сильное влияние на него оказали гештальт-психологи (Левин, Вертхаймер, Келер): «Наиболее важной для меня была мысль о незаконченной ситуации, о неполном гештальте» [Peris F., 1951, р. 62]. Академические гештальтисты никогда не принимали Перлза, и он не считал себя чистым гештальтистом. В дальнейшем на Перлза оказал влияние Морено с его идеями относительно терапии с использованием психодрамы. Как известно, гештальт переводится как «форма», «образ» или «конфигурация». Человеческий организм — это целостная система, которая может существовать только в определенной окружающей среде. Следовательно, считал Перлз, разделения «душа — тело» и «личность — окружающая среда» являются ошибочными. Жизнь организма характеризуется непрерывной сменой состояний баланса и неустойчивости, причем наличие у организма способности поддерживать гомеостаз позволяет ему удовлетворить свои потребности. Как только завершается один гештальт, сразу возникает другой. Граница контакта — это граница между организмом и окружающей средой, и именно здесь имеют место психологические события. Для нормального функционирования необходимы идентификация данного человека с его формирующимся «Я» и сохранение контакта с чувствами. Следует достаточно агрессивно относиться к опыту, если этот опыт следует деструктурировать в качестве собственного. Четыре основных невротических механизма, или расстройства, на границе контакта — это интроекция, проекция, ретрофлексия и слияние. Структура невроза пятислойная, выделяют: слой клише; слой управляемых ролей и игр (по Эрику Берну или Зигмунду Фрейду); тупик; смертельный или имплозивный слой; эксплозию. Целями психотерапии являются скорее поддержка самого себя, чем поддержка окружающей среды, поддержание контакта с собственными чувствами и экзистенциальным центром, скорее самоактуализация, чем актуализация своего мысленного образа, развитие ответственности, способности делать свой выбор, а также формировать и завершать сильные гештальты. Гештальттерапевты фокусируют свое внимание на том, каковы у их клиентов расстройства на границе контакта сейчас, в данный конкретный момент. Элементами гештальт-подхода к практике терапии являются использование методики осознания, симпатии и фрустрации, выявление фантазий, работа со сновидениями, применение методов драмы, а также различных правил и игр [Нельсон-Джонсон, 2000, с. 61—62].

Несомненно, значительный импульс развития интервенционной традиции в клинической психологии был дан активно развиваемой в 50—70-е гг. XX столетия поведенческо-когнитивной психотерапии. Так уж сложилось, что это, сегодня одно из самых эффективных, научно фундированных направлений психотерапии и психоконсультирования, не имеет одного отца-основателя. К тем, кто внес наибольший вклад в развитие этого направления психотерапии, следует отнести Дж. Вольпе, А. Лазаруса, Г. Ю. Айзенка, А. Эллиса, А. Бека [Залевский Г. В., 2002, 2006].

Современная бихевиоралъно-когнитивная терапия (СЕКТ) — это одно из современных направлений психотерапии и психологического консультирования. За почти пять десятилетий в рамках этого направления было разработано много разных приемов, методик и методов, которые открыли новые возможности психотерапии и психологического консультирования. Следует сразу оговориться, что в данном случае я не делаю различий между «более элитным» термином «психотерапия» и «менее элитным» термином «консультирование» [Нельсон-Джоунс, 2000, с. 16], соглашаясь с тем мнением, что существенных различий между этими понятиями не существует.

Итак, прежде всего необходимо дать некоторые разъяснения к самому понятию «современная бихевиорально-когнитивная терапия» в целом и составляющим ее понятиям, особенно понятию «поведение».

Из известных по специальной литературе обозначений «бихевиоральная», «поведенческая», «когнитивная», «когнитивная и поведенческая», «когнитивно-поведенческая» терапия можно было бы отдать предпочтение последнему, поскольку оно отражает очень важную — интегративную характеристику этого направления психотерапии — как результат исторического развития бихевиоральной (поведенческой) и когнитивной терапии самих по себе, с одной стороны, и их движения навстречу друг другу — с другой. Но поскольку так уж случилось, что исторически первой заявила себя бихевиоральная/поведенческая терапия, а затем в ее недрах и за ее пределами, в результате так называемого «когнитивного поворота» или «когнитивной революции» в психологии в 60-е гг. прошлого столетия, начала довольно бурно развиваться когнитивная терапия, то я считаю исторически более справедливым данное психотерапевтическое направление обозначить как бихевиоральноили поведенчески-когнитивная терапия. Правда, мне представляется более благозвучным сочетание бихевиорально-когнитивная терапия, каким я и буду впредь пользоваться.

К понятию «поведение». В конце 50-х гг. появились первые работы, которые сегодня считаются начальными шагами поведенческой терапии. На то время терапевтическая практика была завоевана почти полностью глубинными психологическими школами. Фрейд — изобретатель психоанализа — и вместе с ним его ученики, по сути дела, создали собственную психологию. На этой основе они пытались помочь психически больным людям, преимущественно с невротическими расстройствами. Первые бихевиорально-терапевтические работы были построены совершенно на другой основе. Их авторы использовали методы и результаты экспериментальной психологии, которые были разработаны много десятилетий назад в лабораториях и осваивались в вузах, чтобы отграничить себя от глубинно-психологических направлений, которые были известны под названием «психотерапия». Предлагаемые ими методы и способы психологической помощи были обозначены понятием «бихевиоральная/поведенческая терапия», которое вначале вызвало много путаницы. Оно спровоцировало предположение, что речь идет только о поверхностных (связанных с поведением, в смысле известной формулы «стимул-реакция») способах решения человеческих проблем, при которых не учитываются их «причины». Подозревали, что речь идет о, своего рода, «дрессуре», с помощью которой пытаются избавиться от плохих привычек. Такое представление (позже стало широко известным) было ошибочным, особенно в приложении к современной бихевиорально-когнитивной терапии и консультированию.

Современная бихевиоральная (бихевиорально-когнитивная) терапия в понимании «поведения», в созвучии с научной психологией, исходит из того, что у человека в любой жизненной ситуации лидируют три важные системы, а именно [Hoffmann, 1990, s. 8—9]:

• • Телесно-эмоционалъная система: в организме человека протекают сложные процессы (например, ускоряется или замедляется работа сердца), которые имеют большое значение при психических проблемах, поскольку являются важной составной частью наших чувств и эмоций.
• • Мыслительная или когнитивная система: мы постоянно оцениваем ситуацию, в которой находимся, связываем ее с некоторыми воспоминаниями о прошлых событиях, с ожиданиями, которые ориентированы на будущее. При этом у нас есть принципы, нормы, установки, которые тоже играют важную роль и обусловливают наше поведение.
• • Двигательная (речедвигателъная) система: мы двигаемся, реагируем, действуем, предпринимаем что-то или ведем беседу с кем-то.

Исходя из этого, под поведением понимается постоянная совместная игра этих систем в конкретных жизненных обстоятельствах. У человека все три системы активны одновременно, хотя, в зависимости от ситуации, случается, что какая-то из них оказывается на переднем плане. Так, например, при игре в теннис двигательная система является самой важной, но одновременно игрок пытается размышлять и о стратегии. Он также что-то ощущает, в зависимости от того, как проходит игра, испытывает чувство радости или разочарования, которое наступает параллельно с разными характерными физическими изменениями. Или, например, если кто-то решает сложные математические задачи, то в первую очередь использует мыслительные компоненты, но находится нередко и в состоянии повышенного эмоционального напряжения (телесно-эмоциональная система). При таком взгляде понятие «поведения» охватывает все аспекты душевного процесса: человек думает, чувствует, действует. Во взаимодействии и взаимовлиянии этих компонентов или систем поведения и состоит полнота его жизни. Если одна или больше из этих систем нарушается или их совместная игра плохо функционирует, тогда возникают душевные проблемы или психические расстройства. Такое понимание поведения, где не разрывается «внутреннее» и «внешнее», личность и ее поведение, мы находим уже у Жане [Janet Р. L., 1929], когда он пишет, что для него акт — это и мысль, и чувство, и отношение, и собственно действие. В согласии с приведенным выше пониманием поведения можно определить поведение как психологическую реальность, которая, как мостик, связывает, выражаясь терминологией Л. С. Выготского, «тело организма» с «телом культуры», связывает ирдическое (земное) с ноэтическим (духовным). Личность человека и есть этот мостик, реализующий способность человека к не ограниченному инстинктами поведению, к «движению от ирдического к ноэтическому и обратно» [Залевский Г. В., 2009].

Современная бихевиорально-когнитивная терапия в результате серьезных сравнительно-экспертных оценок эффективности разных форм психотерапии [Grawe et al., 1985, 1994] отнесена к одной из наиболее эффективных из них, особенно в пролонгированной оценке.

Бихевиоральная/поведенческая терапия возникла в результате применения экспериментально-психологических принципов в решении клинических проблем. Ее развитие тесно связано со становлением клинической психологии как теоретической и прикладной науки. Особо бурный характер оно приняло в середине двадцатого столетия, когда для этого встретились два важных условия.

Во-первых, показали себя исключительно продуктивными в объяснении клинических феноменов психологические теории научения (например, классического обусловливания И. П. Павлова; оперантного обусловливания Скиннера; двухфакторная теория фобий Маурера; исследование экспериментальных неврозов; работы Соломона и Винна по травматическому обусловливанию; эксперименты Долларда и Миллера в области психоаналитических концептов с позиции теории научения и др.). Результаты этих исследований требовали перевода их в практику и проверки практикой.

Во-вторых, нельзя было пройти мимо раздававшейся критики относительно малой эффективности уже существующих к тому времени психотерапевтических методов (прежде всего, в широком смысле глубинно-психологических) и недостаточной эмпирической их базы (прежде всего критика Г. Ю. Айзенком психоанализа). Такая фундаментальная критика, разумеется, вызвала к жизни вопрос об альтернативах, которые, в свою очередь, тоже должны были подвергнуться жесткой критике и особенному вниманию. Именно в это время поступили сообщения от разных исследовательских групп из Южной Африки, Англии и США, вначале совершенно независимо друг от друга, о больших успехах в преодолении страхов и других проблем с помощью методов, основанных на психологических теориях научения. Вместе с двумя обозначенными выше факторами эти, вызвавшие такое всеобщее внимание, успехи новых, вначале экспериментальных методов, послужили толчком к развитию, широта и динамика которого не знает параллелей в области психотерапии. В то время как Англия и США все еще считаются местом рождения поведенческой терапии, недооценивается в связи с этим значение Южной Африки. И это притом что многие из ее основателей начинали свою карьеру именно в этой стране. И первое употребление термина «бихевиоральная/поведенческая терапия» («behaviour therapy») имело место в «South African Medical Journal» — «Южноафриканский медицинский журнал» (Lazarus, 1958).

С конца 40-х и в течение 50-х гг.

Джозеф Вольпе (Joseph Wolpe) в университете города Витвотерсренда (Южноафриканская республика) попытался объединить теорию научения и нейрофизиологию.

Это был подход, который соответствовал его профессиональному образованию как врача с сильным интересом к психологии научения.

В Южной Африке Дж. Вольпе работал вместе с психологами Стэнли Рахманом (Stanley Rachman).

и Арнольдом Лазарусом (Arnold Lazarus), которые относятся к сооснователям бихевиоральной терапии. В этой группе экспериментальные исследования не только обсуждались, но проводились наблюдения за терапевтическими сеансами через так называемую зеркальную стенку («стенка Гезелла») с последующей дискуссией в супервизорской форме. В своих исследованиях экспериментальных неврозов на кошках Вольпе, исходя из той мысли, что вызванный (обусловленный) страх и пища реципрокно/взаимно тормозят друг друга, Вольпе пришел к выводу, что пища в определенных ситуациях может приводить к редукции страха. Он с успехом демонстрировал это на своих подопытных животных, приближая их во время приема пищи все ближе к тому месту, где с помощью электрошока у них был вызван страх. В своей статье с «не очень скромным названием» [J. Margraf, 1996, р. 10] «Reciprocal Inhibition as the Central Basis of Psychotherapy» — «Реципрокное торможение как центральный базис психотерапии» [1954] он постулирует реципрокное торможение как всеобщий принцип. Редукция страха достигается в том случае, когда вызывающие страх раздражители предъявляются одновременно с такими раздражителями, которые вызывают доминирующую антагонистическую реакцию на страх (реципрокное торможение). Чтобы быть уверенным, что торможение будет сильнее, он предъявлял вызывающие страх стимулы постепенно с нарастанием их силы (так называемая «иерархия стимулов»).

При переносе результатов своих исследований на людей Вольпе принимал во внимание, главным образом, три стимульные сферы: сексуальные реакции, ассертивные реакции и реакции расслабления. Наиболее известной стала версия прогрессивной мышечной релаксации Джекобсона (Jacobson), предложенная в 1938 г., которая, как полагал Вольпе, имеет то же нейрофизиологическое влияние, что и пища. Чтобы устранить реакции страха через реципрокное торможение, Вольпе вначале обучал своих пациентов технике релаксации/ расслабления, а затем побуждал их шаг за шагом, несмотря на напряжение, пережить вызывающие у них страх ситуации. Первоначально Вольпе использовал метод конфронтации in vivo (т. е. в реальных жизненных ситуациях), затем перешел к воображаемым ситуациям (in sensu), поскольку их было легче контролировать и осуществлять. В заключение пациенты прорабатывали между сеансами большие домашние задания in vivo. Этот метод он назвал The systematic desensitization — систематическая десенситизация или десенсибилизация — и описал в своей «книге с нескромным названием», которая, по рекомендации Бандуры (Albert Bandura), была опубликована в 1958 г. издательством Стэнфордского университета (США). Систематическая десенсибилизация стала, пожалуй, наиболее известным методом бихевиоральной терапии, хотя для решения многих проблем имелись уже более эффективные методы и сама теория реципрокного торможения уже тоже испытала немалые потрясения. Тем не менее, работы Вольпе и их публикация, которая совпала по времени с массированной критикой эффективности психоаналитического подхода, в том числе со стороны Айзенка, о том, что его показатели не превышают таковые без вмешательства психотерапии, т. е. при «спонтанной ремиссии», оказали значительное влияние на развитие бихевиоральной терапии.

В 1950 г. Ганс-Юрген Айзенк был приглашен в знаменитый Институт психиатрии при Лондонском госпитале Модели на должность руководителя только что открытого отделения психологии, сотрудники которого (Гвинн Джонз, Виктор Мейер, Обри Йетс, М. Б. Шапиро и др.) интересовались вопросами использования теорий обусловливания в решении психологических проблем. Эта группа знала о работах Вольпе, в меньшей степени об оперантных исследованиях в США. Скоро, вначале чисто диагностические, ориентированные на экспериментальные исследования теоретические семинары были расширены за счет включения психотерапевтических тем.

Первое клиническое применение бихевиорально-терапевтического подхода в госпитале Модели произошло совершенно случайно. Сидя за чашкой кофе с одним из студентов-медиков, сотрудники Г. Айзенка Г. Джонс и М. Шапиро разговорились об одной пациентке, психотерапевтическое воздействие на которую было длительное время безуспешным. Юная танцовщица должна была оставить свои профессиональные занятия, так как была вынуждена часто уринировать, и в результате появились вторичные реакции страха и дефицит уверенности в себе. В разговоре пришла идея предпринять новую психотерапевтическую попытку и именно с помощью техник обусловливания. Комбинация из систематической десенсибилизации in sensu и пошаговым in-vivoтренингом других реакций страха вне клиники принесла успех, который подтвердился и при пятилетием катамнезе. Наряду с терапией страхов бихевиоральные методы начали применяться и при терапии других проблем: писчего спазма, тиков и заикания.

В конце 50-х и в начале 60-х гг. прошлого столетия бихевиоральная терапия располагала уже широкой палитрой терапевтических возможностей на базе экспериментально-психологических достижений. Последние становились очень быстро интернационально известными, чему способствовали приглашения отцов-основателей бихевиоральной терапии в ведущие университеты и клиники мира (С. Рахмана в Англию, Й. Вольпе, О. Лазаруса в США), а также публикации и журналы. Так, Г. Ю. Айзенк в 1960 г. издает книгу «Behaviour Therapy and Neurosis» («Бихевиоральная терапия и неврозы»), в которую вошли статьи авторов из США, Англии, Южной Африки и Чехословакии. Тот же Айзенк уже в 1963 г. основал журнал «Behaviour Research and Therapy» («Исследование поведения и терапия»), редактором которого затем становится С. Рахман. В это же время зарождается и становится известным движение под этим же именем «Behaviour Therapy» («Бихевиоральная терапия»), хотя появляются и альтернативные названия, например «Behaviour Modification» — «Модификация поведения», предпочитаемые сторонниками оперантного подхода, о котором пойдет разговор несколько ниже.

Кто же в действительности является ответственным за введение этого термина в профессиональный обиход, вряд ли можно с уверенностью сказать. Это связано, прежде всего, с тем, что не было одного-единственного отца-основателя, поскольку бихевиоральная терапия как движение возникла практически одновременно во многих местах — в Южной Африке, Англии, США. Я бы не игнорировал в этом смысле и Россию, поскольку многие бихевиоральные психологи, а позже и психотерапевты, указывали и на большие заслуги в этом плане И. П. Павлова [Eysenck and Rachman, 1960; Reinecker, 1987]. Оставались практически неизвестными или малоизвестными для зарубежных специалистов усилия в этом направлении и ряда наших отечественных психиатров и психотерапевтов, начиная с 20-х гг. и фактически до последнего времени (например, Рожнова В. Е., 1979; Карвасарского Б. Д., 1985 и др.).

С целью выяснить, есть ли в Советском Союзе бихевиоральная терапия, в нашу страну в конце семидесятых годов приезжал профессор В. Лаутербах (W. Lauterbach) из ФРГ. Итогом его изысканий стала книга — «Советская психотерапия», ["Sowjetische Psychotherapie", 1978] изданная вначале в ФРГ. Но как я мог убедиться, читая лекции по приглашению немецких коллег в гг. Касселе, Оффенбахе и Гамбурге в 1996— 1998 гг., с этой книгой мало кто знаком из немецких специалистов, вряд ли больше осведомленных об этом и в англоязычных странах. Речь идет о малой информированности зарубежных коллег относительно истории и нынешнем состоянии нашей отечественной психотерапии вообще. Можно надеяться, что этот дефицит информированности будет ослаблен, благодаря появлению в 1998 г. первого и последующих изданий «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией профессора Б. Д. Карвасарского, а также других работ отечественных авторов.

• [1] В 1975 г. при первой встрече с сыном Эрнста Кречмера Вольфангомв Тюбингене он подарил мне 14-е издание «Medizinische Psychologie», вышедшей в этом же 1975 г., а в 1984 г., приехав по моему приглашению в Томск, он подарил мне 26-е издание «Koerperbau und Charakter» [1977].