Вместо заключения. 
История клинической психологии

Приходится констатировать, что современная жизнь заострила потребность в организации масштабной и активной психологической помощи всем слоям населения. Растет число как лиц, страдающих разными недугами — психическими, невротическими, психосоматическими, так и лиц, нуждающихся в психологической помощи в силу своей социальной, профессиональной, бытовой неустроенности и бесперспективности. Их число пополняется и за счет армии перемещенных лиц, беженцев, участников военных действий и т. д. А это означает, что растет потребность в клинических психологах.

Клиническая психология — довольно молодая психологическая специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплексных задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению, т. е. на оказание психологической помощи, прежде всего, тем лицам, о которых речь шла выше. Не случайно клинические психологи составляют основной отряд психологов в развитых странах мира.

Для России клиническая психология — «новая специальность», на что указывал в конце XX в. Ю. Ф. Поляков: «В центре внимания клинической психологии человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием» [1999, с. 51].

В системе здравоохранения клинические психологи участвуют в решении широкого круга задач, работая во всех типах лечебно-профилактических учреждений, начиная с психиатрических и наркологических, затем онкологических, кардиологических, хирургических, вплоть до стоматологических, где требуется помощь психолога в связи с «устрашающим» эффектом врачебного кабинета.

Клинические психологи активно включаются в решение широкого круга задач охраны психического здоровья подрастающего поколения, работая в детских дошкольных заведениях, в общеобразовательных школах, в системе начального, среднего и высшего профессионального образования, в детских и молодежных санаториях-профилакториях, в интернатах для детей с задержкой и недоразвитием психики, в центрах лечебной и коррекционной педагогики, в службах семьи и детства [Н. В. Зверева, Т. Г. Горячева, 2013].

Все более активно клинические психологи привлекаются для работы в службах социальной защиты населения. Сегодня их можно встретить в центрах занятости, службах по подбору кадров, учреждениях социальной помощи населению, службах планирования семьи и генетических консультациях, центрах психологической помощи жертвам насилия, социальных, стихийных и природных катаклизмов, в службах кризисных состояний и многих других.

Потребность населения в помощи со стороны клинических психологов ярко выражается в массовых обращениях к экстрасенсам, колдунам, магам и пр. В то же время клиническая психология сегодня представляет собой иллюстрацию известной мысли о том, что предыдущие поколения (в данном случае психологов) оставляют немало нерешенных проблем для поколений последующих. И все эти проблемы, несомненно, актуальны и требуют осмысления и решения.

Объектное поле и предмет (метапредмет) клинической психологии. Исходя из существующих определений клинической психологии, можно сделать вывод о сложности определения самого ее предмета. Но эта сложность обусловлена, на мой взгляд, прежде всего тем, что не разводятся нередко понятия предмета и объекта (объектного поля) клинической психологии.

Так, Перре и Бауманн [2002, с. 36] считают, что предметы клинической психологии и психиатрии в современном их понимании очень близки: «Предметом научных исследований как клинической психологии, так и психиатрии являются психические расстройства. Таким образом, можно сказать, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия мало чем отличаются.

С таким пониманием фактически солидаризуется А. Б. Холмогорова, когда пишет, что «в конце концов, это (развитие клинической психологии. — Г. 3.) привело к все большему смыканию клинической психологии с такими пограничными областями, как психиатрия и психотерапия» [2003, с. 81]. В чем суть «смыкания», не очень понятно. На мой взгляд, эта суть в понимании общего объекта при более точном определении их предмета, и при понимании психотерапии как одной из задач клинической психологии.

На то, что следует различать предметы клинической психологии (патопсихологии) и психиатрии, в свое время обратила внимание Б. В. Зейгарник: «Психиатрия, как и всякая отрасль медицины, направлена на выяснение причин психической болезни, на исследование синдромов и симптомов, типичных для того или иного заболевания, закономерностей их появления и чередования, на анализ критериев прогноза болезни, на лечение и профилактику болезни. Патопсихология, как психологическая дисциплина, исходит из закономерностей распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, она изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга. Следовательно, при всей близости объектов исследования психиатрия и патопсихология отличны по своему предмету (выделено мной. — Г. 3.). Всякое забвение этого положения (т. е. положения о том, что патопсихология является психологической наукой) приводит к размыванию границ этой области знаний и к подмене ее предмета предметом так называемой «малой психиатрии» [Б. В. Зейгарник, 1986, с. 4—5]. Того же мнения придерживались и М. С. Роговин [1962, 1988], и Ю. Ф. Поляков [1977].

Известному немецкому автору учебника «Клиническая психология» Бастине «предметная триада клинической психологии» видится как включающая: психические расстройства, психологические аспекты соматический заболеваний и психические кризисы [Bastine, 1998, s. 18].

Я считаю, что, во-первых, Бастине смешивает объект клинической психологии с предметом, во-вторых, скорее, говорит об объектном поле клинической психологии и, в-третьих, представляет далеко не все объекты этого поля. На мой взгляд, психические расстройства, психосоматические расстройства, психические кризисы — это, скорее, объекты в поле интересов клинической психологии, которые она разделяет с другими дисциплинами и, прежде всего, с психиатрией. Иначе говоря, предмет научных и практических интересов в каждой из заинтересованных в этих объектах научных дисциплин разный, а соответственно, отличается и методический аппарат. Если и происходит заметное в последние годы сближение между, например, психиатрией и клинической психологией [М. Перре, У. Бауманн, 2000; А. Б. Холмогорова, 2003], то исключительно в силу возрастающего понимания того, что их объединяет и что разъединяет, когда они работают с одним и тем же объектом, например, с психическим расстройством, в рамках одной и той же его модели — биопсихосоциальной [Engel, 1979,1980; Незнанов Н. Г. и др., 2007] или биопсихосоционоэтической [Залевский Г. В., 2009], о которых речь шла выше.

На мой взгляд, объектное поле клинической психологии значительно шире. В нем следует выделить и такие объекты, как: «нормативные кризисы (возрастные, плановая беременность)», «латентные ненормативные кризисы», возникающие в определенных жизненных ситуациях (потеря работы, внеплановая беременность, предэкзаменационные ситуации и ситуации, предполагаемого пребывания в условиях с риском для жизни — «горячие точки»), а также группы «риска» — практически здоровые люди, ведущие нездоровый образ (стиль) жизни (вредные привычки, нарушения режима жизни, перегрузки трудового или учебного характера, специфическая профессиональная деятельность и т. д.). Иначе говоря, во всех указанных случаях действуют «факторы, которые влияют на состояние здоровья и ведут к необходимости обращения в службы здоровья»: Z 00 — Z 91.5 (см. Раздел в МКБ-10 Часть XXI).

Во всех указанных объектах для клинической психологии предметом могут являться «психологические аспекты», о которых упоминает Бастине, говоря лишь об одной из составляющих «предметной триады» — психосоматических расстройствах [Урванцев Л. П., 1998; Абрамова Г. С., Юдчиц Ю. А., 1998]. Но «психологические аспекты» имеют место и в случае «психических расстройств», и во всех других объектах, выделяемых Бастине и другими авторами. В то же время «психологические аспекты» — это, скорее, метапредмет клинической психологии, который должен быть конкретизирован в каждом объекте с учетом его специфики. И спектр этих конкретизаций может быть очень большим, например, от «внутренней картины болезни» до «внутренней картины здоровья». В связи со сказанным выше в объектном поле клинической психологии размещается и такой объект, как «практически здоровые люди», перед которыми стоит задача развития и укрепления своего здоровья через усиление здорового образа /стиля жизни. Это объект, в котором очень сильно заинтересована та часть клинической психологии, которая может быть обозначена как психология здоровья или, как ее в свое время ориентировал П. Жане, «клиническая психология нормы» [цит. по: Клод-М. Прево, М., 2005, с. 33].

Чтобы понять проблемы и пути решения отношений между клинической психологией и психиатрией, следует хотя бы кратко взглянуть на них с исторической позиции. В 80-х гг. позапрошлого столетия психиатры Эмиль Крепелин и Сергей Сергеевич Корсаков прошли обучение в только что открытой Вильгельмом Вундтом первой в мире экспериментально-психологической лаборатории и затем пытались всю свою дальнейшую профессиональную жизнь экспериментально-психологически объективировать психопатологические явления. Отстаивая ныне принятый психологический критерий невменяемости, В. X. Кандинский в самом начале своей мотивировки поместил следующий абзац: «Отношение психиатрии к психологии. Психология есть наука о душе вообще; психиатрия есть наука о душевном расстройстве. Выводы психиатров к здоровой душе неприложимы. Общие выводы научной психологии для психиатрии обязательны, ибо душа, расстроившись, не перестает быть душою. Рациональная психиатрия неизбежно имеет в своей основе психологию» [1890]. С. С. Корсаков обычно, начиная курс лекций по психиатрии в Московском университете, говорил: «Для того чтобы узнать, что бывает у человека больного, мы должны изучать, что бывает у человека здорового, познакомиться с нормальным проявлением душевной жизни» [1901]. И вообще, С. С. Корсаков, как известно, курс психиатрии начинал читать с краткого курса психологии, тем самым подчеркивая значение психологии для образования будущих психиатров.

В связи с этим Э. Кречмер [Е. Kretchmer, 1998, с. 6] писал, что «пробел, который ощущает в своем профессиональном образовании медик, стоящий несколько выше в духовном отношении, двоякого рода. Он нуждается в психологии, которая возникла бы из врачебной практики и была бы предназначена для практических задач врачебной профессии. Это — самое главное. За этими пределами возникает у врача стремление к психологии чаще всего из смутно ощущаемой потребности вырваться из четырех стен узкой профессиональной специализации и получить возможность бросить взгляд на более широкие духовные области познания, этических и эстетических проблем, развития народной жизни — и притом сделать это в такой форме, чтобы его медико-естесственно-научный круг мыслей органически связался в одно целое с духовно-научным горизонтом».

Благодаря значительному вкладу выдающихся психиатров в развитие клинической психологии некоторые авторы и сегодня считают ее «психиатрической клинической психологией», ориентированной, главным образом, на лучшую диагностику, терапию и изучение психических расстройств. Несомненным фактом является то, что применение психологических методов в психиатрической клинике сделало возможным более объективное изучение нарушенных сфер личности, чем только субъективное описание. Поддающиеся сравнению психометрические данные, полученные разными исследователями, создают сегодня основу диагностического отнесения отдельного случая, как и объективации его динамики, для контроля эффекта психофармакологической и психотерапевтической терапии, для исследования психопатологических явлений в сравнении с нормальным их развитием.

«И сегодня можно говорить о принципиальных различиях ментальности психологов и медиков, об определенном „биологоцентрическом“ взгляде последних на больного. У них разные профессиональные установки, ценностные ориентации, особенности восприятия профессионально значимых объектов, неодинаковое видение мира» [Урванцев Л. П., 1998, с. 5], «разные профессиональные позиции» [Лидере А. Г., 1996]. С. Гроф пишет, что указанные различия заметны даже в отношении психологов и психиатров: «В результате механического применения медицинского мышления все нарушения, с которыми имеет дело психиатр, в принципе рассматриваются как болезни, этиология которых, в конце концов, будет найдена в форме анатомических, физиологических или биохимических отклонений от нормы» [1992, с. 230]. Врач (психиатр) и психолог не должны дублировать друг друга. «У каждого из них свои задачи, хотя направленные к единой цели — максимально возможному улучшению здоровья и благополучия больного» [Кабанов М. М., Личко А. Е. и др., 1983, с. 9—14].

В этом плане, наверное, правильно было бы толковать клиническую (медицинскую) психологию не только как метод, она является «культурой», как об этом писал в своем манифесте выходивший в 1897—1901 гг. «Журнал клинической и лечебной психологии» [цит. по Клод-М. Прево, 2005, с. 33]. Следует также согласиться с известным отечественным методологом психологии В. А. Мазиловым, что: «Понимание предмета должно быть таково, чтобы позволить разрабатывать науку психологию по собственной логике, не сводя развертывание психологических содержаний к чуждой психологии логике естественного или герменевтического знания» [2017, с. 213]. Это в полной мере, по моему мнению, относится и к клинической (медицинской) психологии. Несмотря на ее «географически пограничное состояние», она остается психологической наукой и практикой.