Заявление на страхование посадок многолетних насаждений

Пожалуйста, заполните все поля заявления. Отсутствие ответов на какие-либо из вопросов дает право на отказ в принятии заявления на рассмотрение.

1. Страхователь:

ОГРН/ОГРНИП Дата регистрации ИНН Адрес места регистрации Адрес местонахождения Тел.: Факс: Эл. почта:

1.1. Заполняется ИП, КФХ:

Дата рождения Гражданство Наименование документа, удостоверяющего личность:

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

серия номер дата выдачи наименование органа, выдавшего документ (в том числе код подразделения):

1.2. Страхователь является сельскохозяйственным товаропроизводиДА ?

телем в соответствии с законодательством РФ: НЕТ ?

2. Банковские реквизиты Страхователя:

Банк БИК Р/с Кор/с ИНН КПП окпо.

3. Страхователь в лице (Ф. И. О.):

действующего на основании (указать): устава, положения, доверенности №_от «_"_г.

просит заключить договор сельскохозяйственного страхования на условиях Правил страхования (стандартных) урожая сельскохозяйственных культур, посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной поддержкой, от_№_на случай утраты

• (гибели) посадок многолетних насаждений в результате воздействия событий, предусмотренных правилами страхования. 4. Информация об объекте страхования (отметить нужное):
  • 4.1. Имеются документы, подтверждающие право пользования всей ДА ?

площадью сельскохозяйственных угодий? НЕТ ?

4.2. Имеется ли у Вас опыт выращивания данных культур (три ДА ?

и более года)? НЕТ ?

4.3. Вами используются только сорта (гибриды), внесенные ДА ?

в Государственный реестр селекционных достижений, допущенных НЕТ ?

к использованию?

4.4. Вами используются только сорта (гибриды), допущенные ДА ?

к использованию (районированные) в регионе страхования? НЕТ ?

4.5. Вами используется только кондиционные семена, посадочный ДА ?

материал? НЕТ ?

4.6. Имеются другие действующие договоры страхования в отношеДА ?

нии заявляемых на страхование посадок? НЕТ ?

4.7. Посадки выращиваются на мелиорируемых землях? ДА ?

НЕТ ?

4.8. Обеспечиваете ли Вы охрану посадок? ДА ?

НЕТ ?

4.9. Имеются ли у Вас посадки многолетних насаждений: подлеДА ?

жащие плановой рекультивации и раскорчевке; с признаками естеНЕТ ?

ственного отмирания и/или порчи; пораженные болезнями и (или) вредителями?

4.10. Вам известны иные обстоятельства, имеющие существенное знаДА ?

чение для определения вероятности наступления страхового случая НЕТ ?

и размера возможных убытков, включая но, не ограничиваясь: предупреждениями Росгидромета, недостатком влаги в почве на момент начала-окончания вегетации и т. п. Если да, то сообщите их.

• 4.11. Дополнительная информация:
• 5. Основные сведения о многолетних насаждениях:

*.

• 6. Иные сведения об объекте страхования:
• 7. Территория страхования:
• 8. Предполагаемый с 00 час. по 24 час.

период страхования:

9. Выгодоприобретатель^[1]:

ОГРН/ОГРНИП Дата регистрации ИНН Адрес места регистрации Адрес местонахождения Тел.: Факс: Эл. почта:

10. Банковские реквизиты Выгодоприобретателя:

Банк БИК Р/с Кор/с ИНН КПП окпо.

нию):

• [1] п. 9 и п. 10 заполняется в случае, если Выгодоприобретательне является Страхователем. 11. Дополнительная информация: 12. Приложения (укажите документы, приложенные к заявлеВсе сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются существенными для заключения договора страхования. Подписывая настоящее заявление, Страхователь соглашаетсяна использование его персональных данных Страховщиком в соответствии с порядком, предусмотренном Правилами страхования. Страхователь: _/_ _/ Дата: «_"_20_г. М. П.