Бихевиоральная парадигма в психологическом консультировании

В результате изучения главы студент должен: знать

• • основные принципы и теоретические положения бихевиорального подхода;
• • этапы и техники поведенческой терапии;
• • основных представителей поведенческого подхода; уметь
• • применять бихевиоральные методы и техники в психологическом консультировании;

владеть

• навыком проведения консультации с использованием бихевиоральных методов.

Как мы отмечали в предыдущей главе, поведенческий подход в психотерапии и консультировании является одним из источников современного когнитивно-поведенческого подхода.

Бихевиоральное направление неоднородно, и основные подходы можно соотнести с типами научения, на которые они опираются.

Виды научения и подходы бихевиоральной терапии.

Таблица 1

При этом все бихевиорально ориентированные подходы опираются на единые принципы и имеют сходную модель структурирования терапевтических сеансов.

Основные принципы поведенческой терапии

• 1. Принцип операционализации. Нет смысла говорить о тревоге или депрессии «вообще». Поведенческий терапевт операционализирует все понятия, которые использует клиент, с тем чтобы выйти на уровень поведения. Так, если клиент говорит, что у него депрессия, поведенческий терапевт уточнит: «Что вы имеете в виду? Что именно вы делаете, в чем это проявляется?» Выход на анализ конкретных ситуаций — еще один прием операционализации.
• 2. Принцип step-by-step, то есть пошагового продвижения. Этот принцип означает последовательное приближение к цели терапии, при этом, если возникают затруднения, необходимо вернуться на шаг назад и затем опять последовательно продвигаться к цели.
• 3. Принцип домашних заданий: после каждой сессии клиенту обязательно дается домашнее задание, с тем чтобы клиент находился в ситуации пролонгированного консультирования в промежутке между сессиями.

Этапы поведенческой терапии

• 1. Поведенческую терапию начинают с идентификации и понимания проблемы клиента. Терапевт стремится получить как можно более подробную информацию. Необходимо установление доверия, поэтому терапевт внимательно слушает и стремится к эмпатическому контакту.
• 2. Функциональный анализ проблемы, определение специфических ситуационных и личностных переменных, которые поддерживают дезадаптивные мысли, чувства и поведение. Акцент делается на переменных, создающих проблему в настоящее время. Прошлое не игнорируется, но и не акцентируется. Для оценки могут использоваться как данные, полученные в беседе с клиентом, так и результаты специальных опросников, анализ отчетов самоконтроля клиента.
• 3. Проработка проблемы, использование соответствующих техник.
• 4. Домашнее задание.

Каждая последующая встреча с клиентом начинается с анализа домашнего задания и заканчивается новым домашним заданием для клиента.

Продолжительность терапии.

Может быть 25—50 занятий. Типичные случаи — 2—3 месяца (8—12 занятий). Возможны краткосрочные варианты, так как нет работы с переносом. Завершение: постепенное сокращение занятий от одного раза в неделю до одного раза в две недели и т. д.

Так как все бихевиоральные техники используются в когнитивноориентированной терапии, остановимся на них подробнее (Александров А. А., 1997).

1. Техника систематической десенсибилизации.

Данная техника используется в тех случаях, когда центральную роль в возникновении отклонений в поведении играет неадекватная обусловленная тревожность. Механизмом коррекции выступает сверхобусловливание, осуществляемое по принципу реципрокного подавления.

Техника выполняется в три этапа: релаксационная тренировка, конструирование иерархии вызывающих тревожность стимулов и собственно десенсибилизация.

Первый этап — аутогенная тренировка, разработал эту процедуру Д. Вольп. Идея использования аутогенной тренировки исходит из того факта, что страхи, некомфортные ситуации коррелируют с мышечной зажатостью. Тревога несовместима с расслабленностью. Для обучения клиента расслаблению могут использоваться и другие техники (например, прогрессивная мышечная релаксация).

Первый шаг — сеансы аутогенной тренировки. Цель этих занятий с клиентом — научить клиента глубоко расслабляться. В зависимости от особенностей клиента данный этап может занять от 3 до 7 встреч.

Второй этап — построение иерархии страха. Берется ситуация затруднения, которое испытывает клиент. Рассматриваются разнообразные ситуации, связанные с данным затруднением. Ситуации ранжируются от наименее травмирующих до наиболее травмирующих совместно с клиентом. Различные ситуации оцениваются клиентом с точки зрения выраженности в них проблемной эмоции, например страха, и затем выстраиваются от наименее травмирующей до наиболее интенсивной. В совместной работе терапевта с клиентом четко отрабатывается такой набор ситуаций. Количество ситуаций может быть разным, но оптимальным является 10 (шкала от 0 до 100 баллов, шаг между ситуациями — 10 баллов; в трудных случаях шаг может быть в 5 баллов), данный этап также может занять несколько встреч терапевта с клиентом.

Третий этап — собственно десенсибилизация. После расслабления психолог начинает погружать клиента в некомфортную ситуацию — реальную или через воображение клиента. Ситуации предъявляются по мере увеличения степени травмирующего воздействия. При малейшем возникновении тревоги визуализация прекращается и предъявляется ослабленная версия вызвавшего тревогу элемента.

Психолог фиксирует, остается ли клиент расслабленным при предъявлении ситуации. Если он остается расслабленным, психолог предъявляет следующую ситуацию.

Если происходит отход от расслабленности, осуществляется возврат к предыдущей ситуации (принцип step-by-step — пошагового продвижения).

В конце терапии предъявляется полный стимул. После этого клиент избавляется от страха.

Однако возможны следующие ситуации, когда процедура десенсибилизации оказывается невозможной.

• 1. Трудности с релаксацией у клиента — ввиду его психологических особенностей или благодаря трудностям коммуникации между терапевтом и клиентом. Для таких клиентов используются варианты десенсибилизации без релаксации.
• 2. Ошибки в построении самой иерархии — не соблюдается той постепенности, которая адекватна клиенту. В этом случае необходимо вернуться на этап построения иерархии и проверить, нет ли слишком «широких» шагов между ситуациями. При необходимости иерархия корректируется, и затем десенсибилизация проводится вновь.
• 3. Трудности с развитием воображения у клиента. Некоторые клиенты не могут представить себя в травмирующей ситуации. Для клиентов с недостатком воображения используется десенсибилизация in vivo — «в жизни». Ситуации не вызываются в воображении, а моделируются в реальности.

Варианты процедуры десенсибилизации.

• 1. Фединг — вариант систематической десенсибилизации (затухание), используемый для клиентов с низким уровнем развития воображения. Вместо стимуляции воображения используются слайды с изображением объекта фобии или специальные кинофильмы, содержащие сцены, вызывающие страх (например, сцены полета на самолете). Однако создание таких фильмов для клиентов довольно дорого. Обычно этот вариант используется для типичных случаев, когда одну иерархию можно применить ко многим клиентам.
• 2. Иммерсия (погружение) — метод основан на прямом предъявлении объекта страха без предварительной релаксации. В основе данного метода лежит принцип угасания И. Павлова: предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции.

К иммерсионным методам относятся «наводнение», «имплозия», «парадоксальная интенция».

«Наводнение»: пациент оказывается в ситуации, вызывающей страх, но безвредной для него, и находится в этой ситуации до тех пор, пока его страх не уменьшится. Важно исключить возможность скрытого избегания страха (отвлечения внимания). Пациент должен испытывать как можно более сильную эмоцию. Однако важно также исключить возможность подкрепления страха.

Имплозивная терапия. Это методика наводнения в воображении. Проводится без релаксации. Вначале составляется иерархия страхов, затем переходят к имплозии — к представлению ситуаций страха. Задача терапевта — поддерживать высокий уровень страха. Если уровень страха снижается, вводятся дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх. Страх поддерживается 40—45 минут.

Парадоксальная интенция —данный метод предложен В. Франклом в 1966 г., но активно используется в поведенческой терапии. Опережающая тревога — существенный фактор в этиологии неврозов. Она часто вызывает именно ту ситуацию, которой боится человек. Другая причина невроза — чрезмерно интенсивное стремление, оно затрудняет достижение цели. Поэтому клиенту предлагается прекратить зо борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усиливать его. Техника включает использование юмора.

• 2. Техника вызывания отвращения (аверзивная терапия). Использует принципы классического обусловливания. На практике используется редко, в основном в клиниках. Например, при лечении алкоголизма может использоваться сочетание приема алкоголя с рвотным лекарством, в результате вырабатывается рвотный рефлекс на прием алкоголя. В некоторый случаях может использоваться несильный удар током — так лечатся невротическое заикание, половые извращения и т. п. Однако использование таких методов — прерогатива психиатров, психологи их не используют.
• 3. «Жетонные программы» Б. Ф. Скиннера считаются кульминацией теории оперантного обусловливания в прикладной психологии. Несмотря на критику, они получили широкое распространение в США. Цель коррекции в «жетонных» программах формулируется как изменение поведения в соответствии с социальной ролью, предписанной индивиду обществом. «Жетонная экономика» представляет собой такую форму внешней организации поведения индивида, в которой он в контролируемой среде получает привилегии, деньги или какие-нибудь другие материальные блага в обмен на «жетоны», которыми он вознаграждается за выполнение социально одобряемого поведения.

«Жетонная программа» включает 5 основных компонентов:

• 1) систематическое наблюдение за поведением тех индивидов, для которых проектируется коррекционная программа;
• 2) описание социально требуемого поведения;
• 3) детерминация круга положительных стимулов, которые могут служить подкреплением для индивида;
• 4) введение «жетонов» как материальных носителей права индивида на получение положительного подкрепления и правил обмена «жетонов» на привилегии;
• 5) контроль за поведением индивидов, включенных в «жетонную экономику», оценка поведения, выдача «жетонов», реализация правил обмена.

Далее следует осуществление «жетонных» программ, требующих строгого внешнего контроля поведения и его незамедлительного подкрепления, что оказывается возможным лишь в условиях жестко контролируемой среды — в школах, больницах, тюрьмах.

Применение «жетонных» программ начиная с середины 1960;х гг. для коррекции поведения в детском возрасте в школах США оказалось достаточно эффективным, но обнаружился ряд трудностей при их осуществлении: 1) экспилицирование требуемого социального образца поведения и его обоснованный выбор учителем; 2) обучение учителей целенаправленному наблюдению и оценке поведения ребенка; 3) развернутое инструктирование детей о том, как следует выполнять те или иные действия. Таким образом, строгость концептуальной модели оперантного обусловливания систематически размывается практикой, и на первый план выступают формы поведенческой терапии, акцентирующие значение когнитивных факторов.

В настоящее время «жетонные программы» применяются в основном там, где возможен тотальный контроль за поведением индивидов, чье поведение формируется: в тюрьмах (имеются в виду тюрьмы США), в работе с умственно отсталыми детьми, при коррекции гиперактивности и энуреза и т. п. Отголоски «жетонных программ» сохранились в младших классах некоторых российских школ: за каждое хорошо написанное упражнение ребенку на тетрадь наклеивается звездочка или иной значок, выполняющий роль жетона; если ребенок собрал определенное количество звездочек — ему ставится в журнал пятерка или выдается иное поощрение. Вариантом «жетонной программы» являются также некоторые рекламные акции, в которых предлагается приз за предъявление определенного количества этикеток или крышечек от продаваемого продукта.

4. Моделирование поведения. Данная техника разработана А. Бандурой, и в ней наиболее ярко представлено сочетание поведенческих и когнитивных принципов. Поэтому мы рассмотрим данный подход более подробно.