Этапы интегративной психотерапии (Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., 1996)

Первый этап — диагностический.

В подробной беседе выявляются следующие мишени и ресурсы пациента.

• 1. Соотношение физических и эмоционально-психологических факторов внутренней картины болезни.
• 2. Негативные последствия болезни для жизни больного (изменение поведения, сужение интересов и пр.).
• 3. Рефлексивность — способность понять себя, дифференцированность образа «Я».
• 4. Способность к вербализации чувств.
• 5. Качество социальной поддержки (отношения в семье и ближайшем окружении)
• 6. Уровень мотивации к преодолению болезни и условная выгодность заболевания.
• 7. Широта интересов, ценностные ориентации.
• 8. Наличие враждебности или «культа силы», которые могут привести к оппозиции по отношению к психотерапевту.

Некоторые пациенты бессознательно стремятся конкурировать с терапевтом, доказать его беспомощность. Косвенным признаком этого могут быть негативные отзывы о лечении у других специалистов. В этом случае до начала когнитивного этапа терапии необходима маркировка и проработка сопротивления, конфронтация с обесценивающими помощь установками. Для этого используется психодинамический подход.

Второй этап — симптоматически-ориентированный.

Он основан на когнитивной парадигме. Его задачи следующие.

• 1. Выявление различных проблемных ситуаций, вызывающих тяжелые эмоции, тестирование способности больного регистрировать мысли и чувства в этих ситуациях.
• 2. Представление когнитивной модели эмоциональных расстройств и ориентация больного на перестройку дисфункционального мышления.
• 3. Дифференциация отдельных эмоций в сложной гамме чувств и соответствующего им когнитивного содержания. Для этого используются домашние задания в виде ведения дневников и моделирование проблемных ситуаций в групповых и индивидуальных сессиях.
• 4. Снятие запрета на отрицание чувств и поощрение их открытого выражения («размораживание» аффекта). Для этого терапевт стимулирует пациента к открытому выражению гнева, горя; если чувства заблокированы, терапевт дублирует пациента с использованием известных ему подробностей жизненной истории.
• 5. Дистанцирование от неадекватных чувств и конфронтация с привычными способами когнитивной переработки информации. Терапевт побуждает пациента рассматривать мысли как гипотезы, а не саму реальность. Можно использовать сократовский диалог или другие техники.
• 6. Систематическая конфронтация с дисфункциональными мыслями, развивающая навык управления эмоциями.
• 7. Проработка сопротивления, обсуждение условной выгодности болезни.
• 8. Первичное формулирование личностных проблем на основе анализа типичных проблемных ситуаций и содержания когнитивной продукции. Пациента подводят к необходимости работы с перфекционизмом, зависимостью и пр. Это будут мишени для дальнейшей работы.

Третий этап — глубинно-ориентированный.

На этой стадии терапевт и клиент исследуют глубинные источники личностных проблем и дисфункционального мышления. Здесь решаются следующие задачи.

• 1. Выявляются и формулируются базисные представления пациента о себе и мире. Рассматривается опыт, противоречащий базисным убеждениям клиента. Проводится систематическая конфронтация с убеждениями.
• 2. Систематическое исследование источников жизненной философии с помощью изучения семейного контекста в трех поколениях — согласно традициям системной семейной терапии. Вскрываются дисфункциональные семейные сценарии, установки. Используется метод генограмм.
• 3. Соотнесение дисфункциональной жизненной философии с текущими проблемами и тренинг альтернативных способов поведения. Проводится катартическое отреагирование психотравмирующего опыта (в группе, с помощью психодрамы). Применяются бихевиоральные техники.
• 4. Работа со страхом смерти (для тревожных расстройств). Осуществляется десенситизация путем снятия табу с темы смерти, обсуждения этой темы в деталях, психодраматической прорабоки темы смерти.

А. Б. Холмогорова и Н. Г. Гаранян на основе когнитивной модели разработали принципы и навыки психогигиены эмоциональной жизни. Представим их подробнее.

Говоря о тенденциях эмоциональной жизни современного человека, авторы отмечают возрастающую склонность к игнорированию людьми своих эмоций, запрету на осознание и выражение чувств. В результате человек утрачивает контакт с эмоциями, не понимает их и не может управлять ими. Это приводит к тяжелым и трагическим последствиям для физического и психического здоровья: психосоматические заболевания, рост невротических расстройств, эмоциональные взрывы. Этим обосновывается актуальность разработки психогигиенических принципов и приемов работы с негативными эмоциями. А. Б. Холмогорова и Н. Г. Гаранян (2001) выделяют следующие принципы.

• 1. Снятие запрета на чувства, осознание их важной роли как регулятора общения, познания, жизненного самоопределения. Открытое проявление чувств в семье углубляет отношения. При выборе профессии следует руководствоваться прежде всего тем, что доставляет удовольствие.
• 2. Осознание чувств при их малой интенсивности. Для этого нужно чаще задавать себе вопрос: «Что я чувствую сейчас?»
• 3. Вербализация эмоций и сопровождающих их автоматических мыслей.

Для облегчения этой задачи психолог в работе с клиентом может использовать технику «горячий стул». Клиент садится на стул, на котором «помещена» его тоска, и произносит от имени тоски свои мысли: «Я беспомощна, ты ничего не можешь сделать сама». Затем терапевт занимает место этой тоски и повторяет произнесенные слова, а клиент слушает, что говорят ему его эмоции. Если негативное чувство сложное, его следует расчленить на компоненты и воспользоваться несколькими стульями.

После осознания и вербализации чувств проводятся дистанцирование и конструктивный диалог (вместо игнорирования или вскармливания чувств, присущих пациентам с эмоциональными расстройствами). Дистанцирование — это маркировка и остановка эмоционального процесса при его малой интенсивности («Стоп! Это мое обычное чувство тревоги») и разведение чувства с объективным миром («Моя тревога не равна объективной реальности, мир разнообразен, тревога окрашивает мир в темные тона»). Конструктивный диалог представляет собой озвучивание «голоса» тревоги на «горячем стуле» — все аргументы в пользу опасности мира, безвыходности ситуаций. Затем с помощью психолога отыскиваются аргументы в пользу противоположной точки зрения. Например, подсчитывается вероятность угрожающего события, припоминаются светлые периоды жизни, ситуации, с которыми клиент справился в прошлом. Роль дезадаптивного чувства берет на себя психолог и усиливает его в гротескной форме: «Я твоя тревога, я всегда буду с тобой, ты меня хорошо вскармливаешь». Так психолог провоцирует клиента на эмоциональную реакцию борьбы с тяжелыми чувствами.

Рекомендуется также техника колонок. Клиент заполняет таблицу с пятью колонками.

• 1. Эмоциогенные ситуации.
• 2. Чувства.
• 3. Автоматические мысли.
• 4. Аргументы в пользу дезадаптивных чувств и мыслей.
• 5. Аргументы против.

Работа с таблицами помогает систематизировать стрессогенные ситуации, выявить повторяющиеся темы и внутренние глубинные дезадаптивные установки. Дальнейшая работа должна быть направлена на их коррекцию.

Вопросы для повторения материала

• 1. Каковы, по мнению А. Б. Холмогоровой и Н. Г. Гаранян, современные тенденции эмоциональной жизни?
• 2. Какие принципы профилактики эмоций предлагают А. Б. Холмогорова и Н. Г. Гаранян?
• 3. Какие методы может применять психолог для помощи в вербализации чувств и автоматических мысле
• 4. Каковы принципы отечественной психологии, сближающие ее с когнитивной психотерапией?
• 5. Каков обобщенный психологический портрет депрессивной личности?
• 6. Каков обобщенный портрет тревожной личности?

Практические задания

• 1. Работая в парах, выявите часто повторяющиеся негативные чувства «клиента». Помогите «клиенту» их вербализовать, используя технику «горячегопустого стула». Если чувство сложное, разложите его на составляющие и используйте помощь других членов студенческой группы.
• 2. Проведите дистанцирование и конструктивный диалог.
• 3. Примените технику колонок.

Основная

• 1. Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели // МПЖ. 1996. № 3. С. 112—140.
• 2. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия // Основные направления современной психотерапии / под ред. А. М. Боковникова. — М.: Когито-Центр, 2000. С. 224—267.
• 3. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. Вып. 1. Том 8. № 1. С. 94—101.
• 4. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Принципы и навыки психогигиены эмоциональной жизни // МПЖ. 2001. № 4. С. 6—18.

Дополнительная

• 1. Гаранян Н. Г. Практические аспекты когнитивной психотерапии // МПЖ. 1996. № 3. С. 29—47.
• 2. Холмогорова А. Б. Когнитивная психотерапия и перспективы ее развития в России // МПЖ. 2001. № 4. С. 6—17.
• 3. Холмогорова А. Б. Научные основания и практические задачи семейной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. 2002. № 1. С. 93—119.
• 4. Холмогорова А. Б. Отечественная психология мышления и когнитивная психотерапия // МПЖ. 2001. № 4. С. 165—181.
• 5. Холмогорова А. Б. Философско-методологические аспекты когнитивной психотерапии // МПЖ. 1996. № 3. С. 7—26.
• 6. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Нарциссизм, перфекционизм и депрессия // Московский психотерапевтический журнал. 2004. № 1. С. 18—35.