Онтогенетически ориентированная психотерапия детей и подростков Ю. С. Шевченко

Ю. С. Шевченко — психиатр, психотерапевт и психолог, доктор медицинских наук, главный детский психотерапевт России, заведует кафедрой детской психиатрии и психотерапии Московского Медицинского Института. Основываясь на теории и принципах современной когнитивно-поведенческой парадигмы, Ю. С. Шевченко совместно со своими сотрудниками разработал онтогенетически ориентированную (реконструктивно-кондуктивную) психотерпию. Это комплексная многоуровневая терапия, направленная на лечение и коррекцию разнообразной психической патологии детей и подростков: неврозов, неврозоподобных и психопатоподобных состояний, эмоциональных, психосоматических расстройств, мутизма и пр. Данный подход предполагает системное, семейное и групповое построение работы со сферой индивидуальных потребностей ребенка, его социальных связей и отношений, самосознания и опыта в трех пространственно-временных координатах: «здесь и теперь», «тогда и там» и «вскоре и вблизи». Последнее определяет активное овладение «зоной ближайшего развития» (по Л. С. Выготскому) указанных выше сфер.

Говоря о возрастных аспектах психотерапии детей и подростков, автор считает важным учитывать уровень зрелости психики ребенка и функциональное состояние структур, обеспечивающих восприятие и переработку человеком терапевтических воздействий. Большое значение имеют сензитивные периоды развития психики; каждому виду научения соответствует свой сензитивный период, до и после которого тренировка менее успешна. Условно-рефлекторное научение с помощь подкрепления возможны уже в возрасте нескольких недель или дней после рождения. Оперантные формы научения могут быть смоделированы только после созревания соответствущих сенсомоторных систем. Викарное научение возможно лишь к трем годам, к возрасту становления самосознания. Когнитивные способы научения предполагают такую степень зрелости нервной системы, которая позволяет сознанию устанавливать связи между отдельными эелементами внешнего мира. Регуляция поведения на основе самообучения и самовоспитания активно развивается в подростковом возрасте.

«Мишени» когнитивно-поведенческой психотерапии, считает Ю. С. Шевченко, могут лежать как в зоне актуального функционирования, зоне ближайшего развития (по Л. С. Выготскому), так и относиться к пройденным этапам онтогенеза. Коррекция аномально сложившейся в прошлом системы, реконструкция навыков, восполнение дефицита информации требуют сложных специальных усилий или мощного эмоционально-стрессового воздействия. Такое воздействие способно инициировать для этой системы нештатный критический период, заставить ее перестроиться, стать нормально функционирующей.

Перейдем к описанию методов поведенческой терапии, используемых Ю. С. Шевченко в работе с детьми и подростками. Они подробно представлены в коллективной монографии «Бихевиоральнокогнитивная психотерапия детей и подростков», вышедшей под редакцией Ю. С. Шевченко в 2003 г. Это главным образом оперантные методы подкрепления последствий поведения ребенка. Они используются родителями, педагогами для формирования новых поведенческих моделей. Чем старше ребенок, тем чаще оперантные методы заменяются приемами самоконтроля с использованием самонаград и самонаказаний.

• 1. Шейпинг — пошаговое приближение к желаемому поведению посредством последовательного закрепления отдельных его составляющих. Планы подкрепления определяются при заключении терапевтического контракта между терапевтом, ребенком и родителями. В нем оговаривается целевое поведение, подкрепление и штрафные санкции за нарушение договора.
• 2. Позитивный стимул должен быть адекватен возрастным потребностям ребенка и его усилиям, его действие должно быть немедленным и предсказуемым. В роли позитивного подкрепления могут выступать как материальные награды, так и эмоциональные (похвала, внимание).
• 3. Негативное подкрепление — это возможность избежать ожидаемого неприятного события, занятия.
• 4. Наказание рекомендуется применять последовательно каждый раз, когда имеет место нежелательное поведение ребенка. В качестве наказания может выступать лишение ребенка материальных и моральных привилегий, лишение эмоционально положительных событий (прочитать сказку на ночь). При этом надо помнить, что наказания могут иногда подкреплять нежелательное поведение (например, когда негативное внимание для ребенка более привлекательно, чем полное отсутствие общения и внимания).
• 5. Жетонная система.
• 6. Систематическая десенсибилизация.
• 7. Десенсибилизация in vivo.
• 8. Наводнение.
• 9. Аверсивные методы. Их разновидностью является «терапия испытанием». В этом случае терапевт предписывает клиенту выполнять задание, которое приводит к еще большим неудобствам, чем сам симптом, например делать физические упражнения всякий раз, когда проявляется нежелательное поведение (в одном из вариантов — в три часа ночи, проснувшись по будильнику). Для ребенка с ночным энурезом рекомендуется будить ребенка рано утром в случае, если постель мокрая, и заниматься с ним каллиграфией. Эта процедура со временем приведет и к избавлению от энуреза, и к улучшению почерка.
• 10. Тренинг уверенности в себе.
• 11. Ролевые игры.
• 12. Обучение на моделях.
• 13. Методы самоконтроля (Канфера).

Наряду с поведенческими приемами Ю. С. Шевченко применяет когнитивное переструктурирование А. Бека (сократовский диалог), самоостановку мыслей, а также психогимнастику, методы арттерапии, активное невербальное общение и другие приемы. Таким образом, данный подход с полным правом можно назвать интегративным. Примером синтеза когнитивно-бихевиорального подхода и арттерапии является методика неоконченных рассказов, разработанная Ю. С. Шевченко. Автор рекомендует проводить ее в условиях детско-родительского группового тренинга. Содержание неоконченного рассказа может отражать актуальные психотравмирующие проблемы конкретного ребенка и ориентироваться на эффект «психотерапевтического зеркала». Группа при этом выступает в роли котерапевта, выдвигая различные варианты понимания проблемы и решения ее. Узнавший себя в персонаже пациент остается инкогнито, а значит психологически защищенным. Неперсонифицированное и ненавязчивое отражение его осознаваемых и неосознаваемых переживаний дает возможность восприятия лечебно значимой информации на разных уровнях — от катартического отреагирования до позитивно-психотерапевтической рационализации. В других случаях содержание рассказов ориентируется на универсальные психогенетические проблемы, обусловленные критическими вехами психического онтогенеза, и описывает события прошлой, настоящей или будущей жизни любого ребенка или подростка. Возможность взглянуть на пережитое когда-то событие или заранее подготовиться к нему, творчески проиграв в собственном воображении и обогатившись чужим опытом, позволяет рассчитывать и на психотерапевтический, и на профилактический эффект. В ходе восьмидневного группового детско-родительского тренинга (методика ИНТЭКС), проводимого Ю. С. Шевченко, неоконченные рассказы предлагаются в виде одного из домашних заданий. Рассказы дописываются отдельно детьми и родителями, а на следующий день каждый член группы зачитывает свой вариант. Затем организуются дискуссии, ролевое проигрывание различных версий, опробование новых поведенческих моделей в реальной жизни. Сами неоконченные рассказы Ю. С. Шевченко помещены нами в раздел «Приложения» данного пособия, тем же находятся и так называемые проблемные сказки, используемые автором в когнитивной терапии детей и подростков.

Теперь рассмотрим, как на практике реализуется предложенный Ю. С. Шевченко многоуровневый подход при терапии детей с патологией поведения (Бихевиорально-когнитивная психотерапия детей и подростков, 2003).

Первый этап терапии состоит в том, что родители составляют список проблем ребенка. При этом называются конкретные поведенческие феномены, а не их обобщенные названия. Затем из представленного списка выделяются поведенческие мишени, например: не собирает игрушки, бьет сестру, не всегда чистит зубы по утрам, не остается один в квартире. Благодаря такому четкому определению круга проблем и самому ребенку становится понятно, чего от него хотят. Здесь также проводится коррекция установок и требований самих родителей. Им помогают отказаться от части требований, вызванных родительским перфекционизмом или излишней тревожностью. Затем разделяют проблемы, обусловленные свойствами нервной системы и темперамента (повышенная возбудимость, медлительность, рассеянность, слабый волевой контроль, неустойчивость внимания и пр.), и проблемы, подлежащие разрешению с помощью поведенческой психотерапии. Первый тип проблем требует более широких коррекционных, развивающих, воспитательных мероприятий. Родителям рекомендуют психогимнастику, коррекционные игры на развитие внимания, контроль импульсивности, преодоление расторможенности. В частности, эти игры — необходимая составляющая терапии гиперактивности детей. Для работы с проблемами второго типа проводится построение так называемой лестницы проблем, на нижней ступени которой располагается самая простая и реально достижимая поведенческая мишень, а на каждой последующей — по одной мишени постепенно возрастающей сложности. Лестница проблем должна быть графически изображена на бумаге. Бихевиоральной работе с поведенческими мишенями помогают приемы когнитивной проработки конфликтной ситуации и суггестивное воздействие. Например, мать не только заставляет ребенка чистить зубы, но и рационально доказывает обоснованность своих требований. Кроме того, любовь к чистоте, уверенность, здоровый сон внушаются во время сеансов так называемого материнского гипноза.

Второй этап терапии заключается в тщательном фиксировании всех обстоятельств проблемы по следующей схеме:

• — анализ стимулов, запускающих проблемное поведение ребенка;
• — анализ состояния ребенка в момент предъявления стимула, который может быть несвоевременным из-за усталости ребенка или увлеченности игрой;
• — анализ актуального поведения ребенка;
• — анализ последствий;
• — составление каталога подкреплений и наказаний в качестве положительных и отрицательных стимулов — на анализе недельных протоколов наблюдений.

При этом события могут подкреплять поведение (усиливать нежелательное поведение) или наказывать (редуцировать поведение). Понятие о подкреплении и наказании через контролирование следующих за поведением событий — ключевое для поведенческой терапии. Негативное поведение играет важную роль в агрессивном и отказном поведении ребенка. Повторение родителями неприятных команд не только не заставит его уступить, но послужит негативным подкреплением протестного поведения.

В коллективной монографии под редакцией Ю. С. Шевченко (Шевченко Ю. С., 2003) содержится большой список наказаний, которые могут использовать родители для коррекции поведения детей. Не будем цитировать его, остановимся лишь на одном из наказаний, которое кажется нам нетрадиционным, — «тайм-аут», или «скамья штрафников». Провинившемуся ребенку родители или учителя предлагают на несколько минут занять место на стуле и не участвовать в совместной деятельности семьи или класса. Эта мера наказания лишена того компонента унижения, который присутствует при традиционном стоянии ребенка в углу.

Задача терапевта — подвести родителей к мысли, что ребенок не сможет измениться к лучшему, если социальная микросистема (семья) не будет подвергнута изменениям. Ведь за детскими капризами и упрямством нередко стоят не злая воля и непонимание, а протест против родительских требований в связи с фрустрацией потребности ребенка в уважении его личности. Здесь может помочь и «домашняя бухгалтерия» — ежедневный подсчет родителями того, сколько раз и какие воздействия они оказывали на ребенка.

Ю. С. Шевченко считает, что в основе детского нежелания взрослеть может лежать несоблюдение родителями принципа социальной иерархии в семье, который состоит в том, что значимость старших детей в семье возрастает по мере роста их обязанностей, что делает привлекательным взрослое поведение старших детей в глазах младших.

Наряду с поощрениями и наказаниями предлагается использовать такую модифицирующую поведение форму воздействия, как вдохновление, которая мало описана в литературе. К таким стимулам можно отнести: аванс, то есть опережающая награда, обещание реальной награды, проявление доверия, включение задания в игровой сюжет, мотивирование любопытством и др. Нужно использовать и принуждение — реальная угроза наказания, информирование о реальных последствиях проступка, угроза обнародования негативного поступка, убеждение в оправданности требований, демонстративное игнорирование вызывающего поведения.

Третий этап данной методики представляет собой практическое осуществление программы коррекции поведения ребенка родителями или педагогами под руководством терапевта, с которым они регулярно консультируются. Родители знакомят консультанта со своими письменными отчетами о проводимых мероприятиях. Например, придирчивые родители фиксируют, сколько раз в течение дня они упрекали, осуждали ребенка и сколько раз хвалили, подбадривали, а также то, как они это делали.

Для работы (в группах) с родителями упрямых и капризных детей используется разработанная Ю. С. Шевченко методика, состоящая в том, что родителям задают два вопроса: «Почему дети бывают капризными и упрямыми?» и «Что делать, когда ребенок капризничает и упрямится?» В ходе импровизированного обсуждения группа родителей сначала отвечает на один вопрос, потом на другой. Их версии в том же порядке фиксируются на доске. По окончании дискуссии родители осознают, что причин упрямства может быть множество и что они часто не соотносят свою реакцию на поведение ребенка с его причиной.

Тремя основными условиями успешного проведения данного вида бихевиорально-когнитивной терапии поведенческих расстройств у детей и подростков, по мнению Ю. С. Шевченко, являются следующие:

• — анализ факторов, влияющих на отклоняющееся поведение конкретного ребенка;
• — формулировка четкой поведенческой мишени;
• — подбор действенных стимулов — наград за желательное поведение и наказаний за нежелательное.

Вопросы для повторения материала

• 1. В чем состоит бихевиорально-когнитивная психотерапия Ю. С. Шевченко?
• 2. Опишите этапы терапии Ю. С. Шевченко.
• 3. Что такое лестница проблем?
• 4. Какие поведенческие приемы используются в данном подходе?
• 5. Что такое «скамейка штрафников», и в каких случаях ее используют?
• 6. Какие когнитивные техники используются в терапии Ю. С. Шевченко?
• 7. Почему этот подход можно назвать интегративным?
• 8. Какую работу проводят с родителями детей и подростков?
• 9. В каких случаях применяется данный подход?
• 10. Расскажите о методике, применяемой для осознания родителями причин капризов ребенка и необходимости их соотнесения с реакциями родителей.
• 11. В чем состоит методика неоконченных рассказов?

Практические задания

• 1. Проведите беседу с родителями троих детей или подростков, имеющими жалобы на их поведение. Переформулируйте их жалобы, выраженные обобщенно (непослушание, лень, безответственность), в терминах конкретных поведенческих проявлений.
• 2. Для одного из детей попытайтесь совместно с родителями составить «лестницу проблем».
• 3. Составьте список поощрений и наказаний для контроля поведения ребенка. Предложите родителям реализовать их.
• 4. Попросите родителей в течение недели вести подробный дневник, в котором они будут фиксировать все свои реакции на желательное и неприемлемое поведение ребенка.
• 5. Обсудите с родителями и ребенком результаты через две недели. В случае необходимости внесите коррективы.

Основная

• 1. Бихевиорально-когнитивная психотерапия детей и подростков / под общ. ред. проф. Ю. С. Шевченко. — СПб.: Речь, 2003.
• 2. Шевченко Ю. С., Добриденъ В. П. Онтогенетически ориентированная психотерапия (методика ИНТЭКС): практ. пособие. — М.: Российское психологическое общество, 1998.

Дополнительная

• 1. Шевченко Ю. С. Биологические предпосылки искусства как основы арттерапии и артпедагогики // Стоматология. 1971. Том 50. № 3. С. 52—57.
• 2. Шевченко Ю. С. Коррекция поведения детей с гиперактивностью и психопатоподобным синдромом: практическое руководство для врачей и психологов. — М.: РМАПО, 1997.
• 3. Шевченко Ю. С. Онтогенетически ориентированная (реконструктивнокондуктивная) психотерапия // Социальная и клиническая психиатрия. Вып. 3. Том 9. — М., 1999. С. 63—70.
• 4. Шевченко Ю. С., Крепица А. В. Принципы арттерапии и артпедагогики в работе с детьми и подростками: метод, пособие. — Балашов: Изд. БГПИ, 1998.