Загрудинный зоб. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

В переднем средостении, кроме увеличения вилочковой железы, мы можем встретиться с увеличением загрудинной части щитовидной железы. Налегая на тень аорты в виде треугольника с основанием наверху и с вершиной, обращенной книзу к дуге аорты, загрудинный зоб может представлять весьма большие трудности для диференциального диагноза с аневризмой аорты.

Загрудинный зоб при наличии спаек с трахеей движется при акте глотания вместе с последней. Достигая больших размеров, загрудинный зоб может смещать дугу аорты вниз и влево.

При рентгенологическом исследовании загрудинного зоба часто удается проследить продолжение тени вверх до слияния ее с увеличенной щитовидной железой на шее. Заслуживают упоминания случаи обызвествления загрудинного зоба, установленные рентгеновским исследованием.

Кроме загрудинного зоба, необходимо помнить о возможности наличия в переднем средостении дермоидных кист.

Инфильтрационные процессы и абсцессы в переднем средостении обычно имеют связь с бронхо-пульмональными железами и бывают соединены с последними тяжами, что облегчает рентгеновский диагноз.

Острый медиастинит. Острое воспаление клетчатки средостения, или острый медиастинит, может осложнять поранения пищевода инородными телами или присоединяться к раку пищевода при наслоении вторичной инфекции, или, наконец, может быть проявлением общего сепсиса^[1].

Болезненное состояние характеризуется повышенной температурой, болями в области грудины и рядом симптомов, указывающих на сдавление органов средостения. Так, в случае сдавления симпатического нерва наблюдается симптомокомплекс, описанный Хорнером (Horner): сужение зрачка, западение глазного яблока и сужение глазной щели (рис. I. 16). При сдавлении блуждающего нерва наблюдается замедление пульса. При сдавлении верхней полой вены наблюдается застой в верхней части грудной клетки.

Рис. 1.16. Схема симптомокомплекса Хорнера.

Интересно упомянуть о послескарлатинозных медиастинитах, которые автору приходилось констатировать при рентгеновском исследовании детей, страдающих послескарлатинозным шейным лимфаденитом.

Хронический медиастинит. Туберкулезные и сифилитические медиастиниты имеют хроническое течение и могут вести к развитию спаек с пищеводом, с образованием тракционных дивертикулов его.

Холодные абсцессы. В заднем средостении, в так называемом превертебральном пространстве, можно встретиться с холодным натечным абсцессом из позвонков, который может иногда спускаться до уровня диафрагмы. Профильный рентгеновский снимок устанавливает в таких случаях связь с пораженным позвонком.

Опухоли спинного мозга. В отношении диференциальной диагностики при наличии опухоли в средостении необходимо помнить об опухолях спинного мозга, которые выходят из межпозвоночных пространств и имеют вид «песочных часов». Наличие топических симптомов со стороны спинного мозга и определение задержки липиодоля при рентгеновском исследовании решают диагноз.

Опухоли позвонков. При опухолях позвонков устанавливается связь с веществом позвонков. В некоторых случаях spondylitis ankylopoetica может также симулировать опухоль средостения.

Что касается аневризм аорты, растущих назад, то они будут рассмотрены в главе о болезнях аорты.

Лимфогранулематоз. Обычно при злокачественной лимфогрануломе наблюдается системное поражение всего лимфатического и ретикуло-эндотелиального аппарата, и наличие увеличенных шейных лимфатических желез, наводит на мысль исследовать средостение.

В случае, если у больного нет на шее видимого увеличения лимфатических желез, но тем не менее имеются неясные указания на возможность лимфогрануломатоза, или даже при латентных формах лимфогранулематоза, рентгеновские лучи позволяют установить изменения в средостении, характерные для данного заболевания.

Необходимо помнить следующие морфологические типы лимфогрануломатоза средостения:

• 1. Иногда увеличение желез средостения, равномерное в верхней и в нижней части, придает последнему вид трубы.
• 2. Разрастание желез средостения может протекать неравномерно во всех направлениях; где-либо имеется преимущественное набухание этих желез.
• 3. Разрастание лимфогрануломатозных желез иногда первоначально локализуется в области ворот легких — тилусная форма.
• 4. При незначительном увеличении медиастинальных желез лимфогрануломатозного характера может иметь место милиарная или субмилиарная форма поражения ретикуло-эндотелиального аппарата легочной ткани.
• 5. При почти интактном состоянии желез средостения лимфогрануломатозный процесс может иметь первичное развитие в слизистых железах бронхов.

Лимфаденозы. При лимфаденозах мы также имеем увеличение желез; средостения, что легко может быть констатировано рентгеновскими лучами.

Злокачественные опухоли. Такие злокачественные опухоли как саркомы могут или первично развиваться из лимфатических желез ворот легких, или метастазировать из различных частей организма. Их характеризуют быстрота роста, нарастание кахексии и явления сдавления. Сдавление венозных стволов ведет к отеку верхней части туловища и шеи. Эту отечность верхней части туловища при злокачественных опухолях средостения французские авторы сравнивают с пелериной, одевающей грудь (oedeme en pdlerine). В начальных стадиях саркоматозных поражений средостения диагноз бывает крайне труден и лишь дальнейшее наблюдение за ростом опухоли, контролируемое сериальными рентгеновскими снимками, может весьма способствовать решению вопроса. При массивном развитии саркомы в средостении иногда весьма нелегко провести диференциальную диагностику с аневризмой аорты, и только микроскопическое исследование шейной железы в случае поражения таковой может дать твердый ответ. Предсказание неблагоприятное. Лимфагрануломатоз дает ремиссии при лечении рентгеновскими лучами. Эта же терапия дает меньший эффект при саркоме.

При гилусной форме рака легких наблюдается участие желез средостения, которые могут резко увеличиваться и обусловить увеличение области тупого звука при перкуссии и расширение тени средостения при рентгеноскопии.

• [1] Автору в одном случае пришлось наблюдать острый медиастинит после зондирования пищевода у ребенка вследствие ожога щелочью (случай проверен аутопсией).