Дисфагия. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

(Dysphagia)

Ранним признаком, общим для всех патологических состояний самого пищевода и тех, которые на нем отражаются, является дисфагия, т. е. расстройство глотания, или затруднение прохождения пищи по пищеводу. Следует различать две формы пищеводной дисфагии: 1) сопровождающуюся болью и 2) безболезненную. Первая наблюдается при многих воспалительных процессах, при глотании жидкой и твердой пищи, причем боль локализуется или в шее, или за грудиной, или в подложечной области. Нередко наблюдаются иррадиации в бока и спину. Чаще всего такая болевая дисфагия является результатом травматического эзофагита в результате попадания в пищевод инородного тела или ожога (отравление различными химическими веществами: щелочами, кислотами, сулемой и пр.). При некоторых инфекционных болезнях (рожа, брюшной тиф, холера) иногда наблюдаются осложнения в виде острого воспаления пищевода, при котором симптом болевой дисфагии также имеет место. В редких случаях пептическая язва может локализоваться в эпикардиальной части пищевода, и тогда наблюдается резкая болезненность при глотании с локализацией боли в подложечной области. Вторая форма — безболезненная — является чаще всего результатом медленно прогрессирующего стеноза вследствие рубца или опухоли. В некоторых случаях боль, наблюдавшаяся вначале, исчезает, и болевая дисфагия становится безболевой (при ожогах).

Симптом дисфагии, особенно безболезненной, чаще всего появляется не сразу, а постепенно, прогрессивно усиливаясь. Сначала больной чувствует затруднение при прохождении корочки сухого хлеба или куска мяса; эту пищу, прежде чем глотать, он инстинктивно дольше и основательнее разжевывает, обильнее смачивает слюной или запивает водой, затем он постепенно отказывается от твердой пищи и переходит к кашицеобразным и пюреобразным блюдам. Каждый прием пищи для такого больного становится весьма серьезным делом: он ест медленно и долго, тщательно пережевывая пищу. Наконец, по пищеводу начинает проходить только жидкая пища, а затем и жидкая пища проходит уже с трудом и нередко выбрасывается обратно. Такая медленно и прогрессивно развивающаяся дисфагия обычно наблюдается при раковом сужении пищевода. Однако и при этом прогрессирующем процессе возможны временные улучшения прохождения пищи и ослабления дисфагии. Происходит это по двум причинам: или от одновременного с органическим стенозом спазма пищевода, который временами ослабляется (например, под влиянием атропина), или стеноз уменьшается вследствие наступившего распада опухоли. Во всех случаях дисфагии надо исключить часто встречающуюся глоточную дисфагию, которая стоит в связи с различными болезнями глотки и гортани (заднеглоточный нарыв, рак гортани, туберкулез и пр.). Эта дисфагия обычно не сопровождается срыгиваниями; больной чувствует боль при глотании, иногда «поперхивается» пищей, диагноз легко устанавливается непосредственным осмотром глотки и гортани при помощи зеркала. При локализации препятствия в верхней части пищевода больной часто поперхивается, пища попадает «не в то горло». Действительно, в подобных случаях дисфагия нередко связана с тем, что пища идет по ложному пути, попадая в трахею или в свищ, шли в боковое расширение пищевода (дивертикул). Нередко больные прибегают к специальным приемам и маневрам, чтобы облегчить прохождение пищи по стенозированному пищеводу. Чаще всего этому помогают комбинированные с глотанием усиленные, глубокие вдыхательные движения, которые при закрытой голосовой щели способствуют размыканию эпикардиальной части пищевода.

Иногда больные для этой же цели вытягивают туловище, либо встают во время еды и прижимаются грудной клеткой к стене или печке.

(как было в одном из случаев кардиоспазма, который нам пришлось наблюдать).

Реже дисфагия наступает внезапно, совершенно неожиданно, без всяких предварительных симптомов. Подобные дисфагии обыкновенно бывают преходящего характера и зависят от спазма, чаще всего кардии. Следует указать на то, что при этих дисфагиях, помимо колебания симптома (то его исчезновения, то появления), больные легче проглатывают твердую пищу, и, наоборот, жидкая пища проходит у них труднее. Иногда у таких больных пища, накопленная в большом количестве в расширенном пищеводе над суженным местом, после повторного глотка сразу проваливается в желудок, и больной чувствует резкое облегчение. Дисфагии сопровождаются в некоторых случаях неприятным болезненным ощущением за грудиной и в подложечной области, но часто при них особенных болезненных ощущений не наблюдается.

Нужно иметь в виду, что дисфагия является начальным симптомом различных заболеваний пищевода, так или иначе нарушающих его просвет (стриктура, опухоль, спазм), причем, помимо глоточной дисфагии, может наблюдаться дисфагия вследствие болезней желудка. Так, например, рак малой кривизны, если он помещается в верхней части, недалеко от кардии, может вызвать спазм этого отверстия. Эта дисфагия — вторичная, вследствие страдания желудка. Во всяком случае у этих больных дисфагия не выступает на первый план, она непостоянна, преходяща и уступает место большим симптомам, которые составляют картину рака желудка (потеря аппетита, кахексия и пр.). Наконец, существуют еще ложные дисфагии психического происхождения у душевнобольных или при психической анорексии. Подобные состояния нетрудно отличить от истинной дисфагии.

Необходимо указать, что наблюдаются дисфагии, появляющиеся не в зависимости от заболевания самого пищевода, а вследствие сдавления пищевода процессами, развивающимися в анатомически близких к нему органах (чаще всего опухолями различного происхождения, прорастающими в заднее средостение — лимфосаркомы, лимфогранулематоз, аневризмы и пр.).

Переходя к анализу собственно пищеводных дисфагий для ориентировки в их происхождении, мы, помимо вышеуказанного течения процесса, которое бывает медленно прогрессирующим для рака и внезапным, неправильным и капризным для спазма, пользуемся следующими методами исследования.

Из клинических способов мы пользуемся способом Гамбургера — выслушивание глотательных шумов. При нормальном состоянии, если выслушивать стетоскопом пищевод сзади между лопатками у левого края позвоночника, около VIII грудного позвонка, заставив больного взять в рот глоток воды, то при глотании слышны два шума: первый, соответствующий открытию верхнего «рта пищевода», совпадает с глотательным движением хрящей гортани, и второй, вызываемый прохождением пищи через кардию. Промежуток времени между обоими шумами обычно равен 6—8 секундам.

При наличии сужения или препятствия по длине пищевода второй шум или запаздывает, или совсем исчезает. Иногда на месте стеноза можно услышать своеобразные булькающие звуки; для этого больного заставляют проглотить глоток воды, вода задерживается выше суженного места в расширенной части пищевода, а затем, когда больной делает повторно сухой глоток, вода, проходя через суженное место, производит хорошо слышные булькающие звуки. Однако нужно иметь в виду, что эти аускультативные признаки имеют лишь относительную ценность, — очень часто этих шумов не слышно. В наших руках имеются более верные способы для диагноза характера пищеводной дисфагии, а именно: зондирование, исследование рентгеном и эзофагоскопия.