Острый перитонит. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Peritonitis acuta

Термином «перитониты» обозначаются воспаления брюшины. Перитониты по своему течению могут быть острыми и хроническими, а по распространению — общими (генерализованными) и местными (ограниченными). Естественно, что острые могут переходить в хронические, а местные — становиться общими; с другой стороны, общие иногда принимают локальный характер. В последнем случае происходит обильная продукция фибрина, на отдельных участках или участке брюшины образуются ложные пленки, и воспаленный очаг осумковывается.

Этиология. В этиологии перитонитов на первое (по частоте) место должна быть поставлена инфекция, исходящая непосредственно из органов, с которыми соприкасается брюшина, на второе — гематогенное распространение инфекции и, наконец, на третье — инфекция вследствие травмы. В первом случае дело идет о перфорации внутрибрюшного органа, чаще всего червеобразного отростка слепой кишки (гангренозный аппендицит), язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных путей (перфоративные желчные перитониты), дизентерийных, тифозных и т. п. изъязвлений, о прорыве абсцесса в полость брюшины с обсеменением ее гноем, например, при абсцессах печени, почек, селезенки, или о контактном распространении воспаления (resp. инфекции) с внутрибрюшных органов (женских половых и кишечника и т. д.) и забрюшинной клетчатки. При гематогенном заражении очаг инфекции может находиться в любом участке организма, инфекция поступает по току крови; так возникают перитониты при ангинах, воспалениях среднего уха, пневмониях, плевритах, абсцессах; часть инфекций, обладая свойством преимущественной локализации на серозных оболочках, захватывает, в частности, брюшину (полисерозиты, некоторые формы туберкулеза и др.). При травматических повреждениях брюшины (ранениях) инфекция вносится извне или исходит из пищеварительных органов вследствие их перфорации; при послеоперационных перитонитах заражение возникает гематогенно или по лимфатическим путям.

Возбудители острого перитонита могут принадлежать или к облигатным и факультативным микробным обитателям кишечника, или к чуждым макроорганизму патогенным микробам. В первом случае наиболее часто возбудителем перитонита является кишечная палочка, во втором — разнообразные стафилои стрептококки, гонококки, Вас. pyocyaneus, пневмококки; анаэробы обусловливают особенно тяжкие гнилостные перитониты. Часто заболевание вызывается несколькими видами микроорганизмов одновременно.

Патологическая анатомия и формы острого перитонита. Различают следующие формы экссудата при острых перитонитах: 1) фибринозную, при которой количество жидкости ничтожно и содержится в виде незначительных серозных прозрачных скоплений между кишечными петлями; 2) серозно-фибринозную, при которой между кишечными петлями находится обильное количество лимфы и желтоватой серозно-фибринозной жидкости; к ней могут быть примешаны в случаях прободения частицы кала или пищи; 3) гнойную — с большим количеством элементов гнойного распада, придающим экссудату зеленовато-желтый или бело-желтый цвет и консистенцию сливок; 4) гнилостную, характеризующуюся водянистым серовато-зеленым цветом жидкости и гнилостным запахом; такая форма бывает при прободном и послеродовом перитоните; в первом случае — особенно тогда, когда перфорация вызвана раковой опухолью; 5) геморрагическую, при которой экссудат имеет кровянистый цвет и содержит элементы крови;

такая форма чаще всего бывает при обострении раковых и туберкулезных перитонитов, а также при перитонитах вследствие ранений.

При наиболее остро протекающих перитонитах (peritonitis acutissima), относимых в отдел «токсических», на аутопсии иногда не находят резких изменений в брюшине; они не успевают развиться, так как вся болезнь длится 1—2 суток. Зато в брюшной полости бактериоскопически и на посевах определяется громадное количество микроорганизмов.

Патологическая картина различна в зависимости от того, как скоро после возникновения перитонита произведено вскрытие брюшной полости; в ранних случаях на брюшине обнаруживается обильная васкуляризация, брюшина диффузно гиперемирована, имеет тусклый цвет (вследствие гибели эпителия); количество экссудата ничтожно; в далеко зашедших случаях беловато-желтые пленки покрывают кишечные петли; последние оказываются спаянными как между собой, так и с брюшной стенкой, сальником и внутренними органами; обильный экссудат скопляется в соответствии с законами тяжести; иногда образуются гнойные или серозно-гнойные мешки. В особенно тяжких случаях смерть наступает раньше, чем успевают образоваться заметные патойогоанатомические изменения.

Исходом воспалительного поражения брюшины могут быть: 1) прогрессирование процесса, влекущее за собой общую токсемию, нарастающую слабость сердечно-сосудистой системы и смерть; 2) нагноение с прорывом гноя в полость брюшины, следствием чего нередко является смерть; 3) нагноение с выходом гноя в органы, сообщающиеся с внешней средой (кишки, влагалище) или наружу через стенку живота — в этих случаях возможно выздоровление; 4) переход в хроническую форму и 5) обратное развитие с образованием сращений и спаек, в той или иной мере нарушающих деятельность кишечника.

Клиника острого генерализованного перитонита. Начало заболевания наступает или внезапно, или специфическим явлениям перитонита предшествуют характеризующие первичное, обусловившее перитонит заболевание.

Наиболее ранним симптомом перитонита является распространенная по всему животу острая боль, склонная к приступообразным усилениям и все время прогрессирующая; всякое давление на живот, прикосновение к нему простыни, одеяла или руки становится невыносимым; чувствительность достигает таких пределов, что простое сотрясение кровати вызывает усиление болей. Одновременно с появлением боли или несколько позже температура поднимается до 39—40° и возникает озноб; впрочем, при очень тяжелых формах перитонита этот симптом может выпасть; перитониты, обусловленные кишечной палочкой, вообще часто протекают безлихорадочно.

Больной тотчас после начала заболевания вынужден слечь; весь облик его свидетельствует о тяжести заболевания. Чаще всего больной неподвижно лежит на спине, полусогнув ноги и всячески оберегая себя от движения. Дыхание поверхностно, носит верхнереберный характер; лицо бледно, черты его заострены, глаза западают и окружаются темными тенями; выражение лица беспокойное, но при тяжелых формах может быть безразличным или даже эйфорийным, что зависит от затемнения сознания; голос монотонный, тихий, при разговоре больной старается не сокращать диафрагмы. Ранним симптомом являются рвота, а затем — мучительная и неукротимая икота. Рвотные массы содержат сначала пищевые остатки, затем к ним примешивается желчь, они становятся желтыми, зеленоватыми, темными, иногда носят каловый характер или содержат примесь крови. Больного мучает неутолимая жажда, и вместе с тем он боится пить, так как питье усиливает боли, рвоту и икоту. Аппетит отсутствует. Вследствие рефлекторного пареза кишечника наступают запоры; газы не отходят вовсе или отходят с большим трудом. В начальных стадиях перитонитов рефлекторное возбуждение перистальтики может обусловить поносы, которые в некоторых случаях держатся и в дальнейшем, хотя, в конце концов, все же сменяются запорами. Количество мочи уменьшается, она становится темной; мочеиспускание затруднено, а если в процесс вовлекается брюшинный покров пузыря — весьма болезненно; дело может дойти до мучительной странгурии или анурии. На высоте болезни в моче находят белок, форменные элементы, много индикана. Язык, первоначально влажный, становится сухим, покрывается бурым или черным налетом. Брюшные стенки в первые часы заболевания втянуты, ригидны и резко напряжены; напряжение брюшных покровов возникает рефлекторно благодаря воспалительному процессу брюшины, вызывающему висцеромоторный рефлекс; прикосновение к животу усиливает боль; появляется симптом Блюмберга; брюшные рефлексы исчезают или при сохранении резко болезненны. В дальнейшем происходит вздутие живота при сохранении напряжения стенок, развивается распространенный метеоризм, печеночная тупость исчезает. При скоплении экссудата боковые части живота расширяются, в них возникает притупление перкуторного звука.

Перистальтика отсутствует; при аускультации не слышно никаких кишечных шумов; в брюшной полости — «гробовая тишина».

Весьма важным и ранним симптомом является состояние пульса. Число пульсовых ударов учащается, причем частота их выше, чем это соответствует данной температуре; пульс малый, мягкий, на высоте развития болезни аритмичный; только в редких случаях учащение пульса отсутствует.

По мере приближения к летальному исходу происходит прогрессивное усиление симптомов. Рвоты становятся постоянными, обильными и все более мучительными; благодаря им, а равно, и общей интоксикации возникают бессонница и явления ангидремии; кожа становится синюшной, покрывается холодным липким потом. Температура или стоит на начальном уровне, или даже падает до нормальных и субнормальных цифр. Лицо становится землистым, свинцовым, скулы краснеют; темные круги, обводящие глаза, выступают все отчетливее, черты лица заостряются. Развиваются сердечно-сосудистые симптомы; пульс становится совсем нитевидным, резко аритмичным, тоны сердца глухи, кровяное давление падает. Температура в прямой кишке может быть на 1—2° выше, чем в подмышечной впадине, что зависит от паралича сосудов в области n. splanchnici и скопления в них крови. В крови — лейкоцитоз, который может перед смертью сменяться лейкопенией; иногда лейкопения возникает с самого начала заболевания, особенно тогда, когда последнее носит тяжелый токсический характер. Сознание часто остается ясным до самой смерти, реже — затемненным; в некоторых случаях перед самой смертью больной впадает в состояние эйфории, резко дисгармонирующей с общим коллапсом. Развитие симптомов и их нарастание, обычно совершаются весьма быстро, так что практически граница между «ранними» и «поздними» признаками оказывается стертой.

Смерть наступает на 6—10-й день заболевания, а при особенно тяжелых токсических формах — на 2—3-й день.

Описанная картина перитонита подвержена значительным модификациям: иногда явления интоксикации выражены незначительно; в других случаях они превалируют над прочими симптомами; поэтому из многих форм перитонита представляется целесообразным выделить те, которые имеют некоторую специфичность.

Перфоративный перитонит характеризуется наступающей в момент перфорации резчайшей местной болью (уничтожающей, «дьявольской» болью), ригидностью брюшной стенки и общим перфоративным шоком, который обычно непосредственно переходит в стойкий коллапс. Боли при перфорации настолько сильны, что вызывают даже у самых терпеливых больных бурную реакцию; только при затемненном сознании, например, при брюшном тифе, момент перфорации проходит незамеченным; впрочем, и у таких больных он вызывает иногда моторное возбуждение. Перитонеальные симптомы несколько отступают, уступая место явлениям общей интоксикации. Особенно сильна боль при прободении язвы желудка; нередко она возникает внезапно, пронизывая живот как удар кинжала.

Громадное значение в симптоматологии прободного перитонита имеет второй симптом — контрактура мышц брюшной стенки, которая называется также ригидностью, мышечной защитой (defense musculaire). Живот при этом обыкновенно втянутый, твердый, как дерево; контрактура может быть местная, локализованная в определенном квадранте живота, или общая (живот, как стенка).

Этому признаку все клиницисты придают преобладающее значение. Это есть «сверхпризнак всякой брюшной катастрофы».

Неподвижность живота создается не только контрактурой мышц передней брюшной стенки; в этом процессе принимает также активное участие диафрагма, особенно в тех случаях, когда перфоративный процесс локализуется в верхнем квадранте живота. Контрактура, или спазм, диафрагмы является необходимым симптомом того же порядка. Таким образом, перфорированный орган (желудок или желчный пузырь) является зажатым и иммобилизированном между двумя сокращенными мышечными стенками: брюшной стенкой и диафрагмой.

Общее состояние и качество пульса после момента перфорации быстро выдвигаются на сцену в клинической картине прободного перитонита. Пульс начинает прогрессивно учащаться и слабеть, больной быстро теряет силы, глаза его выражают ужас и беспокойство, вваливаются и тухнут, нос и черты лица заостряются, лицо приобретает тот специальный вид, который носит название перитонеального.

Аппендицит — болезнь, наиболее часто осложняющаяся перитонитом и иногда протекающая латентно, особенно у детей; при ней чрезвычайно важно не упустить развития перфоративного перитонита. Нужно знать, что аппендицит и без перфорации, и без некроза может дать картину диффузного перитонита; поэтому правильнее рассматривать каждый приступ аппендицита как угрозу перитонита.

Реже мы наблюдаем прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, однако картине этого процесса, несмотря на внезапное развитие, предшествует в большинстве случаев длительный болевой анамнез с желудочной диспепсией.

Еще реже острый перитонит возникает путем прободения желчного пузыря или распространения инфекции из него без прободения. Признаки перитонита те же: отчаянные боли с преимущественной правосторонней локализацией; контрактура мышц брюшной стенки и диафрагмы, затруднение и ограничение дыхательных движений с правой стороны, иногда желтуха, указания на печеночные колики в анамнезе и пр.

Существуют и другие более редкие причины перфорации кишечника — перфорации язв при брюшном тифе, туберкулезе и сифилисе, язвы над местом растяжения при стенозе кишечника, перфорация мочевого пузыря. Клинически картина перфоративного состояния при брюшном тифе часто бывает неполной, так как мы имеем развитие септического перитонита у больного, находящегося в подавленном состоянии, с ослабленной реактивностью. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за тифозным больным, особенно начиная с третьей недели болезни. Симптомы перфорации сводятся к следующему: падение температуры, коллапс, ознобы, диффузные боли в животе, задержка мочи и газов, одышка, икота, надтреснутый голос, кожная гиперестезия, контрактура брюшной стенки, неподвижность диафрагмы, верхнегрудной тип дыхания, тимпанит над печенью и пр.

Близко к описанному выше стоит перитонит вследствие ранения живота. Воспаление здесь развивается не столько от проникновения микробов из внешнего мира, сколько от поражения желудка или кишок. Клиническая картина часто осложняется симптомами внутреннего кровотечения.

Гинекологический перитонит. Особое место занимают гинекологические перитониты, либо вызванные перфорацией, как, например, разрыв кисты яичника или гнойной трубы, прорыв гнойника из малого таза или абсцесса яичника, либо септические перитониты, которые наблюдаются при послеродовой инфекции; наконец, брюшина может поражаться без прободения: проникновение инфекции из половых органов лимфатическими путями (гонококковые, туберкулезные и септические перитониты).

Гонококковый перитонит обусловливается распространением гонококковой инфекции из органов малого таза (обычно по лимфатическим путям).

Он отличается доброкачественным течением и не склонен к распространению по брюшине (генерализации). Начало болезни, иногда примыкающее к менструациям, весьма бурное, с резким учащением пульса, высокой температурной реакцией, метеоризмом и сильной болью. Боль локализуется в нижних частях живота, стенки которого в этих областях напряжены. Рвота или незначительна, или отсутствует вовсе. Во влагалищном секрете иногда удается обнаружить гонококков; если можно сделать вагинальное исследование, оно устанавливает болезненность и инфильтрацию внутренних половых органов. Спустя несколько дней бурные явления стихают, и при рациональной терапии наступает выздоровление.

Пневмококковые перитониты. Эта форма перитонитов наблюдается почти исключительно у маленьких девочек и возникает или вслед за пневмококковой инфекцией — пневмонией, менингитом и т. п., или чаще без видимого первичного источника инфекции вне брюшины. Отличительными свойствами такого перитонита является образование пневмококкового гнойника, в котором находится густой, сливкообразный, лишенный запаха гной, богатый фибрином; гнойник склонен к инкапсулированию и, если не произведено оперативного вскрытия, к самопроизвольному вскрытию через брюшные покровы в области пупка.

Болезнь начинается бурно — сильными и внезапными болями по всему животу, повышением температуры до 39° и выше, рвотами и чаще поносами, чем запорами. Происходит вздутие живота, стенки которого напряжены, но умеренно. В течение ближайших 2—3 дней температура падает, общее состояние больного улучшается, боли утихают. В то же время и в дальнейшие 3—5 дней в субумбиликальной области образуется гнойник, пупок сглаживается и растягивается поднимающейся кверху опухолью, которая вскрывается через кожу с обильным истечением гноя; вскрытию могут предшествовать колебания температуры и явления быстро развивающегося истощения и общей слабости. Истечение гноя заканчивается быстро, и рана затягивается. Нередко пневмококковый перитонит развивается у почечных больных с хроническим асцитом. Описанные специфические свойства особых форм перитонитов не исключают общих признаков острого воспаления брюшины, описанных выше.

Послеоперационный перитонит. Этот вид перитонита иногда развивается чрезвычайно быстро и в 1—2 дня заканчивается смертью.

Чаще всего явления развиваются исподволь, вначале симулируя раздражение брюшины с рефлексом на сердце, что нередко наблюдается после чревосечений («перитонизм»). И лишь мало-помалу выясняется картина гнойного перитонита: характерная рвота, икота, изменение лица, частый и малый пульс и т. д.

Локализованные перитониты. Как указано, ограниченные перитониты возникают или вследствие локализации генерализованного первоначально воспаления вокруг какого-нибудь очага инфекции — воспаленных придатков матки, желчного пузыря, аппендицита и т. п., — или же с самого начала воспаление обнаруживает склонность к локализации, захватывая только часть брюшины. Наиболее часто местные перитониты носят характер пельвеоперитонитов, аппендикулярных перитонитов и поддиафрагмальных абсцессов.

Начало местных перитонитов характеризуется чаще всего такой же картиной, как при острых генерализованных перитонитах. Однако в течение 2—3 дней все явления, присущие начальным стадиям генерализованного перитонита, стихают; боли принимают местный характер, локализуясь над очагом инфекции; напряжение мышц сохраняется тоже только там; перистальтика и перистальтические шумы отсутствуют в области поражения; вне его они сохранены и иногда даже рефлекторно усилены; отсутствие (хотя бы местно ограниченной) перистальтики обусловливает задержку газов и испражнений. В ближайшие же дни от начала болезни на месте воспаления возникает вздутие, а в дальнейшем прощупывается уплотнение и получается тупость при перкуссии. В областях, расположенных относительно низко в брюшной полости, благодаря силе тяжести, скопляется экссудат. В начале болезни температура повышается, причем в случаях образования осумкованного внутрибрюшного гнойника и задержки гноя температура может долго оставаться на высоком уровне; в остальных же случаях она вскоре падает. Гнойники при их приближении к брюшной стенке дают тупой звук, газовые гнойники — тимпанический. Кровь обнаруживает в той или иной мере изменения, свойственные генерализованным перитонитам.

Наибольшего внимания заслуживает возможность образования поддиафрагмального абсцесса. Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса характеризуется следующими признаками: поджатие нижней доли соответствующего легкого (притупленно-тимпанический звук и усиленный выдох). При наличии и жидкости, и газа (что наблюдается почти всегда) можно получить флюктуацию и те же физические признаки тимпанита и иногда амфорического дыхания, как при полостях в груди («пиопневмоторакс в животе»). Диагнозу помогает рентгеновское исследование (рис. III. 54, III. 55).

Распознавание выраженного перитонита обыкновенно не представляет затруднений. Ведущим клиническим симптомом острого и подострого перитонита является напряжение брюшных покровов, далее болезненность и так называемая мышечная защита при надавливании на живот, — симптом Блюмберга. Для диагноза большое значение имеют воспалительные явления (повышение температуры, пульс, дыхание, нейтрофильный лейкоцитоз, РОЭ) и общие признаки, описанные выше.

Рис. 111.54. Анатомотопографическая схема поддиафрагмального пространства (схема en face):

ПЛ — правое легкое; С — сердце; ЛЛ — левое легкое; D — диафрагма;

Я — печень; Ж — желудок; DU — двенадцатиперстная кишка; Is — lig. Suspensorium; L — селезенка; I — диафрагмо-печеночная камера правая;

II — диафрагмо-печеночная камера левая; III — диафрагмо-желудочноселезеночная камера; IV — подпеченочная камера; IV' — желудочно-селезеночная камера.

Рис. 111.55. Анатомотопографическая схема поддиафрагмального пространства в профиль (вид слева):

D — диафрагма; Я — печень; С — селезенка; П' —поджелудочная железа;

Ж — желудок; К — кишка; Позе. — позвоночник; I — диафрагмо-печеночная камера правая; IV — подпеченочная или желудочно-печеночная передняя камера, сообщающаяся спереди с предыдущей; V — позадипеченочное пространство;

VI' — задняя желудочно-печеночная камера Для диференциального диагноза имеют значение дальнейшие местные признаки (появление выпота, паралитический илеус ит. д.). Однако в таком периоде, когда совершенно ясен диагноз, ясен и прогноз: он почти безнадежен. Труднее распознавание в начале процесса, когда не все симптомы налицо. Иногда же распознавание перитонита представляет немалые трудности. Почти все главные симптомы могут быть не выражены. Даже учащение пульса не так редко может оказаться довольно поздним явлением.

Перитонит следует отличать от так называемого перитонизма. Под перитонизмом следует понимать всякое раздражение брюшины, не соответствующее собственно воспалению, а представляющее собой иррадиации в нервной системе, или в результате действия на расстоянии явлений, передаваемых по нервной системе, или в результате влияния воспалительного процесса по соседству. Перитонизм наблюдается весьма часто и вследствие предположения действительного перитонита ведет к ложным диагнозам и необоснованным оперативным вмешательствам, почему знание его имеет особенное значение. Если воспалительный процесс лежит в экстраперитонеальных органах и ведет к лихорадке, учащению пульса, лейкоцитозу, то было бы неправильно, вследствие болей в животе, напряжения живота и ослабления рефлексов, искать воспаление только в брюшине. Нужно думать также и о следующих поражениях: инфаркте миокарда, заболеваниях дыхательного аппарата (особенно пневмонии правой нижней доли и экссудативном плеврите), острых (неперфоративных) заболеваниях желудка, желчного пузыря и печени, остром панкреатите, инфаркте селезенки, односторонних поражениях почек, заболеваниях генитальных органов, поражениях висцеральной нервной системы (менингит, табетические кризы, летаргический энцефалит и др.), аддисоновой болезни, praecoma diabeticum, инфекциях кишечника (тиф, туберкулез, аллергические реакции), свинцовой колике. При паралитическом и механическом илеусе в ранних стадиях также может возникнуть картина, очень похожая на перитонизм, но со временем тяжесть картины болезни значительно усиливается и появляются другие характерные признаки илеуса.

Исходами локализованных перитонитов являются: 1) общая инфекция организма (особенно при больших газовых перитонитах), вызывающая смерть; 2) вскрытие гнойника в органы, сообщающиеся с внешней средой (желудочно-кишечный тракт, влагалище, мочевой пузырь), или через брюшные стенки; 3) обратное развитие воспалительного процесса, стерилизация гнойника, заканчивающаяся или полным выздоровлением, или, чаще, образованием спаек. Предсказание при острых перитонитах всегда серьезно; оно весьма грозно при разлитых, особенно послеоперационных перитонитах, лучше при местных воспалениях. Ограниченные острые перитониты дают более благоприятные исходы; при них надо обращать внимание особенно на степень общей интоксикации и на состояние сердца, со стороны живота особенно важно определение перистальтики; если кишечные шумы выслушиваются стетоскопом или иногда ухом на расстоянии, то это с несомненностью указывает на отграничение процесса. Наличие перистальтики и отсутствие рвоты при соответствии пульса и температуры дают возможность ставить благоприятное предсказание, конечно, при условии рациональной терапии.

Лечение острых перитонитов имеет целью устранение первичного очага воспаления; достигается это почти исключительно оперативным путем и от своевременности хирургического вмешательства, а следовательно, диагноза, в огромном количестве случаев зависит участь больного.

Французский клиницист Мондор следующими словами формулирует срочность оперативного лечения при прободных перитонитах, исходящих из язвы: врач, который предписывает в этот острый момент лед, морфин и диэту и откладывает на другой день определение диагноза, обрекает на смерть трех больных из четырех; врач, который стоит перед больным с общей контрактурой брюшной стенки, медлит с приглашением хирурга и еще применяет свою симптоматическую терапию, — ничего не понимает в «патологии брюшины».

Можно считать, что при перфоративных перитонитах операция в первые 6 часов после перфорации дает максимальные шансы на успех, тогда как в последующие 6—12 часов — сомнительные. Перитониты, вызванные переходом воспаления с внутрибрюшных органов, послеоперационные перитониты, гонококковые перитониты не всегда требуют хирургического лечения, так как консервативное лечение может способствовать ограничению процесса и постепенной его инволюции. Абсцессам, если они уже сформировались и лежат под брюшной стенкой, надлежит дать выход, не ожидая самопроизвольного вскрытия их.

Терапия должна быть направлена к тому, чтобы путем иммобилизации кишечника облегчить образование спаек. В силу сказанного назначение слабительных или клизм недопустимо. Больному предписывается полный покой, в зависимости от индивидуальной чувствительности — тепло или холод на живот, при сильных болях — опиаты: морфин, омнопон, значение которых главным образом обезболивающее, а не парализующее перистальтику кишечника. Диэта должна быть такой же, какая указана для первых дней острых панколитов (см. стр. 300). Особенное внимание надлежит обратить на общее состояние больного и деятельность сердца: назначают глюкозу внутривенно (в больших количествах) или в клизмах, физиологический раствор, камфору, кофеин под кожу. Отдельные, тягостные для больного симптомы стараются устранить симптоматически (глотание кусочков льда при тошнотах, хлоралгидрат при возбуждении или мучительной бессоннице и т. п.).