О разграничении уголовно-правовой и иных видов юридической ответственности за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности
Восполняя этот пробел, смоделируем ситуации, потенциально подпадающие под описываемый состав преступления. Это может быть использование неисправной диагностической аппаратуры, создающей опасность поражения электрическим током; использование при оперативном вмешательстве не имеющего соответствующих документов недоброкачественного шовного материала и инструментария; применение запрещенного способа… Читать ещё >
О разграничении уголовно-правовой и иных видов юридической ответственности за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
С 1999 г. в УК РФ появилась ст. 238, в которой диспозиция нормы основного состава такова: «Производство, хранение или перевозка в целях сбыта либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, а равно неправомерные выдача или использование официального документа, удостоверяющего соответствие указанных товаров, работ или услуг требованиям безопасности».
Диспозиция ч. 2: «Те же деяния, если они:
- а) совершены группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;
- б) совершены в отношении товаров, работ или услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет;
- в) повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека".
Бланкетный характер диспозиций (как и всех норм, потенциально касающихся сферы медицины) заставляет для решения вопроса о выборе способа разрешения правового конфликта обращаться, помимо УК РФ и комментариев к нему, также к КоАП РФ, Закону РФ «О защите прав потребителей» (далее — ЗоЗПП) и ведомственным нормативным документам.
О безопасности услуг (работ, товаров) говорится в ст. 7 ЗоЗПП: «Потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя». Здесь прослеживается слабая адаптированность данной нормы ЗоЗПП к сфере услуг вообще, а к медицинским — в особенности, поскольку все перечисленные способы (использование, хранение, транспортировка и утилизация) могут касаться только товаров. Для услуг более приемлем термин «предоставление». Использование чаще происходит после оказания (предоставления), что, в свою очередь, следует за этапом подготовки. Для медицины это архиважно. Представим, что нарушены требования асептики медсестрой на подготовительном этапе операции, и в дальнейшем, какие бы «золотые руки» хирурга не производили вмешательство, у больного может возникнуть гнойная инфекция. А разве оставление марлевой салфетки в ушитой ране, повлекшее тяжкий вред здоровью, не свидетельствует о нарушении требований безопасности, выразившиеся в непроведении пересчета перевязочного материала перед ушиванием раны? Вероятно, здесь нарушены требования и к качеству, и к безопасности. Низкое качество медицинской услуги чаще всего означает ее небезопасность, высокий риск опасности для здоровья пациента; высокое же качество медицинской услуги должно являться гарантом ее безопасности. Многоэтапность медицинских услуг требует для квалификации произошедшего оценки всего процесса медицинской помощи в целом, а также его отдельных этапов.
Что касается комментариев к УК РФ, то ни в одном из них не приводятся примеры с описанием медицинских услуг, не отвечающим требованиям безопасности, более того, о медицинских услугах в приводимых перечнях услуг вообще не упоминается. При этом приводимые перечни услуг довольно объемны и включают ремонт и техническое обслуживание бытовой радиоэлектронной аппаратуры, бытовых машин и бытовых приборов, химическую чистку и крашение, техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств, услуги парикмахерские, транспортные, жилищно-коммунальные, туристические и экскурсионные, услуги торговли и общественного питания [41, 42 и др.].
Восполняя этот пробел, смоделируем ситуации, потенциально подпадающие под описываемый состав преступления. Это может быть использование неисправной диагностической аппаратуры, создающей опасность поражения электрическим током; использование при оперативном вмешательстве не имеющего соответствующих документов недоброкачественного шовного материала и инструментария; применение запрещенного способа введения лекарственных средств и др. при условии осведомленности врача об этих изъянах. Но если вследствие этого причинен тяжкий вред здоровью, то возникает конкуренция с нормой, предусмотренной ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), а если наступила смерть — конкуренция с нормой, предусмотренной ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие тех же причин). При этом, как показывает практика, чаще всего ответственность наступает именно по двум последним статьям УК РФ либо конфликт разрешается в рамках гражданского процесса. Это, в свою очередь, зависит от усмотрения конкретных должностных лиц правоохранительных органов, принимающих один из двух вариантов решения по первоначальным материалам проверки (отказ в возбуждении уголовного дела или его возбуждение), а также от позиции пострадавших пациентов и их родственников, также осуществляющих свой выбор способа разрешения возникшего правового конфликта.
Если же описываемые действия не повлекли вреда здоровью, то возникает конкуренция со ст. 14.4 КоАП РФ: «Продажа товаров, выполнение работ либо оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством Российской Федерации требований». Выделенная курсивом формулировка позволяет семантически включить в нее и требования безопасности, создавая тем самым налет неопределенности, смешивая содержание указанной административной нормы с ч. 1 ст. 238 УК РФ.
Указанные неясности законодательного регулирования влекут проблемы в правоприменительной практике, чему служит следующий пример.
Пример
Участковым педиатром на дому пятилетней пациентке была сделана прививка от гепатита неустановленным препаратом, что сопровождалось комплексом нарушений правил вакцинации. Данная процедура может проводиться на дому только по специальным показаниям по решению комиссии врачей в составе прививочной бригады, в которую должны входить врач и медсестра (фельдшер), имеющие при себе реанимационный набор; при наличии добровольного письменного согласия законного представителя ребенка. Необходимо было также обеспечить динамическое трехдневное наблюдение после проведения прививки. Ни одно из указанных условий не было соблюдено. Каждое из них в отдельности нарушает требования безопасности, хотя и не в равной мере. Судебно-медицинской экспертизой степень вреда здоровью не установлена.
Врач-педиатр вначале была привлечена к административной ответственности по ч. 1 ст. 14.4 КоАП РФ, затем к уголовной — по п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ — оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет. Суд первой инстанции вынес оправдательный приговор, мотивируя решение отсутствием тяжкого вреда здоровью ребенка. Апелляционная инстанция, отменяя оправдательный приговор, указала, что вмененный состав преступления является формальным, где объективная сторона не предусматривает наступление последствий в виде какого-либо вреда здоровью и ограничена лишь самим действием (бездействием)1.
Данный пример демонстрирует отсутствие четкого разделения между административной и уголовной ответственностью за оказание некачественных и небезопасных медицинских услуг. Добавим, что чаще всего уголовному делу сопутствует гражданский иск о возмещении морального вреда, что делает медицинских работников слишком уязвимыми перед законом.
На практике ст. 238 УК РФ особенно ч. 2, 3, все чаще находят свое применение в отношении медицинских работников (вспомним дело доктора Елены Мисюлиной). В письме руководителя Главного управления процессуального контроля Следственного комитета РФ Г. Я. Житенева однозначно указывается о допустимости применения ст. 238 УК РФ как к процессу оказания медицинских услуг, так и оказания медицинской помощи. К ненадлежащему лечебно-диагностическому процессу может быть применен не только материальный состав (ч. 2,3 ст. 238 УК РФ), но и формальный (ч. 1. ст. 238 УК РФ). Учитывая разнообразие обвинительных дел по данной статье в СМИ (читатель без труда может с ними познакомиться), мы остановимся на примере оправдательного приговора.
Пример
В оправдательном приговоре[1][2] указано, что Т. являясь врачом анестезиологом-реаниматологом в соответствии с п. З, 4, 5, 8, 10, 13 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», оказывающим медицинские услуги, обязанным в соответствии со ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ, ч. 1 ст. 7 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300−1 «О защите прав потребителей» оказывать медицинские услуги, отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя (пациента), в соответствии п. 2.1 раздела 2, п. 2.11 раздела 2 Должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога СПб ГУЗ «Родильный дом № … (специализированный)», утвержденной главным врачом указанного учреждения здравоохранения 11.01.2011, обеспечивать надлежащий уровень проведения обезболивания и оказания анестезиологической помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях, контролировать правильность эксплуатации инструментария, 07.03.2015 в период времени с 00 часов 05 минут до 00 часов 30 минут, умышленно, из ложно понятых интересов потребителя (пациента), в нарушение указанных требований нормативных правовых актов и должностной инструкции, оказал пациентке медицинскую услугу в виде медицинского вмешательства — проведения эпидуральной анестезии, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья, а именно ввел эпидуральный катетер в эпидуральное пространство на глубину, большую 5 см в эпидуральное пространство, тем самым нарушив методику катетеризации эпидурального пространства, предусматривающую введение эпидурального катетера на глубину не более 5 см, что привело к образованию одного простого узла на катетере, и последующих неоднократных поступательных и тракционных движений катетера (продвижение катетера вперед-назад), что привело к образованию тройного узла, затруднило его извлечение и в результате привело к разрыву катетера и оставлению фрагмента катетера в эпидуральном пространстве пациентки, для извлечения которого потребовалось проведение оперативного вмешательства, что удлинило сроки фактического лечения (расценивается как легкий вред здоровью). В совершении указанного преступления Т. оправдан в связи с отсутствием в деянии состава преступления. Апелляционное определение 30.03.201 б оставило приговор без изменения. В обосновании сказано, что, оценив представленные доказательства в их совокупности, суд пришел к обоснованному выводу, что они недостаточны для установления виновности Т. в совершении инкриминируемого преступления, а подтверждают только факт того, что 07 марта 2015 года при оказании медицинской помощи потерпевшей в виде эпидуральной анестезии произошло узлообразование эпидурального катетера, невозможность его извлечения обычным путем, его обрыв, с необходимостью последующего оперативного вмешательства для его извлечения. При этом судом обоснованно принято во внимание, что эпидуральная анестезия проводилась подсудимым Т. по указанию врачей-гинекологов, по медицинским показаниям, при согласии потерпевшей, притом что оправданный обладает специальностью и соответствующей квалификацией, позволяющей ему проводить указанную процедуру, а также необходимыми условиями и оборудованием, которые имеются в распоряжении Родильного дома № …Кроме того, на тот момент отсутствовали и стандарт, и протокол проведения данной медицинской процедуры. На основании исследованной совокупности доказательств суд обоснованно указал в приговоре, что при установленных по делу обстоятельствах субъективная сторона совершенного Т. деяния может характеризоваться неосторожностью, что исключает наличие в его действиях состава преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, а иные совершенные им действия, изложенные в предъявленном обвинении, являются последствием первоначального действия, что не образует само по себе какого-либо состава преступления.
Следуя данной логике, необходимо прекратить уголовное преследование по делу, возбужденному по ч. 1 ст. 238 УК РФ в 2017 г. в г. Красноярске по факту оставления медицинского зажима в ходе удаления грыжи у 63-летней пациентки в одной из МСЧ, извлеченного спустя несколько месяцев в ходе повторной операции, чем был причинен (согласно заключению СМЭ) легкий вред здоровью.
В соответствии с теорией квалификации преступлений квалифицировать деяние означает подвести его под ту норму уголовного закона, которая наиболее конкретно предусматривает признаки совершенного преступления. Но помимо внутриотраслевой квалификации, необходимо признать существование и межотраслевой, когда решается проблема выбора между запретами, предусмотренными разными отраслями права. Поэтому не менее важной задачей является определение правил соотношения преступлений и административных правонарушений. Нормы УК РФ и КоАП РФ, являясь по своей природе охранительными, не могут применяться одновременно, в отличие от регулятивных норм.
Уголовная квалификация представляется лишь частным случаем общеправовой квалификации. Должна налаживаться межотраслевая преемственность в вопросах юридической ответственности медицинских работников. Поскольку воля законодателя о способе разрешения конфликта выражена слабо, его решение находится в руках должностных лиц, рассматривающих первоначальные обращения пациентов или их родственников. Изучение практики по гражданским и уголовным делам 24 регионов России за 2005—2016 гг. показывает, что при сходных конфликтных ситуациях и последствиях для здоровья юридические способы их разрешения различны.
Нормы права должны обеспечивать как возможность защиты охраняемых прав и законных интересов пациента (потребителя медицинской услуги), так и возможность цивилизованного выхода из создавшейся ситуации для исполнителя услуги. Отсутствие до настоящего времени в нашей стране обязательного страхования профессиональной ответственности медицинской деятельности обостряет проблемы разрешения указанных конфликтов. В случае нарушения своих прав пациент может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в котором ему оказывалась медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо с заявлением о привлечении к уголовной ответственности в Следственный комитет, прокуратуру, полицию или с исковым заявлением в суд. При этом способ разрешения конфликтов чаще всего обусловлен степенью усмотрения должностных лиц, рассматривающих обращение пострадавших или их родственников.
Для достижения логического соответствия между КоАП РФ и УК РФ административная ответственность, в отличие от уголовной, может наступать за формальные составы нарушений и при отсутствии последствий в виде тяжкого вреда здоровью. Если тяжкого вреда здоровью нет, то вести речь об уголовной ответственности не следует.
В целях достижения преемственности с уголовными запретами, связанными с ненадлежащим исполнением других специальных правил (например, ст. 264 УК РФ), уголовные запреты, связанные с оказанием услуг, должны помещаться в виде материальных составов. При этом демаркационная линия, разграничивающая уголовную от иных видов юридической ответственности медицинских работников, должна проходить не ниже причинения тяжкого вреда здоровью.
Соответственно, требует исключения из УК РФ часть 1 ст. 238, а также пункты «а», «б» ч. 2 ст. 238, с помещением данных запретов в КоАП РФ.
Соответствующие изменения следует произвести и с другими статьями УК РФ, затрагивающими сферу медицины, где диспозиции представлены формальными составами либо включают причинение легкого или среднего вреда здоровью (ч. 1 ст. 123, ч. 1 ст. 124, ст. 235).