Тактические особенности проведения следственных действий

Проведение основных следственных действий по делам о ятрогенных преступлениях требует от следователя не только высокой профессиональной подготовки, но и владения определенным объемом «регламентирующих» медицинских познаний, а также владения тактико-криминалистическими приемами, которые послужат успеху в раскрытии и расследовании по делам данного вида преступлений.

Особый подход нужен при оценке достоверности и полноты показаний потерпевшего и обвиняемого. Для первого показания могут быть (не только сознательно, но и подсознательно) своеобразным актом мщения за причиненный вред, а поэтому описание поведения и действий виновного лица будет содержать определенную долю преувеличения, предвзятости и субъективизма. Показания же виновного есть средство защиты от выдвигаемого против него обвинения.

Уголовно-процессуальный закон (ст. 88 УПК РФ), придавая важное значение документам, определяет особый порядок их получения и исследования, невыполнение которого может повлечь исключение их судом из числа доказательств.

Понятие «документ» нормативно определено в Федеральном законе «Об обязательном экземпляре документов» от 29.12.1994 № 77-ФЗ, в ст. 5 которого дано понятие официального документа: «Произведение печати, публикуемое от имени органов законодательной, исполнительной и судебной власти, носящее законодательный, иной нормативный, директивный или информационный характер». Судебная и следственная практика в большинстве случаев применяет более широкое толкование понятия официального документа. К ним причисляют документы, находящиеся в обороте государственных (муниципальных) органов, учреждений, организаций и отвечающие определенным требованиям.

Под медицинской документацией понимается «система учетноотчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказанной медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений» [11]. Формы медицинской документации едины для всей страны и состоят из двух групп документов: первичного учета и отчетных документов [54].

Для рассматриваемой категории дел имеют значение, кроме вышеуказанных, нормативно-ведомственные документы (приказы, распоряжения министра здравоохранения и социального развития, нормативные акты, издаваемые на уровне субъекта РФ), локальные документы (положения, приказы, распоряжения), а также технологические (медицинские стандарты, рекомендации, методические пособия, руководства, инструкции, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи).

Справедливо выделение некоторыми авторами среди указанных нормативно-правовых актов двух групп, регламентирующих: 1) содержание и пределы профессиональной компетенции медицинских работников; 2) правила оказания медицинской помощи. Вместе с тем не все стороны профессиональной медицинской деятельности охвачены нормативной регламентацией (техника хирургических вмешательств, внутрисосудистых, внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций и др.) [57].

Успех расследования во многом зависит от своевременности производства выемки комплекса медицинских документов, их надлежащего осмотра и изучения (нельзя исключать возможности фальсификации сведений, содержащихся в них, и их умышленную утрату), выемки гистологических препаратов для их повторного экспертного исследования. В ходе выемки гистологических препаратов необходимо уточнение нумерации в журналах учета гистологических материалов с маркировочными обозначениями на предметных стеклах, блоках, других материальных носителях в целях недопущения случаев подмены и утраты препаратов. Гистологические материалы (стекла и блоки) хранятся в гистологической лаборатории Бюро СМЭ, влажный архив — в танатологическом отделении Бюро СМЭ, а биопсийный, операционный материал — в патолого-анатомическом отделении стационаров (где имеются указанные отделения) либо в гистологической лаборатории Бюро СМЭ.

Перед проведением выемки желательно получить консультацию у не заинтересованного в деле специалиста по вопросам перечня документов, подлежащих выемке, возможных способах их сокрытия и фальсификации, предпринять поисковые действия по обнаружению общедоступных нормативных документов, справочных и иных источников, относящихся к сфере медицинского происшествия. В случае отказа должностных лиц выдать необходимые документы и препараты целесообразно проведение обыска в служебном помещении.

Среди сопроводительных медицинских документов, отражающих процесс взаимодействия конкретного пациента и медицинских работников, наибольшее значение как источники доказательств имеют документы первичного учета:

• • карта вызова скорой медицинской помощи;
• • медицинская карта стационарного больного;
• • медицинская карта амбулаторного больного;
• • история родов;
• • история развития ребенка.

Следует отметить, что основным документом первичного учета является медицинская карта стационарного больного (форма 003/у), порядок ведения которой был нормативно определен Приказом М3 СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Данный приказ был отменен 05.10.1988 приказом М3 СССР № 759, однако начиная с 1993 г.

Минздрав РФ несколько раз ссылался на него, изменяя и дополняя, что не могло не вносить неопределенность по вопросам соблюдения изложенных там требований. При ознакомлении с данными документами обнаруживается, что не нашла отражение форма дачи согласия на медицинское вмешательство, которому п. 7 ст. 30, ст. 32 Основ и правоприменительная практика отводят важное место в процессе взаимодействия пациента и врача («медицинское вмешательство» не нашел нормативного разъяснения и соответствия с терминологией, встречающейся в литературе).

В зависимости от вида и стадии медицинского вмешательства, где произошел дефект, характера неблагоприятного исхода и других обстоятельств конкретной ситуации возникает необходимость в документах из следующего перечня:

• • журнал приемного отделения;
• • протокол операции и операционный журнал;
• • лист регистрации переливания инфузионных средств;
• • журналы и протоколы гистологических исследований, УЗИ-исследований, фиброгастроскопии и др.;
• • результаты других дополнительных методов исследования (лабораторные анализы, рентгеновские снимки, томограммы и др.);
• • протоколы клинико-анатомических конференций, заседаний лечебно-контрольных комиссий, комиссий исследования летальных исходов;
• • акт (заключение) служебного расследования, производственные характеристики на привлекаемых врачей;
• • материалы медико-социальной экспертизы (МСЭ);
• • свидетельство о смерти и др.

Все медицинские документы необходимо изымать по возможности в подлиннике, в пронумерованном виде, с оставлением заверенной копии (на случай утраты) в сейфе следователя. Если документ, состоящий из множества листов, не имел нумерации, в протоколе выемки необходимо отразить факт нумерации следователем листов документа.

Медицинская документация позволяет проследить клинику, динамику заболевания, сопутствующую патологию, факторы (возраст, наследственность и др.), оказывающие влияние на результат лечения и тактику медицинских работников, последовательность проведенных диагностических и лечебных мероприятий. Вместе с тем не менее чем в половине случаев отмечаются недостатки заполнения медицинской документации, из которых наиболее часто встречаются следующие;

• 1) небрежность в заполнении медицинских документов;
• 2) общие малоинформативные фразы в дневниках, нерегулярность их ведения;
• 3) недостаточность описания клинической картины;
• 4) отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или иное сложное медицинское вмешательство;

5) отсутствие записей результатов осмотров, небрежное ведение листов назначений и др.

Комплекс указанных недостатков уже создает определенное представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности, а также о возможном способе сокрытия преступления.

Осмотр медицинской документации лучше производить с участием сначала специалиста-криминалиста, затем — незаинтересованного врача-специалиста. Целесообразно применять не только визуальные методы осмотра (при боковом освещении с лицевой и оборотной сторон, на просвет), но и технико-криминалистические средства оптического увеличения и ультрафиолетового (иного) освещения, а также логический анализ текста. При обнаружении признаков материальной подделки (исправления, подчистки, дописки, замены отдельных листов) необходимо назначение технико-криминалистической экспертизы документов, результаты которой в последующем наряду с другими документами будут объектами СМЭ.

На разрешение технико-криминалистической экспертизы документов могут быть поставлены некоторые из следующих вопросов.

• 1. Не проводилось ли изменение первоначального содержания документа?
• 2. Каково содержание первоначального текста, знаков, удаленных подчисткой?
• 3. Имеется ли дописка определенных букв, слов или цифр в записях на такой-то странице?
• 4. Одновременно ли выполнены записи на такой-то странице?
• 5. Не выполнен ли фрагмент на такой-то странице после того, как был составлен основной текст?
• 6. Производился ли какой-либо монтаж документа после его первоначального выполнения?
• 7. Соответствует ли дата выполнения документа фактическому времени его составления?
• 8. Одним или разными пишущими приборами выполнены записи на такой-то странице?

Факт фальсификации следует отразить в постановлении о назначении КСМЭ, а результаты технико-криминалистической экспертизы документов должны наряду с другими материалами стать объектами СМЭ в целях недопущения использования судебно-медицинскими экспертами искаженных сведений.

Необходимо устанавливать и так называемую идеальную подделку, которую можно подразделить здесь на две разновидности: первая предполагает отсутствие сведений о выполненных мероприятиях либо неполное указание сведений о произведенных медицинских мероприятиях, вторая — фактическое невыполнение того объема медицинской помощи, который указан в документе. Идеальная подделка устанавливается путем сопоставления содержания нескольких документов, отражающих процесс оказания медицинской помощи, допросов пациентов из палаты, в которой находился потерпевший (погибший), его родственников, консультаций незаинтересованных специалистов. Каждый документ нуждается в соотнесении и оценке отраженной там информации с другими документами с учетом того обстоятельства, что оказание медицинской помощи находит отражение не в одном, а в нескольких документах. Так, информация о проведении операции, как правило, содержится в медицинской карте стационарного больного, в операционном журнале, в протоколе операции, в карте анестезиологического пособия и в анестезиологическом журнале.

Пример

По уголовному делу, возбужденному по факту смерти 30 января 2014 г. малолетнего К. 2010 г. рождения (по ч. 2 ст. 109 УК), наступившей вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей сотрудниками службы скорой медицинской помощи МБУЗ «Каракулинская ЦРБ» М3 УР, установлено, что в дневное время К., находясь у себя дома, отравился лекарственными средствами. Мать К. позвонила в службу «03», однако в выезде машины скорой медицинской помощи было отказано, и только после неоднократных звонков спустя час был направлен дежурный автомобиль службы скорой медицинской помощи БУЗ УР «Каракулинская РБ М3 УР». Когда К. был доставлен в детское отделение БУЗ УР «Каракулинская РБ М3 УР» несмотря на проведенные реанимационные мероприятия, К. умер. В ходе изъятия медицинской документации выявлены исправления времени вызова скорой медицинской помощи в журнале регистрации поступающих вызовов, что потребовало назначения технико-криминалистической экспертизы документов. Запись телефонных разговоров на номере телефона «03» регистратора телефонных разговоров не ведется, так как поступают звонки с мобильных телефонов. В журнале регистрации вызовов скорой медицинской помощи шариковой ручкой указывается фамилия больного, кто вызывает, адрес места жительства, дата вызова и время вызова.

Как показывает практика, далеко не всегда следователями (дознавателями) изымаются все необходимые медицинские документы, (которые нередко исчезают), а изъятые не осматриваются и не изучаются.

Пример

По уголовному делу № 281 266, возбужденному по факту смерти 8-летнего X., установлено, что 08.11.2004 поступил в хирургическое отделение Н-й ЦРБ с диагнозом «острый живот». Согласно экспертным выводам, судебно-медицинский диагноз «сахарный диабет и кома» выставлен правильно и полностью соответствует клинике. Однако, вероятнее всего, диагноз «панкреатит» являлся неверным, его клиника противоречила имеющимся у мальчика симптомам; выставлен после подмены стекол с гистологическим препаратом от другого больного. Согласно показаниям матери погибшего мальчика, присутствующей при внутривенном введении глюкозы, глюкозу вводили без инсулина и через несколько минут после этого у мальчика начались судороги. Данные показания противоречат записям в медицинской карте. Настораживают и экспертные выводы о том, что лечение ребенка инсулином не повлекло ухудшения его состояния. Следовательно, необходимо было тщательнее осмотреть лист назначений и медицинскую карту в поисках несоответствий и признаков подделки, с применением средств оптической техники.

Пример

По уголовному делу № 9 159 122, возбужденному 16.05.2002 по факту смерти в Красноярской краевой больнице М., установлено, что больной последовательно проходил лечение в трех стационарах. Однако только из двух больниц были изъяты медицинские документы; не отражен порядок изъятия должностных инструкций заведующего терапевтическим отделением и лечащего врача; не изъят и не приобщен к делу акт вскрытия трупа из краевой больницы; факт вскрытия не подтвержден документально. Не назначалась КСМЭ, хотя о необходимости данной экспертизы указывалось в постановлении о продлении срока следствия от 12.07.2002.

Следует еще раз подчеркнуть, что следователь не должен самоустраняться от уяснения содержания медицинской документации, учитывая возможность корпоративного влияния на ход следствия. Поставив перед собой цель понять смысл и содержание документов, нужно стремиться ее достичь. В противном случае велика вероятность попыток манипулирования следователем со стороны заинтересованных лиц.