Судебно-медицинские экспертизы в случае неблагоприятных исходов медицинской помощи

Специальные знания судебных медиков приобретают первостепенное значение при оценке неблагоприятных исходов медицинской помощи, так как большинство статей УК РФ носят бланкетный характер. Поэтому прежде чем мы начнем давать характеристику самим судебно-медицинским экспертизам, остановимся на проблемах, с которыми сталкиваются судебные медики, медицинские работники клинических и фундаментальных медицинских дисциплин, подходя к оценке неблагоприятных исходов медицинской помощи.

Проблема исследования неблагоприятных исходов в медицинской практике

Проблема исследования неблагоприятных исходов в медицинской практике, являясь острейшей социальной темой, представляется чрезвычайно многоплановой и разнообразной. Неблагоприятные исходы наблюдаются в клинике и экспертной практике: от незначительных повреждений структуры и функции тканей и органов до причинивших тяжкие последствия для здоровья пациента или даже смерти.

Увеличение объема профессиональных знаний и совершенствование медицинских технологий позволяют предпринимать такие медицинские вмешательства, какие были невозможны в прошлом, но это привело и к повышению степени риска неблагоприятных исходов. Современные факты, приводимые зарубежными и отечественными исследователями, указывают на возможность развития неблагоприятных исходов и связанных с ними внутрибольничных инфекций у 3—18% пациентов, поступающих в медицинскую организацию, что значительно снижает качество оказания медицинской помощи. Они значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах, а наносимый ущерб ежегодно выражается в значительных финансовых потерях — в США он составляет от 5 млрд до 10 млрд долларов, в Германии — около 500 млн евро. По данным В. И. Витера и др. [20], на одного больного в стационаре приходится 43,1—49,0 инъекции за одну госпитализацию. Параллельно с увеличением числа инъекций нарастает и число неблагоприятных исходов.

Средства массовой информации, оперативно освещая события, не всегда предоставляют их оценку профессионалами, возбуждая недоверие к врачам в связи с неблагоприятными исходами. Все это ставит под сомнение квалификацию, звания и поведение, что побуждает пациентов подавать жалобы на врачей, порождает судебные разбирательства и стимулирует поиск необходимых экспертных методик для объективной оценки деятельности медицинских работников.

В современном научном направлении социологии врача [19, 28] обращается внимание на методологические дефекты в понимании роли современного медицинского работника. Врач в системе «врач — больной» ранее представлялся в виде односторонней абсолютизации его нравственной и социальной ответственности. Патернализм — односторонность взаимоотношений — объективно противоречит естественному ходу врачевания. В СССР целые поколения врачей были приучены к эмпатийному отношению к пациенту, а население — к иждивенческому отношению к своему здоровью. Ошибка в оценке роли медицинского работника заключается в отказе от признания диалектического единства идеального и материального, в результате чего от врача ожидается идеальное исполнение своих обязанностей вне зависимости от материального обеспечения, что является утопическим идеализмом. На практике качество медицинской помощи и доходы медицинских работников увязывать непосредственно не принято, прикрываясь бескорыстием врача. В итоге деятельность врача, состоящая в реализации его интеллектуальных, физических и психологических ресурсов, считается чем-то естественным и самопроизвольным, а потому использование этих «природных» ресурсов воспринимается как бы само собой разумеющимся.

Сами врачи рассматривают свою профессиональную деятельность чаще односторонне (метафизически), только с его производственной стороны, уделяя мало внимания личности. Последняя состоит из спектра неспецифических (общечеловеческих) компонентов, в том числе социально-экономического статуса, его потребностей и установок в виде духовных, семейных, психологических и прочих, от развлекательных до научных, ценностных сторон его жизни.

Государством на сегодняшнем этапе сформированы и социальные противоречия. С одной стороны, врачевание рассматривается лишь как долг врача перед обществом (при наличии мифического долга общества перед врачом), нарушение которого чревато не только общественным осуждением, но и преследованием по закону. С другой — медицинские работники эти свои обязательства должны исполнять на фоне заведомо неисполнимых (в достаточном объеме) обязательств перед своими близкими (семьей, включая иждивенцев), связанных с их обеспечением (в том числе и здоровья), а также необходимостью удовлетворения собственных потребностей и восстановления ресурсов. В конечном итоге цена вопроса — качество врачевания.

Поскольку в нашей стране врач не является субъектом права, то собственник (субъект права в виде государственной, муниципальной или частной систем) отчуждает у врача продукт его труда, вне зависимости от его качества и количества, что на практике резко ограничивает реализацию врачами их социально-нравственных принципов. Такая политика (на уровне крепостного права) унизительна, лишает врача иметь моральное удовлетворение за свой труд, что является источником «комплекса неполноценности», и закономерно инициирует у «государевых слуг» соответствующую — «услужливую» мораль.

В целом деятельность человека (и врача) существует для удовлетворения его материальных и (или) духовных потребностей. Сущность социальных потребностей человека (врача) исходит из фундаментальных биологических законов жизни — ее сохранения (инстинкт самосохранения) и развития (инстинкт продолжения рода), которые имеют также и социальную закономерность (измерение) в виде утверждения своей личности (своего имиджа), т. е. своего самосохранения в обществе, что, в свою очередь, влияет на потребности этой личности.

Существуют два диаметрально противоположных варианта удовлетворения всего спектра человеческих потребностей: только своих — эгоизм (с его реально существующими подвариантами с элементами гедонизма, садизма и др.) или только чужих — альтруизм. Регулятором указанной диспозиции (больше эгоизма или альтруизма) могут служить добровольные (нравственные) установки, как частично врожденные (не убий, вскорми детей своего рода), так и частично приобретенные (в результате воспитания семьей/обществом и (или) самовоспитания) нормы поведения. Но развитие общества привело к созданию регулятора поведения людей (и врачей) и противоположного рода, а именно принудительного, т. е. в виде юридических, правовых норм.

На сегодняшнем этапе структура врачебной когорты мониторируется лишь по ее профессиональному составу, но не по ее качеству. Бернард Шоу в отношении врачей говорил следующее: «Исходя из того, что врачи обыкновенные люди, а не чародеи… на одном конце шкалы помещается небольшой процент высокоодаренных личностей, а на другом — небольшой процент убийственно безнадежных тупиц. Между этими крайностями находится основной массив докторов (тоже, разумеется, посильнее и послабее с концов)». По законам диалектики и статистики любое общество имеет свои маргинальные части, которые в целом формируют характер врачебного сообщества.

С позиции криминологии характер врача и его психоэмоциональное состояние играют не меньшую роль, чем все остальные моменты в его врачебной деятельности, нередко являясь источником ее дефектов. Обнаружилось, что практически во всех работах [25, 8, 40, 59, 48, 58, 92, 91, 89, 64, 2, 3] в основном (и чаще всего) указывалось на должность иметь врачу следующие качества: психологическую совместимость с пациентом, доброту, внимательность, порядочность, гуманизм (человеколюбие), великодушие и доброжелательность, благородство и внимание, профессионально углубленное чувство долга, потребность к самоусовершенствованию, благожелательность, отзывчивость, сострадание, правдивость, спокойствие, уверенность, целомудрие, воображение, вдохновение, импровизацию, интуицию, чуткость, терпимость, сочувствие, милосердие, самоотверженность, стойкость, терпение, трудолюбие, мягкость, наблюдательность, ответственность, выносливость, смелость, оптимизм, предупредительность, бескорыстие, обаятельность, добродушие, решительность, настойчивость, заботливость. Врач должен быть образцом самообладания и профессионального долга, твердости в своих суждениях, смелости, решительности, иметь быстроту и аккуратность в своих действиях, мыслящим, организатором, воспитателем, творческим, дипломатом, владеть словом, независимым в своем мнении; обладать рациональным оптимизмом и умеренным юмором, психологической и психотерапевтической культурой, долгом (обязательностью), уважительностью и заинтересованностью к больному, профессиональным ростом и т. д., а также быть личностью извиняющейся и поднимающей настроение больному. Авторы полагают, что во врачевании «немалую роль играют характерологические особенности: быстрота реакции, вдумчивость, способность к обобщению, сопоставлению». Цитируется и заповедь Гиппократа к врачам: «…презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами…».