Заключение. 
Судебная медицина: экспертиза нарушений в деятельности медицинского персонала

В современной специальной литературе существуют лишь рекомендации общего характера по методике проведения экспертных исследований по делам о нарушениях в деятельности медицинского персонала, где перечисляются права пациента, классификатор наиболее частых дефектов оказания помощи и указывается на необходимость изложения заключения литературным языком, понятным лицам, не имеющим специальных знаний в медицине. Попытки реализации общих законодательных требований к проведению и оформлению исследовательской части и выводов экспертных заключений по делам данной категории вызывают серьезные сложности в силу ряда особенностей указанного вида экспертиз:

• • стандарты диагностики и лечения утверждены не по всем заболеваниям, к тому же они рассчитаны на среднестатистического пациента, без учета особенностей конкретных условий и возможного уровня оказания медицинской помощи;
• • универсальные методы исследования, применяемые для экспертной оценки качества медицинской помощи, не отличаются большим разнообразием (в основном это наблюдение, мысленное моделирование и аналогия) и, как показывает практика, дают часто приблизительные и даже взаимоисключающие результаты оценки. Отсюда возникает проблема оценки достоверности экспертного заключения;
• • экспертные задачи относятся, как правило, к сложным диагностическим (составным), т. е. необходимо исследование многофакторности влияния на неблагоприятный исход различных субъективных (зависимых от медицинских работников) и объективных факторов (зависимых от пациента и от условий, к каковым относятся сниженный иммунитет, наличие очагов хронической инфекции, несоблюдение потерпевшим режима, невыполнение назначенного лечения и др.). Поэтому выводы чаще всего носят вероятный, предположительный характер.

В связи с этим можно предложить некоторые направления и рекомендации по усвоению обучаемыми данного раздела, которые можно будет использовать в организации проведения указанных экспертиз.

• • уяснять содержание медицинской документации, не пытаясь «оправдать» себя некомпетентностью в вопросах медицины. В противном случае это приведет к манипулированию следователем (дознавателем) всеми заинтересованными (прямо или косвенно) в исходе дела медиками, оставит незамеченными факты утраты, фальсификации или уничтожения документов, связанных с оказанием помощи потерпевшему;
• • выемку и осмотр медицинской документации проводить незамедлительно с участием сначала специалиста-криминалиста, затем — незаинтересованного врача-специалиста, сочетая визуальные методы осмотра с использованием технико-криминалистических средств оптического увеличения и ультрафиолетового освещения с логическим анализом текста. При обнаружении признаков фальсификации документов назначить технико-криминалистическую экспертизу документов;
• • выявить и допросить в нужной последовательности всех свидетелей. Использовать информацию, которой располагают пациенты, находившиеся в стационаре одновременно с потерпевшим;
• • не пренебрегать обязанностью субъекта доказывания проводить правовую оценку КСМЭ. Активно использовать процессуальные и методические средства проверки экспертных заключений.

Дальнейшие пути по улучшению качества расследования сводятся к следующему.

• 1. После описания содержания каждого медицинского документа необходимы аналитическая составляющая и промежуточные выводы.
• 2. При установлении непрямой причинной связи между неблагоприятным исходом и дефектами медицинской помощи, т. е. когда дефекты не сами по себе, а в сочетании с другими (объективными) факторами могли способствовать неблагоприятному исходу, необходимо определять значимость (влияние) каждого фактора со ссылками на статистические, научные данные с указанием реквизитов источников.
• 3. Необходимо преодолевать стереотип «автономности» процедуры экспертизы от присутствия лица, в производстве которого находится дело. Причем этот стереотип необходимо изменять, начиная с этапа так называемых служебных (допроцессуальных) проверок, вплоть до участия следователя (прокурора) в заседаниях клинико-патолого-анатомических конференций. Это даст возможность вникнуть в сущность конфликта, оценить условия проведения медицинских вмешательств, лучше познать механизм ятрогенного посягательства.
• 4. Необходимо приобщать к экспертному заключению в качестве приложений цветные снимки гистологических, иных исследований пациента и другие средства объективной регистрации с соответствующими знаковыми и текстовыми пояснениями, сравнительные образцы нормы (патологии) из альбомов по морфологии тканей, сосудов, клеток. При этом считаем необходимым наличие подробных ссылок на конкретные научные источники и нормативные документы с указанием их реквизитов. Именно здесь обнаруживается преимущество перед исследованиями других структур человека — психологической и мировоззренческой, которые труднее «увидеть», зафиксировать.

Полагаем, что необходимо включить в число обязательных требований предоставление в качестве объектов СМЭ материальных носителей всех предыдущих исследований, проводимых пациенту, а при их отсутствии — выяснение причин и документальное подтверждение причин невозможности предоставления объектов. Это один из путей достижения требований объективности и достоверности судебно-медицинских экспертных заключений.

• 5. Необходимо использовать при формировании и обосновании выводов критерии оценки качества медицинской помощи: своевременность, адекватность, обоснованность, полнота, удовлетворенность пациента с учетом объективных условий оказания медицинской помощи конкретному пациенту. Исследование проводить отдельно по каждому из обозначенных вопросов, поставленных на разрешение. Недопустимо объединение ответов на вопросы в формулируемых выводах.
• 6. Необходимо создание кадастра (перечня) и шкалы опасности дефектов оказания медицинской помощи на основе имеющихся классификаций по областям медицины и этапам оказания медицинской помощи. В них должны быть предусмотрены виды дефектов, причинно связанные с вредом здоровью, возникновение которых обусловлено небрежным отношением к профессиональным обязанностям или медицинским невежеством (к таковым, на наш взгляд, необходимо отнести грубое несоблюдение правил асептики и антисептики, технологии вмешательств, например, оставление в операционном поле инструментов, перевязочного материала; травматические повреждения соседних с оперируемыми внутренних органов и т. п.). Вывод по вопросу о причинной связи в этом случае, на наш взгляд, должен быть категоричным, поскольку подобные дефекты являются причиной, а не условием возникновения неблагоприятного исхода, даже если имелись другие объективные (отягощающие) факторы. Для менее опасных дефектов (неполное заполнение медицинской документации, неполнота обследования при правильной диагностике ведущей патологии) указанные объективные (отягощающие) факторы могут быть более значимы. В этом случае вывод о причинной связи может быть вероятностным, где допущенные дефекты и отягощающие факторы могут сыграть паритетную роль в неблагоприятном исходе либо преобладать какой-то из них.

В данном перечне целесообразно предусмотреть те, которые требуют доказывания преимущественно следственным, а не экспертным путем факта допущения дефекта ввиду очевидности его последствий (например, установленный факт оставления в оперируемой полости инструментов, перевязочного материала, приведший к затяжному патологическому процессу).

7. Включить в качестве приложения к методике в систематизированном виде подзаконные нормативные акты, содержащие стандарты, правила оказания медицинской помощи, освободив лиц, назначающих экспертизу, от необходимости их поиска.