Основные направления, принципы и методы реабилитации личности при ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство накладывает отпечаток на всю дальнейшую жизнь человека, поэтому требуется коррекция данного состояния, с тем, чтобы сгладить его последствия. Сегодня необходимость длительной, комплексной социально-психологической, психологической психотерапевтической и др. помощи лицам, перенесших ПТСР, не вызывает сомнений (Алдер X., 2000; Александров А. А., 2000).

Существует много направлений и методов, которые эффективно использовались и используются для коррекции ПТСР (А. П. Пушкарев, В. А. Доморацкий, Е. Р. Гордеева, 2000).

Выделяют четыре направления методов:

• — образовательное направление; данное направление включает в себя информационную поддержку, обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Например, только простое знакомство с диагностической симптоматикой ПТСР помогает больным осознать то, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность осуществлять контроль своего состоянием, выбирать средства и методы, которыми можно добиться выздоровления;
• — холистическое направление; эта группа методов располагается в области целостного отношения к здоровью; специалисты по формированию здорового образа жизни справедливо отмечают, что физическая активность, правильное питание, духовность и развитое чувство юмора вносят большой вклад в выздоровление человека как единого целого; врач, который обращает внимание своих пациентов на эти стороны целостного существования человека, часто обнаруживает и активирует такие способности к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого; здоровый образ жизни — с достаточной физической активностью, правильным питанием, отсутствием злоупотребления алкоголем, отказом от наркотиков, избеганием употребления возбуждающих питательных веществ (например, кофеина), со способностью с юмором относиться ко многим событиям нашей жизни — создает основу для восстановления после тяжелых травматических событий, а также способствует продлению активной и счастливой жизни;
• — социальное направление; методы, направленные на формирование и увеличение социальной поддержки и социальной интеграции. Сюда также можно включить развитие сети самопомощи, а также формирование общественных организаций, оказывающих поддержку людям с ПТСР; очень важна точная оценка социальных навыков, тренировка этих навыков, уменьшение иррациональных страхов, помощь в умении преодолевать риск формирования новых отношений; к этой категории относятся и формы организации социальной работы, которые помогают течению процесса выздоровления; очень важно обучить пострадавшего методам релаксации, так как чувство тревоги и напряжения очень часто сопровождает их длительное время после травмы;
• — терапевтическое направление (фармакотерапия, психотерапия) включает в себя собственно психотерапию, направленную на проработку травматического опыта, работу с горем, разумное использование фармакотерапии для устранения отдельных симптомов; очень важны группы поддержки, в которых пострадавшему помогут глубже разобраться в значении травматического события; в Америке существуют группы поддержки ветеранов для жертв военных действий и военнопленных, в Нидерландах — убежище для женщин, избиваемых дома, в Киеве начала функционировать группа для жертв насилия; важным этапом психокоррекционной работы является работа с семьей пострадавшего; необходимо рассказать родственникам о признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах пострадавшего, о принципах поведения родственников в данной ситуации; необходимо проинформировать их о длительности течения этого заболевания и о возможном «flashbacks" — эффекте; с близкими родственниками также необходимо проведение психокоррекционных сеансов, ибо очень часто поведение пострадавшего может способствовать развитию пограничных психических расстройств.

Виды психологической помощи, оказываемых специалистами психологами и психотерапевтами (Малашенко О. И., Новиков В. А., Ласков В. Б., Погосов А. В. 2009. С. 48—53):

• — психологическая услуга: услуга, направлена на содействие пострадавшим в улучшении их психического состояния, восстановлении способности к адаптации в среде жизнедеятельности;
• — психологическое консультирование: заключается в получении информации от пострадавшего о его проблемах и обсуждении с ним этих проблем для раскрытия и мобилизации пострадавшим внутренних ресурсов и последующего решения социально-психологических проблем; заключается в оказании помощи пострадавшему в налаживании межличностных взаимоотношений с близкими и другими значимыми для него людьми;
• — психодиагностика и обследование личности: заключается в выявлении и анализе психического состояния и индивидуальных особенностей личности пострадавшего, влияющих на отклонения в его поведении и взаимоотношениях с окружающими людьми;
• — психологическая коррекция: заключается в активном психологическом воздействии, направленном на преодоление или ослабление отклонений в развитии, эмоциональном состоянии и поведении пострадавшего с целью обеспечить соответствие этих отклонений возрастным нормативам, требованиям социальной среды и интересам пострадавшего;

• — психотерапевтическая помощь: заключается в психологических воздействиях в системе «психолог — клиент», направленных на решение проблем пострадавшего, которые лежат в основе глубинных жизненных трудностей и межличностных конфликтов;
• — психопрофилактическая и психологическая работа: заключается в содействии в формировании у клиентов потребности в психологических знаниях, желания использовать их для работы над собой, своими проблемами, в создании условий для полноценного психического развития личности на каждом возрастном этапе для своевременного предупреждения возможных нарушений в становлении и развитии личности пострадавшего;
• — психологический тренинг: заключается в активном психологическом воздействии, направленном на снятие последствий психотравмирующих ситуаций, нервно-психической напряженности, формирование личностных предпосылок для адаптации к новым условиям;
• — психологическая реабилитация представляет собой комплекс мер психологического воздействия, направленных на коррекцию, восстановление или компенсацию нарушенных психических функции и улучшения эмоционального состояния у лиц, подвергшихся экстремальным стрессовым воздействиям;
• — экстренная (по телефону) психологическая и медико-психологическая помощь должна обеспечивать: безотлагательное психологическое консультирование клиентов, содействие в мобилизации их физических, духовных, личностных, интеллектуальных ресурсов для выхода из кризисного состояния, расширении у них диапазона приемлемых средств для самостоятельного решения возникших проблем и преодоления трудностей, укреплении уверенности в себе, а также медико-психологическое консультирование и помощь в определении предварительного диагноза, правильном выборе лекарств и порядка их приема до прибытия вызванного врача;
• — социально-психологическая помощь — это система психологических, психолого-педагогических, социально-психологических мероприятий, направленных на улучшение психического, социального и материального состояния пострадавших на повышение личностного и социального статуса людей, получивших психическую травму;
• — социально-психологический патронаж: заключается в систематическом наблюдении за пострадавшими для своевременного выявления ситуаций психического дискомфорта или межличностного конфликта и других ситуаций, могущих усугубить трудную жизненную ситуацию, и оказания им, при необходимости, социально-психологической помощи;
• — привлечение пострадавших к участию в группах взаимоподдержки, клубах общения должно обеспечивать оказание им помощи в выходе из состояния дискомфорта, поддержании и укреплении психического здоровья, повышении стрессоустойчивости, уровня психологической культуры, в первую очередь в сфере межличностных отношений и общения;
• — беседы, общение, выслушивание, подбадривание, формирование мотивации к активности, психологическая поддержка жизненного тонуса должны обеспечивать укрепление психического здоровья клиентов, повышение их стрессоустойчивости и психической защищенности.

Цели психологической и психотерапевтической помощи пострадавшим с ПТСР (Ениколопов, 2005; Е. В. Мазур, 2006):

• — восстановление чувства ценности собственной личности пострадавшего и способности дальнейшего существования в мире;
• — восстановление пострадавшего утерянного контакта с его внутренним бытием, с глубокими процессами его субъективных переживаний, что позволяет ему вернуть свою жизнь, внести в нее необходимые изменения, сделать ее более подлинной и целостной;
• — нахождение смысла в собственной судьбе; переосмысление и поиск новых смыслов психотравмирующих ситуаций; изменение собственного отношения к миру;
• — создание новой модели жизнедеятельности;

Задачи психологической и психотерапевтической помощи пострадавшим с ПТСР:

• — решение не только отдельных проблем пострадавшего, а изменение его способа взаимодействия с миром;
• — разрешение симптомов травмы, восстановление психологической и биологической способности к целенаправленной самоорганизации;
• — восстановление естественной саморегуляции (саморегуляции толкуется как естественная природная способность человека к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах организма, активация и осознание которых способствует преодолению психотравмирующей ситуации);
• — аффективная переоценка травматического опыта; обретение контроля над эмоциональными реакциями и определение надлежащего места произошедшему травматическому событию в общей временной перспективе своей жизни и личной истории;
• — интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с пострадавшим случилось, в его представление о себе (образ Я) (van der Kolk, Ducey, 1989);
• — освобождение от преследующих воспоминаний о прошлом; восполнение смыслов, утраченных или нарушенных при травме, завершение целостного смыслового переживания травматической ситуации, выявление и проработка глубинных истоков травматического переживания;
• — обретение нового переживания себя, своего внутреннего бытия, в ходе которого происходит обретение нового знания себя, своего внутреннего потенциала, столь необходимого для процесса изменения;
• — восстановление целостности и связности опыта пострадавшего; восстановление целостного цикла реализации потребностей и преодоления защитных механизмов проекции, ретрофлексии, интроекции, а также слияния;
• — реинтеграция нарушенной вследствие травмы психической деятельности; активное и ответственное включение в настоящее. Этапы профессиональной помощи (Андреас С., Герлинг К., Фолкнер Ч. и др., 2000):
• — первым этапом любой психологической консультации является психологическая диагностика; она может проходить в форме тестов, но чаще это просто беседа, в ходе которой специалист уясняет подробности проблемной ситуации обратившегося к нему человека; пострадавший рассказывает историю травмы (Herman, 1992); восстановление «травматической истории» начинается с обзора событий, которые предшествовали травме; и обстоятельств, которые определили «травматическую ситуацию»; психолог должен помогать пострадавшему говорить о важных отношениях, идеях, фантазиях, трудностях и конфликтах (Danieli, 1988); повествование должно включать в себя не только детальное описание события, но также реакции человека на него и реакции значимых других (Molica, 1988);
• — второй этап — это заключение так называемого «психотерапевтического договора»; как правило, этот договор не принимает форму официального юридического документа, это просто некая договоренность между специалистом и пострадавшим о порядке их совместной работы (с какой проблемой идет работа, как долго она может продлиться, из каких этапов будет состоять, на какой результат рассчитана);
• — третий этап — начало работы над проблемой; на этом этапе самым важным совместным достижением специалиста и пострадавшего является создание, расширение и укрепление тех психологических ресурсов, которые помогут справиться с травматическим опытом; для того чтобы справиться с психологической травмой, нужны психологические, душевные силы; подготовка, «выращивание» этих сил определяет успешность дальнейших коррекционных мероприятий;
• — четвертый этап — проработка травматического опыта; эта стадия работы начинается тогда, когда накоплены силы и человек уже готов встретиться с воспоминаниями того события, которое вызвало психологическую проблему; человек на этом этапе переживает и принимает травмирующую ситуацию; переживание травматического опыта является неотъемлемым этапом выздоровления; психологическая травма, полученная человеком, становится частью личного прошлого;
• — последним в психологической коррекции посттравматического расстройства является этап, который специалисты называют «экологической проверкой»; в этот период человек обсуждает со специалистом изменения, которые происходят в его жизни в связи с работой над травмой; на этом этапе человек пробует жить с новым опытом; эта стадия необходима для того, чтобы травматические переживания не вернулись вновь.

При этом необходимо помнить, что терапевтические отношения с пострадавшими, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта: недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть, агрессия — имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психологом или психотерапевтом. Работа с травмами порождает интенсивные эмоциональные реакции и у психолога или психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму (МалкинаПых И. Г, 2005).

Терапевтические отношения с пострадавшим, страдающим ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

• — постепенное завоевание доверия пострадавшего с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру; для постепенного формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые пострадавшим;
• — повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях) поможет созданию доверительного и надежного контакта;
• — создание надежного окружения для пострадавшего во время проведения терапии; адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в безопасности пострадавшего; например, сильно травмированные пострадавшие часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты), терапевт должен реагировать на это с уважением и пониманием;
• — информирование пострадавшего о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовка пострадавшего к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности — к необходимости вновь вернуться к болезненным травматическим переживаниям;
• — принятие того темпа работы и самораскрытия пострадавшего, который он сам предлагает;
• — иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку домашние поддерживают у пострадавшего избегающие стратегии поведения;
• — снижение дозы медикаментов (транквилизаторы) или полный отказ от них до начала терапии необходим потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение, основанное на новом понимании происшедшего и на новых возможностях совладания с травматическими переживаниями.

Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической работы с пострадавшими, страдающими ПТСР, — это психологические трудности, которые испытывает сам психолог или психотерапевт в процессе своей работы:

• — интеллектуальная и эмоциональная неготовность к столкновению со злом и трагичностью мира;
• — реакция неуверенности у терапевта, которая часто обусловлена его опасением усилить травматизацию, боязнью вызвать декомпенсацию у пострадавшего при расспросе о содержании и деталях пережитой травмы;
• — нарушение контроля, которое может быть вызвано рассказом пострадавшего о травме: в результате шока от услышанного, терапевт не в состоянии собраться с мыслями;
• — слишком сильная эмоциональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая: у него выступают слезы на глазах; в результате у пострадавшего могут появиться сомнения в действиях терапевта; однако большинство пострадавших могут выдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он снова возвращается к своей профессиональной роли;
• — развитие у терапевта подобного расстройства — вторичного ПТСР или вторичной травмы, — поскольку работа с травмированными пострадавшими требует большого эмоционального вклада от терапевта (Danieli 1994);
• — несвоевременная и стремительная проработка травматического опыта, пока еще не создана достаточная атмосфера безопасности и не построены доверительные терапевтические отношения.

Для пострадавших с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием роли реципиента психотерапевтической помощи.

Причины, обусловливающие эти трудности, заключаются в следующем:

• — пострадавшие часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы»; на такое их стремление влияют также и ожидания окружающих, которые считают, что пострадавшие должны, наконец, перестать думать о происшедшем; однако подобные ожидания, естественно, не оправдываются;
• — собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пострадавшие сохраняют убеждение в том, что есть внешняя причина травмы (террористы, насильник, виновник ДТП и т. д.) и что последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля;
• — посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пострадавший не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности);
• — некоторые пострадавшие борются за получение юридической и/ или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого их права и поэтому у них нет установки на излечение.