Тепловой удар. 
Судебная медицина. 
Руководство в 3 т. Том 3

Когда способность человека охлаждать тело больше не компенсирует количество тепла, человек получает тепловой удар. Это угрожающее жизни состояние классически проявляется гипертермией (ректальная температура 40,2—40,8°С или выше), горячей сухой кожей, изменениями сознания, тахикардией, гипотензией и гипервентиляцией. Очень маленькие дети и старые люди больше подвержены тепловым ударам. Состояния, увеличивающие риск теплового удара, — алкоголизм, дегидратация, тучность, сердечные и неврологические заболевания, использование диуретиков и сильных транквилизаторов (фенотиазины), антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы. Относительная влажность также играет роль. С повышением влажности температура может быть выше, чем показания термометра.

Тучные люди больше подвержены тепловым ударам. Это обусловлено несколькими факторами: большее количество жировых отложений усиливает нагрузку на сердце, изоляционные свойства жира препятствуют теплоотдаче, тепло вырабатывается в процессе обмена веществ пропорционально массе и теряется пропорционально площади поверхности, так что более высокий коэффициент «масса-площадь поверхности» снижает эффективность теплоотдачи.

Хотя классическое определение теплового удара включает минимальную ректальную температуру 40,2—40,8°С, возможны варианты, то же относится к сухой горячей коже. У людей, получивших тепловой удар после экстремальной нагрузки, например, у солдатовновобранцев, первоначально кожа может быть влажной от пота, хотя чаще всего в случае теплового удара кожа сухая, пышущая жаром. Кожа может быть также бледной и прохладной из-за интенсивного выброса катехоламинов (Knochel 1987). У людей, получивших тепловой удар во время сильной нагрузки, чаще развивается рабдомиолиз и рассеянная васкулярная коагулопатия, чем у тех, кто получил тепловой удар, не относящийся к нагрузке. Виды общего действия высокой температуры на организм человека представлены на рисунке 1.1.

Тепловой удар обычно наблюдается в двух случаях. Первый — относительно молодые люди, подвергающиеся воздействию высокой температуры во время выполнения тяжелой работы, например, солдатыновобранцы и футболисты во время тренировки. Второй случай — длительная тепловая волна. В последнем случае в основном поражаются люди в возрасте за 60 лет.

Смерть в случае теплового удара, вызванного тепловой волной, обычно происходит не в первые день-два после тепловой волны, но в конце первой недели, так как отказывает система адаптации к теплу у жертв теплового удара. Многие имеют в анамнезе сердечное заболевание.

Смертельный тепловой удар возможен у ребенка, оставленного одним в машине на солнце на длительное время.

Симптомы теплового удара могут проявиться сразу или через некоторое время — тошнота, рвота, головокружение, мышечные судороги, расстройство дыхания, ощущение жара. Были проведены эксперименты по определению субъективных ощущений людей, получивших тепловой удар (Gold J., 1960).

Рис. 9.1. Виды общего действия высокой температуры на организм человека.

В работе Цумвольта с соавторами термометры с диапазоном 37,8— 160 °C располагали на заднем сиденье (на солнце) и в кузове двух пассажирских машин, одна — белого цвета и другая светло-голубого (Zumwalt R.-E., Petty C.-S. and Holman W., 1976). Затем машины оставляли на солнцепеке. Показания термометров снимались в течение 30 дней в 12 часов дня, в три и в пять, записывалась также температура снаружи. Наружная температура колебалась в пределах 27,9—37°С; соответствующая температура в салоне машины — 27,9—58,3°С. Не было значительной разницы между температурой в салоне обеих машин. Температура кузова голубой машины равнялась температуре в салоне. А вот температура кузова белой была значительно ниже температуры в ее салоне. Предположили, что в салоне излучаемое тепло легко попадает сквозь стекла, и цвет машины здесь роли не играет. Что касается кузова, то тут более низкая температура кузова белой машины обусловлена отражающей способностью белого цвета.

В другой работе — Сурпура, две машины, большая и маленькая, были оставлены на солнце и в тени (Surpure J.-S., 1982). На солнце максимальная температура в маленькой и большой машине была 70 °C и 65 °C, соответственно. Маленькая машина нагревалась быстрее, чем большая. Приоткрытые частично окна не помогали. Так, в маленькой машине при открытом на 5 см окне спереди максимальная температура была 70 °C. Однако, если окно открывали полностью, температура была 50 °C. В оставленной в тени маленькой машине максимальная температура составляла 44 °C.

Сначала люди теряли способность концентрировать внимание и ощущали легкое недомогание. Ощущение жара в теле и обильного потоотделения сменялось осознанием того, что потеть они стали меньше и вдруг перестали вообще. Ощущение сухости и жара в лице, в то же время ощущение пленки на высохшей соленой коже щек, лба и в углах рта. Затем малейшее движение тела вызывает сильное сердцебиение и предчувствие обморока. Наблюдается развитие парестезий в руках, стопах и голенях. Лицо, до этого момента бывшее розово-красным, резко бледнеет, приобретает сероватый оттенок, как при сердечно-сосудистом приступе. Опыты прекращали на этой стадии, чтобы предотвратить развитие ступора и комы у добровольцев.

Когда температура циркулирующей крови превысит 42,4°С, произойдет генерализованная вазодилатация, что приведет к значительному снижению объема крови. Уменьшенная периферическая резистентность вызывет увеличение и ускорение венозного оттока и увеличение сердечного выброса. Левая сторона сердца не успевает за правой. Увеличение венозного оттока ведет к повышению венозного давления, являющегося пусковым механизмом сердечной недостаточности и острой сосудистой недостаточности (Gold J., 1960; Daily W.-M. and Harrison T.-R., 1948). Являющаяся результатом этого аноксия тканей может объяснить парестезии. Думается, что тот же подъем венозного давления обусловливает прекращение потоотделения, наблюдаемое на пике синдрома теплового удара. Итак, было отмечено, что, если повышается венозное давление, то потоотделение уменьшается; при снижении венозного давления способность потеть восстанавливается.

Диагностировать тепловой удар при жизни относительно легко, поскольку очевидны характерные симптомы, а также повышенная температура тела. Однако данные аутопсии в случае теплового удара неспецифичны. У людей, проживших больше 24 часов, наблюдалась лобулярная пневмония, острый тубулярный некроз почек, геморрагии надпочечников или некроз печени. Также отмечаются субэндокардиальные геморрагии, дегенерация волокон миокарда и рассеянная васкулярная коагулопатия. Если тепловой удар не диагностирован до смерти, диагноз (если он будет поставлен) часто ставится по обстоятельствам смерти, на основании катамнеза, исключении других возможных причин и ректальной температуры. Если известно время смерти и если ректальная температура, измеренная сразу после смерти, повышена, может быть поставлен диагноз теплового удара. Если время смерти неизвестно, ректальная температура может помочь диагностировать тепловой удар.

Например, человека находят в 8 часов утра, температура воздуха в это время 25,7°С, а ректальная температура — 39,6°С, и на вскрытии не находят никакого медицинского объяснения повышения температуры. В этом случае можно диагностировать тепловой удар. Но если того же человека находят в 15.00, температура воздуха 40,2°С и ректальная — 40,2°С, то этот случай уже нельзя диагностировать как смерть от теплового удара, так как повышенная температура тела может быть обусловлена излучением тепла и проведением от ближайших нагретых объектов. К сожалению, нет диагностического морфологического критерия теплового удара на вскрытии.

Разновидность теплового удара — солнечный удар наступает от прилива крови к голове под действием солнечных лучей и перегревания коры головного мозга. Клинически солнечный удар проявляется в виде головной боли, тошноты, рвоты. В тяжелых случаях наступают потеря сознания, судороги и смерть. Солнечному удару чаще подвергаются дети в возрасте двух—пяти лет, играющие на солнце с непокрытой головой.

Что касается нередко встречающихся случаев внезапной смерти в бане, то главная причина большинства из них — не перегревание тела, а болезнь сердца, сосудов, почек и других органов. Высокая температура внешней среды и повышенная влажность воздуха служат факторами, провоцирующими возникновение сердечно-сосудистой или сердечно-легочной недостаточности со смертельным исходом.