Аллергические реакции замедленного и немедленного типа. 
Симптомы и комплексная фармакотерапия анафилактического шока

Аллергия — состояние повышенной чувствительности организма к воздействию некоторых факторов окружающей среды.

Аллергическая реакция — ответ сенсибилизированного организма на повторное введение аллергена, протекающий с повреждением собственных тканей. Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявления, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт.

Сенсибилизация — (лат sensibilis — чувствительный) — повышение чувствительности организма к воздействию какоголибо фактора окружающей или внутренней среды.

Этиология Причиной аллергических реакций являются агенты белковой или небелковой (гаптены) природы, называемые в данном случае аллергенами.

Условиями для развития аллергических реакций являются:

Свойства аллергена Состояние организма (наследственная предрасположенность, состояние барьерных тканей) Различают 3 стадии аллергических реакций:

Иммунологическая стадия. (сенсибилизация) Патохимическая стадия (стадия образования, высвобождения или активации медиаторов) .

Патофизиологическая стадия (стадия клинических проявлений).

Согласно классификации Р. А. Кука принятой в 1947 г. различают 2 типа аллергический реакций:

Аллергические реакции немедленного типа (реакции гиперчувствительности немедленного типа). В течение 20 мин — 1 часа.

Аллергические реакции замедленного типа (реакции гиперчувствительности замедленного типа). Спустя несколько часов после контакта с аллергеном.

В основе первого типа реакции лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. Типичными клиническими примерами аллергической реакции первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, ложный круп, вазомоторный ринит.

Второй тип аллергической реакции — цитотоксический, протекающий при участии иммуноглобулинов классов G и М, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллергической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лейкопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, гемолитической болезни новорожденных при резусконфликте.

Третий тип аллергической реакции (по типу Артюса) связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и М. Повреждающее действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию комплемента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции развивается при экзогенных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой аллергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.

Четвертый тип аллергической реакции — туберкулиновый, замедленный — возникает через 2448 часа, протекает с участием сенсибилизированных лимфоцитов. Характерен для инфекционноаллергической бронхиальной астмы, туберкулеза, бруцеллеза и т. д.

Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. Кожные покровы, желудочнокишечный тракт, респираторный путь чаще страдают при развитии аллергических реакций.

Различают следующие клинические варианты аллергических реакций:

местная аллергическая реакция аллергическая токсикодермия поллиноз бронхиальная астма ангионевротический отек Квинке крапивница сывороточная болезнь гемолитический криз аллергическая тромбоцитопения анафилактический шок Клиническими симптомами аллергических реакций могут являться:

Общие симптомы:

общее недомогание плохое самочувствие головная боль озноб тошнота рвота одышка головокружение кожный зуд Местные симптомы:

Нос: отёк слизистой носа (аллергический ринит) Глаза: покраснение и боли в области конъюнктивы (аллергический конъюнктивит) Верхние дыхательные пути: бронхоспазм, свистящее дыхание, и одышка, иногда возникают истинные приступы астмы.

Уши: Чувство полноты, возможно боль и снижение слуха изза снижения дренажа евстахиевой трубы.

Кожа: различные высыпания. Возможно: экзема, крапивница и контактный дерматит. Типичные места локализации при пищевом пути проникновения аллергена: локтевые сгибы (симметрично), живот, пах.

Голова: Иногда головная боль, которая встречается при некоторых типах аллергии.

Атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит, поллинозы принадлежат к группе так называемых атопических болезней. В их развитии большую роль играет наследственная предрасположенность — повышенная способность отвечать образованием IgE и аллергической реакцией на действия аллергенов.

Диагностика аллергических реакций:

Сбор анамнеза больного Кожные пробы — внесение в кожу (предплечья или спины) малых количеств очищенных аллергенов в известных концентрациях. Существуют три метода проведения таких проб: скарификационный тест, внутрикожная проба, игольный тест (приктест).

Анализ крови Провокационные пробы Исключение контакта с аллергеном Иммунотерапия. Гипосенсибилизация и десенсибилизация.

Лекарственные препараты:

• — Антигистаминные препараты используются только с целью профилактики развития симптомов аллергии и для облегчения уже имеющих место симптомов.
• — Кромоны (кромогликат, недокромил) нашли самое широкое применение в аллергологии, как профилактические противовоспалительные средства.
• — Местные (ингаляционные) кортикостероидные гормоны.
• — Антилейкотриеновые препараты. Новые противоаллергические препараты для приема внутрь. К гормонам эти средства не относятся.
• — Бронхолитики или бронходилататоры.
• — Глюкокортикоидные гормоны, кромоны и антилейкотриеновые препараты назначаются для длительной профилактики обострений астмы.
• — Системные стероидные гормоны. В тяжелых случаях и при выраженных обострениях заболевания врач может назначить стероидные гормоны в таблетках или инъекциях.
• — Комбинированное лекарственное лечение. Практика показывает, что в большинстве случаев одного лекарства не бывает достаточно, особенно, когда проявления болезни выраженные. Поэтому, с целью усиления лечебного эффекта лекарства комбинируются.

Анафилактимческий шок или анафилаксимя (от др.греч. ?нЬ «против» и цэлбойт «защита») — аллергическая реакция немедленного типа[1], состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена.

Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10—20% случаев летально.

Распространенность случаев анафилактического шока: 5 случаев на 100 000 человек в год. Рост количества случаев анафилаксии увеличился с 20:100 000 в 1980 годах и до 50:100 000 в 1990 годах. Такой рост объясняется увеличением числа случаев пищевой аллергии. Анафилаксии больше подвержены молодые люди и женщины.

Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 5 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.

Причины анафилактического шока Первопричиной анафилактического шока было проникновение яда в организм человека, например, при укусе змеи. В последние годы анафилактический шок стал часто наблюдаться при терапевтическом и диагностическом вмешательствах — применении лекарств (пенициллина и его аналогов, стрептомицина, витамина B1, диклофенака, амидопирина, анальгина, новокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при накожном тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов, при ошибках переливания крови, кровезаменителей и др.

Яды Яд жалящих или кусающих насекомых, например из отряда перепончатокрылые (осы или пчелы) или триатомовых клопов, могут стать причиной анафилактического шока у восприимчивых людей. 9][10] Симптомы, описанные в данной статье, проявляющиеся в любом месте, кроме места укуса, могут быть отнесены к факторам риска. Однако примерно в половине летальных исходов у людей не было замечено описанных симптомов.

Медикаменты При возникновении первых признаков анафилактического шока, нужны немедленные инъекции адреналина и преднизолона. Эти препараты должны быть в аптечке каждого человека со склонностью к аллергии. Преднизолон — гормон, подавляющий аллергическую реакцию. Адреналин — вещество, которое вызывает спазмы сосудов и предотвращает отёки.

Еда Многие продукты питания могут вызвать анафилактический шок. Это может случиться непосредственно после первого приема аллергена в пищу. В зависимости от географического положения в списке аллергенов могут преобладать те или иные продукты питания. В западных культурах это могут быть арахис, пшеница, орехи, некоторые морепродукты (например, моллюски), молоко или яйца. На среднем востоке это могут быть семена кунжута, а в Азии примером может служить нут. Тяжелые случаи вызываются употреблением аллергена внутрь, однако часто реакции возникает при контакте с аллергеном. У детей аллергия может пройти с возрастом. К возрасту 16 лет, 80% детей с непереносимостью к молоку и яйцам могут употреблять эти продукты без последствий. Для арахиса этот показатель составляет 20%.

Факторы риска Люди с такими заболеваниями, как астма, экзема, аллергический ринит имеют повышенный риск развития анафилактического шока, вызванного пищей, латексом, контрастным веществам, но не медикаментами или укусами насекомых. Одно из исследований показало, что 60% из тех, у кого в историях болезни были атопические заболевания и тех, кто умер от анафилактического шока, имели также и астму. Те, у кого есть мастоцитоз или высокий социоэкономический статус, находятся в зоне повышенного риска. Чем больше прошло времени с момента последнего контакта с аллергеном, тем меньше риск возникновения анафилактического шока.

Патогенез В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа. Общий и наиболее существенный признак шока — остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками. Кожные покровы становятся холодными, влажными и цианотичными. В связи с уменьшением кровотока в головном мозге и других органах появляются беспокойство, затемнение сознания, одышка, нарушается мочеотделение.

Симптомы анафилактического шока Симптомы анафилактического шока Анафилактический шок обычно проявляется различными симптомами в течение нескольких минут или часов[17]. Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд), резкое падение артериального давления. При приёме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, диарея, отёк полости рта и гортани. При введении препарата внутримышечно наблюдается появление загрудинной боли (сильное сжатие под ребрами) через 10—60 минут после ввода препарата.

Сыпь и гиперемия на груди Следом быстро развивается выраженный отёк гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет; губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок.

Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.

Лечение анафилактического шока Автоинъектор с адреналином Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть наложение жгута выше места инъекции или укуса и срочное введение адреналина — 0,2−0,5 мл 0,1% раствора подкожно или, лучше, внутривенно[3]. При появлении признаков отека гортани рекомендуется ввести 0,3 мл 0,1% рра адреналина (эпинефрина) в 1020 мл 0,9% рра хлорида натрия внутривенно; преднизолон 15 мг/кг внутривенно или внутримышечно. В случае нарастания острой дыхательной недостаточности следует немедленно интубировать пациента. При невозможности интубации трахеи — выполнить коникотомию, трахеостомию или пунктировать трахею 6 иглами с широким просветом; Введение адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1−2 мл 0,1% раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить адреналин следует дробными порциями. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя допускать передозировку адреналина, поскольку его метаболиты могут ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.

Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз — дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний типа артритов. Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульстерапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше — необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше. Для купирования бронхоспазма, устойчивого к действию адреналина (эпинефрина), — эуфиллин (аминофиллин) 20 мл 2,4% в/венно медленно, преднизолон 1,5 — 3 мг/кг.

Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1−2 мл 1% димедрола или супрастина, тавегила. Нельзя вводить дипразин — он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией. Согласно современным представлениям, введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.

Показано медленное внутривенное введение 10−20 мл 2,4% раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отека лёгких и облегчения дыхания.

Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенной или горизонтальной (не поднятой!) верхней частью туловища и головой для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкое кровоснабжение мозга). Рекомендуется наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водносолевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.

Профилактика анафилактического шока Профилактика развития анафилактического шока заключается прежде всего в избегании контактов с потенциальными аллергенами. Больным с известной аллергией на чтолибо (лекарства, пищу, укусы насекомых) любые препараты, обладающие высоким аллергенным потенциалом, следует либо вообще избегать, либо назначать с осторожностью и только после подтверждения кожными пробами факта отсутствия аллергии на конкретный препарат.

4. Противосвертывающая система крови. Геморрагический синдром. Классификация геморрагических диатезов. Этиопатогенез, симптоматика гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры и геморрагических васкулитов. Принципы лечения

гастрит грипп диатез гемофилия Все антикоагулянты, образующиеся в организме, разделяют на две группы:

Антикоагулянты прямого действия — самостоятельно синтезированные (гепарин, антитромбин III — ATIII, протеин С, протеин S, а2макроглобулин):;

Антикоагулянты непрямого действия — образующиеся во время свертывания крови, фибринолиза и активации других протеолитических систем (фибринантитромбин I, антитромбин IV, ингибиторы факторов VIII, IX и др.) Простациклин, который выделяется эндотелием сосудов, ингибирует адгезию и агрегацию эритроцитов и тромбоцитов.

Главный ингибитор свертывающей системы — ATIII, который инактивирует тромбин (фактор На) и другие факторы свертывания крови (1Ха, Ха, 1Ха).

Важнейший антикоагулянт — гепарин; он активирует ATIII, а также сдерживает образование кровяного тромбопластина, угнетает преобразование фибриногена в фибрин, блокирует воздействие серотонина на гистамин и др.

Протеин С ограничивает активацию факторов V и VIII.

Комплекс, состоящий из липопротеинсвязанного ингибитора и фактора Ха, инактивирует фактор Vila, т. е. наружный путь плазменного гемостаза.

При состояниях, сопровождающихся гиперкоагуляцией и нарушением гемостаза, могут быть применены следующие группы препаратов, отличающиеся по механизму влияния на отдельные звенья системы гомеостаза.

Антитромботические средства, действующие на противосвертывающую систему крови Антикоагулянты: прямого действия; непрямого действия.

Средства, влияющие на фибринолиз: прямого действия; непрямого действия.

Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов.

Геморрагический диатез состояние повышенной кровоточивости объединяет группу заболеваний по их ведущему симптому.

Основными причинами повышенной кровоточивости являются: нарушения в системе свертывания крови, снижение количества или нарушение функции тромбоцитов, повреждение сосудистой стенки и сочетание перечисленных факторов.

Классификация.

• 1. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением плазменного звена гемостаза (врожденные и приобретенные коагулопатии).
• 2. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением мегакариоцитарно тромбоцитарной системы (аутоиммунная тромбоцитопения, тромбастении).
• 3. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением сосудистой системы (геморрагический васкулит, болезнь РандюОслера).
• 4. Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанными нарушениями (болезнь Виллебранда).

Типы кровоточивости:

Тип и тяжесть кровоточивости, установленные во время обследования, существенно облегчают диагностический поиск.

I. гематомный с болезненными напряженными кровоизлияниями как в мягкие ткани, так и в суставы — типичен для гемофилии, А и В;

II. петехиальнопятнистый (синячковый) — характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий и некоторых нарушений свертываемости крови (исключительно редких) — гипо и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов X и II, иногда VII;

III. смешанный синячковогематомный — характеризуется сочетанием петехиально пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника и т. д.) при отсутствии поражении суставов и костей (отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы: синяки могут быть обширными и болезненными. Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВСсиндроме.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.

Причины тромбоцитопении:

• 1. Аутоиммунная тромбоцитопения.
• 2. При заболеваниях печени, системных заболеваниях, СПИДе, сепсисе.
• 3. Заболевания крови (апластические анемии, мегалобластические, гемобластозы).
• 4. Медикаментозные (миелотоксические или иммунные).
• 5. Наследственные.

Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа) Этиопатогенез. Основной причиной кровоточивости при этом виде геморрагического диатеза является тромбоцитопения. Причина повышенного разрушения тромбоцитов при этом заболевании образование антитромбоцитарных АТ, относящихся к Ig G. Способствуют развитию заболевания вирусные инфекции, прием лекарственных препаратов (сульфаниламиды, бутадион, хинин, допегит и др). Продолжительность жизни тромбоцитов укорочена до нескольких часов вместо 710 дней. Функция мегакариоцитарной системы усиливается, что обусловливает более интенсивное тромбоцитообразование. Клиническая картина. Клиническая картина заболевания проявляется при уровне тромбоцитов ниже 50· 109 /л. Течение заболевания хроническое, рецидивирующее, но может быть и острое. Первые проявления, как правило, не связаны с какимлибо предшествующим заболеванием. Появляются пятнистопетехиальные синячковые кровоизлияния, кровотечения из слизистых оболочек. У некоторых больных выявляются увеличенная селезенка. Выделяют гетероиммунную (гаптеновую) тромбоцитопению. При этой форме заболевания вирусная инфекция или отдельные лекарственные вещества играют роль гаптена, связанного с тромбоцитом. Образующиеся АТ обуславливают разрушение тромбоцитов и появление повышенной кровоточивости. Клинические проявления следуют за перенесенной вирусной инфекцией или повторным применением лекарств. Диагностика. При исследовании крови обращает на себя внимание резкое снижение количества тромбоцитов, менее 50· 109 /л. Могут быть обнаружены морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых «голубых» клеток. В тромбоцитах и мегакариоцитах снижено содержание гликогена, уменьшена активность ЛДГ, повышена активность кислой фосфатазы. Количество мегакариоцитов в костном мозге увеличено. Диагноз подтверждается выявлением антитромбоцитарных антител. Уровень гемоглобина и количества эритроцитов определяется размером кровопотери. Лечение. В лечении аутоммунной тромбоцитопенической пурпуры используют лекарственные препараты, направленные на подавление антителообразование: стероидные гормоны, цитостатики, спленэктомия. Начинать лечение следует с назначения стероидных гормонов. Начальная суточная доза преднизолона должна составлять 1.0 мг/кг веса. Продолжительность применения стероидов определяется их эффективностью. При достижении положительно эффекта доза гормонов медленно снижается вплоть до полной отмены. Следует иметь ввиду, что у некоторых больных стероиды оказываются не эффективными, тогда применяют метипред, спленэктомию. Одним из показаний для удаления селезенки является нарастающая анемия вследствие продолжающегося кровотечения и неэффективность стероидов. Обычно удаление селезенки обуславливает увеличение количества тромбоцитов и прекращение кровоточивости. Цитостатики — имуран, винкристин, циклофосфан могут быть использованы в лечении аутоиммунной тромбоцитопении при неэффективности стероидов и спленэктомии. Для уменьшения степени развившегося малокровия показано вливание отмытых эритроцитов. По данным З. С. Баркагана (1985), при всех разновидностях аутоиммунной тромбоцитопении вливание тромбоцитов не показано, так как возможно усугубление тромбоцитолиза. При кровотечениях используются меры по местному и общему гемостазу. Геморрагический васкулит (болезнь ШенлейнаГеноха). Заболевание впервые описано Шенлейном в 1837 г. и Генохом в 1868 г. Поражение почек при этом заболевании описано Джонсоном в 1852 г. Этиопатогенез. Сущностью патологического процесса является множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов. Заболевание чаще встречается в детском и юношеском возрасте. По своей природе оно относится к иммунокомплексным, в частности обусловлено повреждающим действием низкомолекулярных ИК. Низкомолекулярные комплексы и активируемый ими комплемент вызывает микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, геморрагиями и глубокими дистрофическими изменениями. Непосредственной причиной накопления и развития повреждающего действия может быть перенесенная вирусная или бактериальная инфекция, прививки, некоторые медикаментозные препараты, паразитарные инвазии и даже холод.

Клиническая картина. По клиническому течению различают:

• — кожную или простую форму purpura simplex
• — суставную форму purpura reumatica
• — абдоминальную форму purpura abdominalis
• — почечную форму purpura renalis
• — быстротекущая форма purpura fulminans

Может быть сочетание различных форм Поражение кожи характеризуется мелкоточечными симметрично расположенными петехиями, преимущественно на нижних конечностях, ягодицах. Высыпания мономорфны, сначала имеющие отчетливую воспалительную основу, в тяжелых случаях осложняются центральными некрозами, которые в последствие покрывающиеся корочками, надолго оставляя пигментацию. Не сопровождаются зудом. В тяжелых случаях петехии осложняются некрозами. Чаще интенсивная сыпь держится 45 дней, затем постепенно стихает и исчезает вовсе после которой, может оставаться небольшая пигментация. Как правило, кожная форма заканчивается полным выздоровлением. Поражение суставов проявляется резкой болезненностью, припухлостью, нарушением их функции. Местом поражения суставов является синовиальная оболочка. Поражение суставов полностью обратимы. Абдоминальная форма васкулита проявляется кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка, кишки, брыжейку. При этой форме возникают сильные боли в животе, симулирующие иногда картину острого живота. Может повышаться температура тела, иногда появляется рвота. В кале определяется кровь. В большинстве случаев, абдоминальные проявления кратковременны и в течении 23 дней проходят. Возможны и рецидивы. При их сочетании с кожными петехиальными высыпаниями диагностика не представляет большой сложности. При отсутствии кожных проявлений болезни диагностика затруднена. Следует учитывать перенесенную вирусную инфекцию, наличие высыпаний на коже, предшествовавших появлению болей в животе. Используются тесты на стойкость капилляров (пробы Нестерова и Кончаловского). Наибольшего внимания заслуживает почечная форма, протекающая по типу острого или хронического нефрита, принимающая иногда затяжное течение с развитием в последующем ХПН. Возможен нефротический синдром. Поражения почек, как правило, возникает не сразу, а через 1 4 недель после начала заболевания Поражение почек опасное проявление геморрагического васкулита. При наличии геморрагического васкулита целесообразно уделять внимание показателям состава мочи и функции почек на протяжении всего периода заболевания. Быстротекущая или церебральная форма развивается при кровоизлиянии в оболочки головного мозга или жизненно важные области. Диагностика геморрагического васкулита основывается кроме клинических проявлений на повышении уровня фактора Виллебранда (антигенный компонент VIII фактора), гиперфибриногенемии, увеличения содержания ИК, криоглобулинов и б2 и г глобулинов, б1 кислого гликопротеина, определении антитромбина III и гепаринорезистентности плазмы. Лечение. Отменяют препараты, с применением которых может быть связано возникновение заболевания. Основным методом лечения геморрагического васкулита является введение гепарина подкожно или внутривенно. Суточная доза может составлять от 7500 до 15 000 ЕД.

Введение

гепарина проводится под контролем свертывания крови. Среди новых лекарственных препаратов применяемых в терапии васкулитов являются гепариноиды.1 К данной группе препаратов принадлежит сулодексид (Vessel Due F), оказывая комплексное воздействие на стенки кровеносных сосудов, на вязкость, сосудистую проницаемость, а так же на различные звенья системы гемостаза — свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, фибринолиз, которые качественно и количественно отличается от обычного и низкомолекулярного гепарина. Важной особенностью Вессел Дуэ Ф является, что он не вызывает гепариновой тромбоцитопении, что позволяет его включать в терапию больных, у которых возникает это грозное осложнение гепаринотерапии. Наилучшие эффект в терапии данных состояний был получен при сочетанном использовании данного препарата с этапным плазмаферезом. При неэффективности терапии показаны стероидные гормоны в небольших дозах При выявлении криоглобулинемии показано проведение криоплазмафереза. В острый период лечение должно проводиться в стационаре с соблюдением постельного режима.

ДВССИНДРОМ (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, тромбогеморрагический синдром) наблюдается при многих заболеваниях и всех терминальных (предсмертных) состояниях. Этот синдром характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием и агрегацией клеток крови, активацией и истощением компонентов свертывающей и фибринолитической систем (в том числе физиологических антикоагулянтов), нарушением микроциркуляции в органах с их дистрофией и дисфункцией, выраженной наклонностью к тромбозам и кровоточивости. Процесс может быть острым (часто молниеносным), подострым, хроническим и рецидивирующим с периодами обострения и стихания. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: острый ДВСсиндром сопутствует тяжелым инфекционносептическим заболеваниям (в том числе при абортах, во время родов, у новорожденных более 50% всех случаев), всем видам шока, деструктивным процессам в органах, тяжелым травмам и травматичным хирургическим вмешательствам, острому внутрисосудистому гемолизу (в том числе при несовместимых гемотрансфузиях), акушерской патологии (предлежание и ранняя отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, особенно инфицированными, ручное отделение плаценты, гипотонические кровотечения, массаж матки при ее атонии), массивным гемотрансфузиям (опасность возрастает при использовании крови более 5 дней хранения), острым отравлениям (кислоты, щелочи, змеиные яды и др.), иногда острым аллергическим реакциям и всем терминальным состояниям. ПАТОГЕНЕЗ синдрома в большинстве случаев связан с массивным поступлением из тканей в кровь стимуляторов свертывания крови (тканевого тромбопластина и др.) и активаторов агрегации тромбоцитов, повреждением на большой площади эндотелия сосудов (бактериальными эндотоксинами, иммунными комплексами, компонентами комплемента, продуктами клеточного и белкового распада). СХЕМАТИЧНО патогенез ДВСсиндрома может быть представлен следующей последовательностью патологических нарушений: активация системы гемостаза со сменой фаз гипер и гипокоагуляции внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов микротромбирование сосудов и блокада микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистрофией истощение компонентов свертывающей системы крови и фибринолиза, физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), снижение содержания тромбоцитов в крови (тромбоцитопения потребления). Существенно сказывается токсическое влияние продуктов белкового распада, скапливающихся в большом количестве, как в крови, так и в органах в результате резкой активации протеолитических систем (свертывающей, калликреинкининовой, фибринолитической, комплемента и др.), нарушения кровоснабжения, гипоксии и некротических изменений в тканях, частого ослабления дезинтоксикационной и выделительной функции печени и почек. Клиническая картина складывается из признаков основного (фонового) заболевания, обусловившего развитие внутрисосудистого свертывания крови, и самого ДВСсиндрома. Стадии: I Гиперкоагуляция и тромбообразование. II Переход от гипер к гипокоагупяции с разнонаправленными сдвигами разных параметров свертываемости крови. III Глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении). IV Обратное развитие ДВСсиндрома. Острый ДВСсиндром тяжелая катастрофа организма, ставящая его на грань между жизнью и смертью, характеризующаяся тяжелыми фазовыми нарушениями в системе гемостаза, тромбозами и геморрагиями, нарушением микроциркуляции и тяжелыми метаболическими нарушениями в органах с выраженной их дисфункцией, протеолизом, интоксикацией, развитием или углублением явлений шока (гемокоагуляционногиповолемической природы). ФАРМАКОТЕРАПИЯ: Лечение острого ДВСсиндрома должно быть направлено в первую очередь на быструю ликвидацию его причины. Без рано начатой успешной этиотропной терапии нельзя рассчитывать на спасение жизни больного. Основными патогенетическими методами лечения являются противошоковые мероприятия, внутривенное капельное введение гепарина, струйные трансфузии свежей нативной или свежезамороженной плазмы при необходимости с плазмозаменой, борьба с кровопотерей и глубокой анемизацией (кровезаменители, свежецитратная кровь, эритровзвесь), острыми нарушениями дыхания (раннее подключение искусственной вентиляции легких) и кислотнощелочного равновесия, острой почечной или гепаторенальной недостаточностью. Гепарин следует вводить внутривенно капельно (в изотоническом растворе натрия хлорида, с плазмой и др.), в некоторых случаях в сочетании с подкожными инъекциями его в клетчатку передней брюшной стенки ниже пупочной линии. Доза гепарина варьирует в зависимости от формы и фазы ДВСсиндрома: в стадии гиперкоагуляции и в начале исходного периода при достаточно сохраненной еще свертываемости крови суточная доза его при отсутствии обильного исходного кровотечения может доходить до 40 000 60 000 ЕД (500 800 ЕД/кг). Если же начало ДВСсиндрома сопровождается профузным кровотечением (маточным, из язвы или распадающейся опухоли и т. д.) либо имеется высокий риск его возникновения (например, в раннем послеоперационном периоде), суточная доза гепарина должна быть снижена в 23 раза.

В этих ситуациях, как и в фазе глубокой гипокоагуляции (23 стадия ДВСсиндрома), введение гепарина используют в основном для прикрытия трансфузий плазмы и крови (например, в начале каждой трансфузии вводят 25 005 000 ЕД гепарина капельно вместе с гемопрепаратом). В ряде случаев (особенно при инфекционнотоксических формах ДВСсиндрома) трансфузии свежезамороженной или свежей нативной плазмы проводят после сеансов плазмафереза удаления 6 001 000 мл плазмы больного (только после стабилизации гемодинамики!). При ДВСсиндроме инфекционносептической природы и развитии легочного дистресссиндрома показан плазмацитоферез, поскольку в патогенезе этих форм существенную роль играют лейкоциты, одни из которых начинают продуцировать тканевый тромбопластин (мононуклеары), а другие эстеразы, вызывающие интерстициальный отек легких (нейтрофилы). Эти методы плазмотерапии и плазмозамены значительно повышают эффективность лечения ДВСсиндрома и вызывающих его заболеваний, снижают в несколько раз летальность, что позволяет считать их основным способом терапии больных с этим нарушением гемостаза. При значительной анемизации к этой терапии присоединяют трансфузии свежей консервированной крови (суточной или до 3 дней хранения), эритроцитной массы и эритроцитарной взвеси (гематокритный показатель должен поддерживаться выше 25%, уровень гемоглобина более 80 г/л. Не следует стремиться к быстрой и полной нормализации показателей красной крови, так как умеренная гемодилюция необходима для восстановления нормальной микроциркуляции в органах. Следует помнить, что острый ДВСсиндром легко осложняется отеком легких, поэтому значительные перегрузки системы кровообращения при синдроме опасны. В III стадии ДВСсиндрома и при выраженном протеолизе в тканях (гангрена легкого, некротический панкреатит, острая дистрофия печени и др.) плазмаферез и струйные трансфузии свежезамороженной плазмы (под прикрытием малых доз гепарина 2500 ЕД на вливание) сочетают с повторным внутривенным введением больших доз контрикала (до 300 000 500 000 ЕД и более) или других антипротеаз.

На поздних этапах развития ДВСсиндрома и при его разновидностях, протекающих на фоне гипоплазий и дисплазий костного мозга (лучевая, цитотоксическая болезни, лейкозы, апластические анемии) для купирования кровотечений необходимо также производить трансфузии концентратов тромбоцитов. Важным звеном комплексной терапии является применение дезагрегантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию в органах (курантил, дипиридамол в сочетании с тренталом; допамин при почечной недостаточности, альфаадреноблокаторы (сермион), тиклопидин, дефибротид и др.). Важный компонент терапии раннее подключение искусственной вентиляции легких. Выведению больного из шока способствует применение антиопиоидов налоксана и др. ПОДОСТРЫЙ ДВСсиндром. Симптомы, течение. Характерен более длительный, чем при остром ДВСсиндроме, начальный период гиперкоагуляции бессимптомный либо проявляющийся тромбозами и нарушениями микроциркуляции в органах (загруженность, беспокойство, чувство безотчетного страха, снижение диуреза, отеки, белок и цилиндры в моче). Лечение присоединение к терапии основного заболевания капельных внутривенных и подкожных введений гепарина (суточная доза от 20 000 до 60 000 ЕД), дезагрегантов (дипиридамол, трентал и др.). Быстрое купирование или ослабление процесса часто достигается лишь при проведении плазмафереза (удаление 6 001 200 мл плазмы ежедневно) с заменой частично свежей, нативной или свежезамороженной плазмой, частично кровезамещающими растворами и альбумином. Процедуру ведут под прикрытием малых доз гепарина. ХРОНИЧЕСКИЙ ДВСсиндром. Симптомы, течение. На фоне признаков основного заболевания отмечается выраженная гиперкоагуляция крови (быстрое свертывание в венах спонтанное и при их проколе; иглах, пробирках), гиперфибриногенемия, наклонность к тромбозам, положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.). Время кровотечения по Дьюку и Борхгревинку часто укорочено, содержание в крови тромбоцитов нормальное или повышенное. Часто выявляется их спонтанная гиперагрегация мелкие хлопья в плазме. При ряде форм отмечается повышение гематокрита, высокий уровень гемоглобина (160 г/л и более) и эритроцитов, замедление СОЭ (менее 45 мм/ч). Легко появляются геморрагии, петехии, синяки, кровотечения из носа и десен и т. д. (в сочетании с тромбозами и без них). Лечение такое же, как и при подострой форме. При полиглобулии и сгущении крови гемодилюция (реополиглюкин внутривенно до 500 мл ежедневно или через день); цитаферез (удаление эритроцитов, тромбоцитов и их агрегатов).

При гипертромбоцитозе дезагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0,30,5 г ежедневно 1 раз в сутки, трентал, дипиридамол, плавикс и др.). Для лечения подострой и хронической форм ДВС синдрома, если нет противопоказаний, применяются пиявки. Биологически активные соединения, содержащиеся в вводимой в кровь жидкости пиявок, оказывают стабилизирующее влияние на реологические свойства крови, особенно при такой патологии, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС — синдром).

Все средства, влияющие на свертывание крови, влияющие на систему свертывания крови, делят на три основные группы:

• 1) средства, способствующие свертыванию крови, — гемостатики, или коагулянты;
• 2) средства, угнетающие свертывание крови, — антитромботические (антикоагулянты, антиагреганты);
• 3) средства, влияющие на фибринолиз.

Средства, повышающие свертывание крови (гемостатики).

• 1. Коагулянты:
  • а) прямого действия — тромбин, фибриноген;
  • б) непрямого действия — викасол (витамин К).
• 2. Ингибиторы фибринолиза.
• 3. Средствастимуляторы адгезии и агрегации, уменьшающие проницаемость сосудов.

Коагулянты Коагулянты прямого действия — это препараты из плазмы крови доноров, которые делятся на препараты для местного применения (тромбин, губка гемостатическая) и препараты для системного действия (фибриноген).

Тромбин — натуральный компонент гемокоагуляционной системы, образуется в организме из протромбина при ферментативной активации его тромбопластином. За единицу активности тромбина принимают такое его количество, которое способно при температуре 37 °C вызывать свертывание 1 мл свежей плазмы за 30 с или 1 мл 0,1%го раствора очищенного фибриногена за 1 с. Раствор тромбина используют только местно для остановки кровотечения из мелких сосудов, паренхиматозных органов (например, при операциях на печени, мозге, почках). Раствором тромбина пропитывают марлевые тампоны и прикладывают их к кровоточащей поверхности. Можно вводить в ингаляциях, в виде аэрозоля.

Введение

растворов тромбина парентерально не допускается, потому что они вызывают образование тромбов в сосудах.

Губка гемостатическая оказывает гемостатическое и антисептическое воздействие, стимулирует регенерацию тканей. Противопоказана при кровотечениях больших сосудов, повышенной чувствительности к фурацилину и другим нитрофуранам.

Фибриноген стерильная фракция крови человека. В организме превращение фибриногена в фибрин осуществляется под влиянием тромбина, чем завершается процесс тромбообразования. Препарат эффективен при гипофибринемии, большой кровопотере, лучевых поражениях, заболеваниях печени.

Свежеприготовленный раствор вводят внутривенно капельно. Противопоказан больным с инфарктом миокарда.

Коагулянты непрямого действия — это витамин К и его синтетический аналог викасол (вит. К3), его международное название «Менадион». Натуральными антигеморрагическими факторами являются витамины К, (филохинон) и К,. Это группа производных 2метил1,4нафтохинона. В организм филохинон (вит. К,) поступает с растительной пищей (листья шпината, цветная капуста, плоды шиповника, хвоя, зеленые томаты), а витамин К, содержится в продуктах животного происхождения и синтезируется кишечной флорой. Жирорастворимые витамины К, и К, активнее синтетического водорастворимого витамина К, (викасола — 2,3дигидро2метил1,4нафтохинон2сульфонат натрия), синтезированного в 1942 г. украинским биохимиком А. В. Палладиным. (За внедрение в медицинскую практику викасола А. В. Палладии получил Государственную премию СССР.).

Фармакокинетика. Жирорастворимые витамины (К, и К,) абсорбируются в тонком кишечнике при наличии желчных кислот и поступают в кровь с белками плазмы. Натуральный филохинон и синтетический витамин в органах и тканях превращаются в витамин К,. Его метаболиты (около 70% введенной дозы) выводятся почками.

Фармакодинамика. Витамин К необходим для синтеза в печени протромбина и других факторов свертывания крови (VI, VII, IX, X). Влияет на синтез фибриногена, принимает участие в окислительном фосфорилировании.

Показания к применению: викасол применяют при всех заболеваниях, сопровождающихся уменьшением содержания протромбина в крови (гипопротромбинемией) и кровоточивостью. Это, прежде всего, желтухи и острые гепатиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, лучевая болезнь, септические заболевания с геморрагическими проявлениями. Викасол эффективен также при паренхиматозных кровотечениях, кровотечениях после ранения или хирургического вмешательства, геморроидальных, длительных носовых кровотечениях и др. Его применяют также профилактически до хирургической операции, при длительном лечении сульфаниламидными препаратами и антибиотиками, угнетающими кишечную флору, которая синтезирует витамин К,. Применяют также при кровотечениях, обусловленных передозировкой неодикумарина, фенилина и других антикоагулянтов непрямого действия. Эффект развивается медленно — через 12—18 ч после введения.

Викасол может кумулировать, поэтому дневная доза его не должна превышать 1—2 таблетки или 1 — 1,5 мл 1%го раствора внутримышечно не более 3—4 дней. При необходимости повторные введения препарата возможны после 4дневного перерыва и проведения пробы на скорость свертывания крови. Викасол противопоказан при повышенной гемокоагуляции и тромбоэмболии.

Как источник витамина К, используют растительные препараты, они содержат другие витамины, биофлавоноиды, различные вещества, которые могут способствовать свертыванию крови, уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Это, прежде всего, крапива двудомная, лагохилус, калина обыкновенная, перец водяной, арника горная. Из перечисленных растений готовят настои, настойки, экстракты, которые применяют внутрь. Некоторые из этих препаратов используют местно, в частности, свежеприготовленным настоем из цветков и листьев лагохилуса смачивают марлевые салфетки и прикладывают на 2—5 мин к кровоточащей поверхности.

ПРЕПАРАТЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ I. Ингибиторы фибринолиза: Кта аминокапроновая; амбен; транексамовая кислота. II. Гемостатические средства: 1) для системного действия фибриноген;

2) для местного применения: тромбин; губка гемостатическая коллагеновая; 3) препараты витамина К: фитоменадион, викасол; III. Средства, усиливающие агрегацию тромбоцитов: соли кальция, адроксон, этамзилат, серотонин. IY. ЛС растительного происхождения: лагохилус опьяняющий, листья крапивы, трава тысячелистника, трава горца перечного и почечуйного.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ ЛС ГЕМАТЕ HS (benring германия) при гемофилии типа А. ФАКТОР IXБЕРИНГ (benring, Германия) при гемофилии типа В. Гемофилии типа, А и В наследуемые генетически заболевания, встречаются относительно редко АНТАГОНИСТЫ ГЕПАРИНА: Применяются в случае передозировки гепарина протамина сульфат (1 мг нейтрализует 85 единиц гепарина), толуидиновый синий (однократно 12 мг/кг), реместил, десмопрессин, стиламин. ТРОМБООБРАЗУЮЩИЕ ЛС: тромбовар (децилат). Фармакодинамика: тромбовар веносклерозирующий препарат, который в месте введения образует тромб и предназначен для закрытия патологически расширенных поверхностных вен нижних конечностей (варикоз), при условии, что остаются проходимыми глубокие вены.

ЛС, ПОНИЖАЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СОСУДА Адроксон, этамзилат, рутин, аскорбиновая кислота, аскорутин, троксевазин, растительные препараты (шиповник, цитрусовые, смородина, крапива, тысячелистник, перец почечуйный, др.).