Заключение. 
Анализ действующей системы обязательного медицинского страхования

Целью настоящей работы является исследование фонда ОМС. Подводя итоги, мы можем сказать, что ФОМС формируется за счет средств, получаемых от страховых взносов ФОМС, предназначены для финансирования медицинской помощи и иных услуг в соответствии с договорами ФОМС. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования. Обьем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами не могут быть ниже устанавливаемых в базовой программе, которые утверждаются местной администрацией, Цель фонда обязательного медицинского страхования — гарантировать гражданам в получении медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Современное состояние здравоохранения характеризуется недостаточным финансированием и ресурсным обеспечением, низкой эффективностью деятельности учреждений здравоохранения, неадекватным качеством медицинской помощи на фоне довольно высокой обеспеченности населения врачебными кадрами и больничными койками. В связи с этим перед здравоохранением встает задача большой сложности и масштабапроведение комплексной реформы, в основе которой лежит переход на медицинское страхование в соответствии с принятым в 1.01.93г Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».

Старая система здравоохранения уже не может обеспечить граждан доступной, бесплатной, квалифицированной медицинской помощью. С целью стабилизации и улучшения положения в системе оказания медицинской помощи населению, начиная с 1987 года, осуществляется реформа здравоохранения, а с 1993 года внедряется принципиально новая система обязательного медицинского страхования. Решение конкретных задач, предотвращающих распад здравоохранения, как государственной системы, упирается в две главные проблемы:

• — проблемы финансирования
• — проблемы управления

Эти проблемы неразрывно связаны и решаются одновременно: в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» появляется новый источник финансирования — средства ОМС, управляют которыми фонды ОМС. И хотя 3.6% начисленной на фонд оплаты труда явно недостаточно для всего объема финансирования медицинской помощи, положительный эффект может быть достигнут за счет более рационального использования через:

• — изменения системы финансирования
• — договорные отношения между медицинскими учреждениями.

Договор ОМС является соглашением между страхователем и фондом обязательного медицинского страхования, в соответствии с которым последние обязуются организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе ОМС (Территориальная Программа прилагается). Договор ОМС должен содержать:

• — наименование сторон
• — сроки действия договора
• — численность застрахованных
• — размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
• — перечень медицинских услуг, соответствующих программам ОМС
• — права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательством РФ условия (договор прилагается).

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территории других государств, с которыми РФ имеет соглашение о медицинском страховании граждан. Для реализации государственной политикой в области ОМС создаются Федеральные и Территориальные фонды ОМС.

В работе полностью рассматриваются анализ использования различных способов оплаты в системе ОМС на основе Федерального фонда обязательного медицинского страхования. ФФОМС создается Правительством РФ и осуществляет свою деятельность в соответствии с Законодательством РФ.

Территориальные фонды ОМС (СОФОМС) предназначены для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечением финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на их проведение. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Федеральные и территориальные фонды освобождаются от уплаты налогов по доходам основной деятельности.

В работе были подробно рассмотрены:

• — основные проблемы внедрения новых методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС;
• — структура поступления и расходования средств ОМС в страховых медицинских организациях в системе ОМС РФ;
• — проблемы ценообразования на медицинские услуги;
• — пути совершенствования и улучшения системы ОМС.

Подробно, был рассмотрен вопрос о тарифах на медицинские услуги, приведена методика их расчета по Смоленской области. Тариф (цена) на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Тарифы на оказание медицинской помощи (далее тарифы) являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы ОМС. Методика расчета тарифов рассматриваемая в работе предусматривает определение тарифов в расчете на 1 койко-день с учетом профиля отделений больничных учреждений. В состав тарифа включаются расходы, отнесенные к оплачиваемым за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе: оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь и обмундирование, продукты питания. Индексация утвержденных тарифов производится в порядке установленном комиссией по согласованию тарифов в случаях:

Изменение уровня заработной платы работников бюджетной сферы по постановлениям Правительства РФ;

Изменением уровня цен в связи с инфляционными процессами в соответствии с опубликованными индексами дефляторами.

В процессе развития и совершенствования системы ОМС Смоленской области в настоящую методику могут быть внесены необходимые дополнения, изменения, или она может быть пересмотрена полностью по согласованию с комиссией по согласованию тарифов.

Таким образом, обязательное медицинское страхование населения является неотъемлемой частью организации здравоохранения. Процесс оптимизации ОМС в основном зависит от стабилизации экономической ситуации в стране и обеспечения населения средствами ОМС, что является гарантией обеспечения граждан на медицинскую помощь достаточного уровня.

Сравнение изменение объемов расходов системы ОМС и бюджета на приобретение медикаментов и оборудования свидетельствует, что происходит стабильный процесс увеличения доли средств ОМС на эти цели.

В итоге 7 лет реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан» и ее финансово-экономическим механизмом, что позволило в сложных условиях перехода к рынку сформировать независимый от бюджетной конъюнктуры стабильный источник финансирования медицинской помощи населению.

Практика проведения ОМС показала свою жизнеспособность, несмотря на сложность целей, задач регулирования деятельности субъектов и участников ОМС, а также различие в учете фактов, состояния и движения средств и хозяйственных процессов, которые имеют место в каждом из участников системы ОМС.

Поскольку финансовые ресурсы здравоохранения сегодня ограничены основной задачей фонда является рациональное финансирование лечебно-профилактических учреждений, которые, соответственно, должны оказывать бесплатную, общедоступную и квалифицированную медицинскую помощь.

Пациент не должен госпитализироваться со своим постельным бельем, ему обязаны предоставить полноценное питание, лекарство, входящие в гарантированный бесплатный Перечень жизненно-необходимых лекарственных средств.

В то же время нельзя забывать и о медицинском персонале, которому необходимо регулярно выплачивать заработную плату и вовремя ее индексировать в соответствии с постановлениями Федеральных органов власти.

Сейчас в отличие от прошлых лет в Смоленской области создана работающая модель обязательного медицинского страхования. В этом немалая заслуга и Администрации области, и Правления Фонда, и работоспособного коллектива.

Задача перед ФОМС стоит одна: исполнять законодательство и держать руку на «Пульсе времени».

А если говорить о конкретных перспективах, то это вовлечение новых районов Смоленщины в работу по полной схеме обязательного медицинского страхования и защите прав застрахованных в системе ОМС, своевременное и рациональное финансирование лечебно-профилактических учреждений с учетом работы коечного фонда и уровня качества оказываемых медицинских услуг.

Сейчас предпринимаются попытки нивелировать расходы населения на платное лечение и приобретение лекарственных средств. Вышло новое Постановление Правительства Российской Федерации, которое позволяет компенсировать расходы граждан на платное лечение и приобретение лекарств.

Компенсация касается в основном работающих граждан. Это говорит о том, что отношения государства в платности медицинских услуг двоякое.

С одной стороны, Конституция и законодательство гарантируют бесплатность медицинской помощи, с другой, оно понимает, что платная медицина существует как следствие недостаточного финансирования отрасли.

ФОМСодин из источников финансирования здравоохранения. Значит оплата медицинской помощи производится из его средств, чем больше средств поступает на средства СОФОМС, тем больше оплата медицинской помощи.

Действующее законодательство и нормативные документы по обязательному медицинскому страхованию предусматривают более широкую и серьезную защиту прав пациентов, чем это было прежде.