Кольцевидная эритема.
Ревматическая лихорадка у детей и подростков

РефератПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

L У некоторых подростков формирование пороков сердца является следствием обострения ревматического процесса, развивающегося после отмены бициллино-профилактики, обычно проводимой в течение пяти лет после первой острой атаки ревматизма. L Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение… Читать ещё >

Кольцевидная эритема. Ревматическая лихорадка у детей и подростков (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) наблюдается у 7—10% детей, обычно не сопровождается субъективными жалобами, не возвышается над уровнем кожи, исчезает при надавливании, преимущественно локализуется на коже туловища, реже — на руках и ногах. Кольцевидная эритема, как правило, отмечается в дебюте заболевания, при стихании активности она исчезает, но может и персистировать в течение ряда месяцев.

Ревматические узелки

Ревматические узелки в последние годы встречаются очень редко, в основном у детей с возвратным ревматизмом. Это округлые, плотные, варьирующие по размерам от нескольких миллиметров до 1−2 см, безболезненные образования. Преимущественная локализация — у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, в затылочной области и области ахилловых сухожилий. Количество узелков варьирует от одного до нескольких. Они персистируют от 7—10 дней до двух недель и реже — до одного месяца.

Начальными проявлениями малой хореи могут быть:

l быстрота и порывистость движений,
l затем появляются подергивания мышц лица, рук.
l Ребенок гримасничает, становится неловким, роняет предметы,
l у него нарушаются внимание, память, походка, почерк.

Признаки малой хореи.

l непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;
l мышечная гипотония;
l расстройство координации движений.
l У ребенка с малой хореей всегда нарушаются поведенческие реакции, страдает психоэмоциональная сфера: отмечаются плаксивость, раздражительность, неуживчивость и т. д.
l Обратное развитие симптомов малой хореи обычно наступает через 1,5−3 месяца.
l Малая хорея нередко сочетается с поражением сердца.

Диагностические критерии активности ОРЛ ОРЛ I (минимальной) степени активности:

l Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:

— без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;

— изолированный миокардит;
— латентное течение.
l Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.
l ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия.
l Показатели крови: СОЭ до 20−30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, г-глобулины > 20%, СРБ 1−2 плюса, серомукоиды выше 0,21 ед.
l Серологические тесты: АСЛ-О> 200 ЕД.

ОРЛ II (умеренной) степени активности:

l Клинические проявления:

поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);

явления сердечной недостаточности I и IIА степени.

l Рентгенологические и ультразвуковые проявления: соответствуют клиническим проявлениям.

У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца — снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

l ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QТ.
l Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч; СРБ 1−3 плюса; б2-глобулины 11−16%; г-глобулины 21−25%; серомукоиды >0,21 ед.
l Серологические тесты:

АСЛ-О>400 ЕД.

ОРЛ III степени активности.

l Клинические проявления:

эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности IIБ степени;

панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIА и IIБ степени;

ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.

l Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим проявлениям.
l ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.
l Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 3−4 плюса; фибриноген 10 г/л и выше; уровень б2-глобулинов > 15%, г-глобулинов 23−25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед.
l Серологические тесты:

титры антистреполизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3−5 раз.

Диагностические критерии группы риска по формированию пороков сердца.

l Наличие ОРЛ у родственников первой степени родства;
l Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), выявляемого при УЗИ сердца.

Ё Синдром ДСТС имеет следующие проявления:

ПМК I-II степени с миксоматозными изменениями створок;

открытое овальное окно;

аневризмы внутрисердечных перегородок; дополнительные аномально расположенные хорды в желудочках.

l Наличие дополнительных проводниковых путей, определяемых по ЭКГ (синдромы укороченного интервала РQ, WPW, преждевременного парциального возбуждения желудочков и др.);
l Наличие стрептоаллергического диатеза в анамнезе;
l Женский пол;
l Возраст больного до 10 лет;
l Наличие клапанного эндокардита;
l Наличие генетических маркеров HLA-системы.
l Для развития недостаточности митрального клапана — антигенов НLА-А2 и НLА-В7, аортального клапана — НLА-В35.
l Пациента относят к группе риска при наличии трех и более диагностических критериев.

Особенности течения ОРЛ у подростков.

l У подростков (15−18 лет) чаще, чем у детей, заболевание имеет более тяжелое течение, особенно у девушек в период становления менструальной функции. Это связано с выраженной нейроэндокринной и морфофункциональной перестройкой.
l У преобладающего большинства подростков при острой ревматической лихорадке развивается суставной синдром, причем в патологический процесс нередко вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп.
l Обычно преобладает умеренная активность процесса;
l основным клиническим синдромом является медленно эволюционизирующий ревмокардит, часто (у 60% пациентов) сопровождающийся вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца.
l Характерным для ревматизма у подростков следует считать более быстрый темп формирования пороков сердца, с относительно высоким удельным весом изолированных аортальных и комбинированных митрально-аортальных пороков после перенесенной ОРЛ.
l У некоторых подростков формирование пороков сердца является следствием обострения ревматического процесса, развивающегося после отмены бициллино-профилактики, обычно проводимой в течение пяти лет после первой острой атаки ревматизма
l К особенностям течения ревматизма у подростков следует также отнести относительно высокую частоту церебральной патологии (у ј больных) в виде васкулита или различных нервно-психических нарушений.
l С этим связана сложность ведения подростков с ОРЛ, так как у них нередко встречаются неадекватные реакции на проводимую терапию, несоблюдение режимных моментов, отказ от профилактических мероприятий.
l Все это способствует тому, что рецидивы ревматизма отмечаются у 15−20% подростков, что значительно чаще, чем у детей.
l Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая весьма доброкачественно, процесс может бурно рецидивировать в подростковом периоде и привести к формированию пороков сердца.

Лечение ОРЛ Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть:

l ранним
l комплексным
l длительным (3−4 месяца)
l этапным (стационар, ревматологический реабилитационный центр, диспансерное наблюдение в поликлинике).

I этап.

Стационарное лечение — это основной и самый важный этап терапии. Он включает в себя:

l создание ребенку соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;
l проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;
l санацию очагов хронической стрептококковой инфекции
l Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1−2 недели.
l Далее пациент переводится на полупостельный (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры).
l Перевод с одного лечебно-двигательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
l Со 2−3 недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подобранный комплекс ЛФК
l Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли. Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.
l При использовании гормональных препаратов и диуретиков — питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.).

Медикаментозная терапия Направлена на подавление воспалительного процесса в организме и ликвидацию стрептококковой инфекции.

С противовоспалительной целью при ОРЛ используются:

· глюкокортикостероиды (ГКС)
· нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Ё Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т. д.).

Ё ГКС показаны детям при II и III степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца.

Ё Глюкокортикостероидные гормоны назначаются в умеренных дозах:

Ё преднизолон из расчета 15−20 мг в сутки детям до 10 лет и 20−25 мг в сутки после 10 лет жизни.

Ё ГКС назначаются равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позже 18 часов.

Ё В среднем полная доза дается пациенту в течение 3-х недель, к этому времени чаще всего уже наблюдается явный терапевтический эффект.

Ё При выраженном клапанном эндокардите полная доза преднизолона может назначаться на более длительный период.

Ё ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы, обычно рекомендуется отменять по 2,5 мг в 5−7 дней.

Ё Курс лечения в среднем составляет 6−8 недель, при тяжелых кардитах — до 10−12 недель.

l При I степени активности острой ревматической лихорадки в качестве противовоспалительных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.
l Используются диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), ибупрофен. Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов, а в низких концентрациях — агрегацию тромбоцитов. Обладают противовоспалительным, анальгезирующим и антипиретическим действием.

Их назначают из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки в 2−3 приема. Курс лечения — 1−1,5 месяца.

При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают:

l сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,04−0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем назначается поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия клинических симптомов сердечной недостаточности;
l диуретические средства:

петлевые диуретики — фуросемид: 1−3 мг/кг/сут в течение 2−3 дней;

калийсберегающие — спиронолактон: 3−5 мг/кг/сут в течение 3 недель;

l кардиотрофные препараты — аспаркам (панангин) по 1 табл. 2−3 раза в день в течение трех недель; по показаниям — в/в курс неотона (креатинина фосфат);
l антиоксиданты (антиоксикапс, аевит, рыбий жир, эйконол и др.) по 1−2 капс. утром в течение 3−4 недель.

При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:

l ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил) — 0,2−0,4 г 2−3 раза в сутки, курс до 2 месяцев;
l анксиолитики (транквилизаторы): алпразолам (ксанакс) — 0,25 мг 2 раза в сутки, 10−14 дней, или
l Учитывая стрептококковую этиологию острой ревматической лихорадки, назначается курс антибактериальной терапии в течение 10−14 дней.
l Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (ампициллин,, амоксициллин, аугментин).
l Затем больной переводится на лечение бициллином-5, который назначается 1 раз в месяц.
l При наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды (эритромицин, сумамед, рокситромицин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.).
l Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хронического тонзиллита.
l Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита в дальнейшем показана тонзиллоэктомия
l Она проводится в подостром периоде заболевания, т. е. не ранее, чем через 3−4 месяца после начала атаки.

II этап предполагает продолжение начатой терапии в условиях местного ревматологического реабилитационного центра.

l При невозможности обеспечения санаторного лечения пациенту назначается домашний режим и обучение на дому в течение 2−3 месяцев.
l В санатории детям продолжают проводить антиревматическую терапию — нестероидные противовоспалительные препараты, бициллинопрофилактику.
l Длительность пребывания в санатории — от 1,5 до 3 месяцев.

III этап.

Это диспансерное наблюдение и дальнейшая противорецидивная терапия, осуществляемая детским ревматологом или участковым педиатром в условиях поликлиники по месту жительства.

l Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты ребенка и санацию хронических очагов инфекции.

Профилактика ОРЛ.

l Первичная профилактика включает два этапа: меры общего плана и борьбу со стрептококковой инфекцией.
l Меры общего плана, предусматривающие укрепление здоровья детей и подростков: обеспечение правильного физического развития ребенка;
-закаливание с первых месяцев жизни;
-полноценное витаминизированное питание;
-максимальное использование свежего воздуха;
-рациональная физкультура и спорт;
-борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях;
-выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил

Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией:

l ранняя диагностика;
l правильное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А.
l Препаратами выбора при стрептококковой инфекции (ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина) являются полусинтетические пенициллины.
l Ампициллин, ампиокс, карбенициллин назначают детям дошкольного возраста по 750 тыс. ЕД, школьникам — 1000−1500 тыс. ЕД в сутки в течение 10−14 дней или первые 5 дней с последующим введением
l бициллина -5 в дозе 750 тыс. — 1500 тыс. ЕД дважды с интервалом 5 дней.
l При пероральном применении ампициллина (ампиокса) доза для дошкольников составляет 500−750 тыс. ЕД, для школьников — 1000−1500−2000 тыс. ЕД в сутки;
l амоксициллин (аугментин) назначается в дозе 40 мг/кг массы в сутки в 3 приема.
l Для пациентов, страдающих аллергией, а также при отсутствии чувствительности стрептококка к препаратам пенициллинового ряда, приемлемой альтернативой являются эритромицин, сумамед, рокситромицин.
l Другие антибиотики широкого спектра действия, в частности цефалоспорины, также могут эффективно элиминировать стрептококк группы, А из верхних дыхательных путей.
l Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ОРЛ, состоит в регулярном введении бициллина-5 (пенициллина пролонгированного действия).
l Наиболее оптимальной считается круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно.
l Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца, особенно с наличием антигенов HLA-системы А2 и В7 или В35, бициллин-5 школьникам и подросткам назначают 1 раз в 3 недели в дозе 1500 тыс. ЕД, дошкольникам — 750 тыс. ЕД 1 раз в 10 дней.
l Для проведения вторичной профилактики ревматической лихорадки используются также пролонгированные антибиотики ретарпен и экстенциллин.
l Они назначаются 1 раз в месяц детям до 10 лет по 1200 тыс. ЕД, старше 10 лет — 2400 тыс. ЕД.
l Детям и подросткам, перенесшим первую атаку ревматизма без поражения эндокарда, круглогодичная профилактика должна проводится до 18−20 лет.
l Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца проводится круглогодичная профилактика ревматизма до более старшего возраста (25 -30 лет и более…)

Показать весь текст

Заполнить форму текущей работой