Проведение обследования. 
Ишемический атеротромботический инсульт

Высшие психические функции Исследование речи: Сенсо-моторная афазия. Больная контакту труднодоступна, доброжелательна. В общем понимает ситуацию, но понимание сложных видов речи затруднено, имеются ошибки в осмыслении. Спонтанная речь характеризуется наличием парафазии, речевых штампов. Состав высказываний представлен разнообразными частями речи.

Исследование письма: обследовать не удалось.

Исследование чтения, счета: в состоянии распада.

Узнавание собственного тела и определение частей тела: норма.

ПСИХИКА Ориентировка во времени, месте: не затруднена.

Контакт с окружающими: с трудом общается с окружающими.

Отношение к своему заболеванию: критическое.

Бреда, галлюцинаций, иллюзий, навязчивых явлений: нет.

Память, интеллект: снижены.

Данные лабораторного и клинико-физиологического исследований Общий анализ крови (28.10.2015):

Эритроциты- 4,31 т/л.

Hb- 136 г/л ЦП- 0,9.

Лейкоциты- 8,4 г/л Палочкоядерные- 10%.

Сегментоядерные- 65%.

Лимфоциты- 22%.

Моноциты- 3%.

СОЭ- 18 мм/час Общий анализ мочи (29.10.2015):

Цвет — светло-желтая Удельный вес- 1017.

Сахар- 0.

Белок- 0.

Эпителий плоский- 0−2 в поле зрения Эритроциты- 0−1 в поле зрения Лейкоциты- 5−10 в поле зрения Коагулограмма:

Протромбин- 98%.

Фибриноген- 2,8 г/л Фибриноген Ботсутствует Гематокрит- 42.

Сахар крови (2.11.2015) — 6,2 ммоль/л Липидограмма крови (2.11.2015):

Общий холестерин- 25 ммоль/л ЛПВП- 1,02 ммоль/л ЛПНП- 6,5 ммоль/л Триглицериды- 2,5 ммоль/л.

Осмотри окулиста (29.10.2015), заключение — ангиопатия сетчатки ОИ.

Осмотр терапевта (26.10.2015), заключение — Гипертоническая болезнь III ст. Криз. Гипертензивное сердце СН II A ст.

Компьютерная томография (29.10.2015) — признаки ишемического инсульта левой височно-теменной области, дислокационной гидроцефалии. Полифокальная ишемическая лейкоэнцефалопатия, атрофический процесс большого мозга и мозжечка. Несостоятельность диафрагмы турецкого седла.

Допплерография экстракраниальных артерий (4.11.2015) — признаки диффузного атеросклеротического поражения БЦА.

Топический диагноз Наличие у больной правостороннего дисоциированного гемипареза, моторно-сенсорной афазии, указывает на то, что очаг расположен в левой гемисфере, в русле левой средней мозговой артерии.

Дифференциальный диагноз Данное заболевание можно дифференцировать с:

• 1)Геморрагическим инсультом: а) возраст больного- 45−55 лет, встречаются случаи и в более молодом возрасте, а ишемический инсульт развивается после 60-ти лет; б) развитие внезапное, при ишемическом постепенное; в) сознание: при геморраическомчаще кома, при ишемическомкратковременная потеря, непродолжительная кома; г) дыхание: при геморрагическомчасто тип Чейн-Стокса, при ишемическомнормальное, или тахипноэ; д) артериальное давление: при геморрагическом — резко повышенное, при ишемическом — повышенное, может быть нормальное, или пониженное; е) зрачки: при геморрагическом — анизокория, при ишемическом — не изменены; э) общий анализ крови: при гемморагическомлейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, уменьшение содержания лимфоцитов, при ишемическомизменений нет; ж) развитие очаговых симптомов: при геморрагическомбыстрое развитие гемиплегии, при ишемическомпостепенное развитие двигательных расстройств, и расстройств речи; з) сопутствующие заболевания: при геморрагическом — артериальная гипертензия, аневризмы мозговых сосудов, при ишемическоматеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет;
• и) КТ-диагностика: геморрагический инсультсочетание зоны повышенной плотности, с участками пониженной плотности в белом веществе мозга; ишемический инсультчасто КТ не показывает очагового поражения мозга, но можно обнаружить области повышенной плотности.
• 2) с опухолью головного мозга — психические расстройства, галлюцинации, височная атаксия, приступы джексоновской эпилепсии, утрата стереогностического чувства, акалькулия.
• 3) с транзиторной ишемичской атакой — развивается остро, чаще возникает монопарез, моноплегия, гемигипэстезия, гемипарэстезия, корковая дизартрия, но продолжительность неврологической симптоматики до 24-х часов, большинство из симптомов длятся до 30 минут.

Клинический диагноз На основании жалоб больной на: нарушение речи, слабостью в правой конечности, преимущественно в руке;

Данных анамнеза заболевания: заболела остро, около 16:00 28.10.2015,после физической нагрузки на даче, когда по дороге домой, на остановке внезапно возникли, и стали нарастать вышеуказанные жалобы, была вызвана бригада СМП, оказана медицинская помощь, больная в ургентном порядке доставлена в 6-ю городскую больницу, и госпитализирована во 2-е неврологическое отделение.

Данных анамнеза жизни: длительно болеет гипертонической болезнью, и атеросклерозом мозговых сосудов; наследственность — у матери был мозговой инсульт в 2006 году; трудовая деятельностьработает в «ООО Трайдинг-Групп», должностьинженер-технолог.

Данных обьективного исследования: сознание ясное, выражение лица спокойное, контакт затруднён из-за сенсорно-моторной афазии; корнеальный рефлекс снижен справа; проба Барре — правосторонний диссоциированный гемипарез с ОАД в руке до 2,5 балл, в ноге до 4 балл. Шкала NIHSS 5б; пальценосовая проба справа затруднена, слева в норме; пяточноколенная проба слева в норме, справа — затруднена; глубокие рефлексы:

Сухожильные рефлексы (с двуглавой, трехглавой мышц, коленные, ахилловы) D > S.

Паталогические рефлексы:

Симптом Бабинского — справа; исследование речи: сенсомоторная афазия. Больная контакту труднодоступна, доброжелательна. В общем понимает ситуацию, но понимание сложных видов речи затруднено, имеются ошибки в осмыслении. Спонтанная речь характеризуется наличием парафазии, речевых штампов. Состав высказываний представлен разнообразными частями речи.

Исследование чтения, счета: в состоянии распада.

Данных лабораторного и клинико-физиологического исследований: липидограмма крови (2.11.2015):

Общий холестерин- 25 ммоль/л ЛПВП- 1,02 ммоль/л ЛПНП- 6,5 ммоль/л Триглицериды- 2,5 ммоль/л Осмотр терапевта (26.10.2015), заключениеГипертоническая болезнь III ст. Криз. Гипертензивное сердце СН II A ст.

Компьютерная томография (29.10.2015) — признаки ишемического инсульта левой височно-теменной области, дислокационной гидроцефалии. Полифокальная ишемическая лейкоэнцефалопатия, атрофический процесс большого мозга и мозжечка. Несостоятельность диафрагмы турецкого седла.

Допплерография экстракраниальных артерий (4.11.2015) — признаки диффузного атеросклеротического поражения БЦА.

Можно поставить диагноз: ишемический атеротромботический инсульт в левой гемисфере, в русле левой средней мозговой артерии, правосторонний диссоциированный гемипарез, преимущественно в руке, сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь III ст. Криз. Гипертензивное сердце СН II A ст.