Классификация акромегалии. 
Диагностика и лечение акромегалии

По этиологическому принципу.

Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома)

Эктопическая секреция гормона роста:

• — эндокраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса)
• — экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения)

Эктопическая секреция соматолиберина:

• — эндокраниальная (гамартромы, ганглиоцитомы)
• — экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ)

Синдромы генетических нарушений:

• — синдром Мак-Кьюна-Олбрайта
• — синдром МЭН-1 (синдром Вермера)
• — комплекс Карни
• — изолированная семейная низкорослость

Классификация соматотропином по морфофункциональным характеристикам.

Моногормональная опухоль гипофиза (соматотропинома):

• — плотногранулированная
• — редкогранулированная

Плюригормональная опухоль гипофиза:

• — продуцирующая СТГ и пролактин (соматопролактинома)
• — продуцирующая СТГ и другие гормоны аденогипофиза (смешанные опухоли гипофиза) (1)

По размеру.

— микроаденомы (менее 10 мм.) и макроаденомы (более 10 мм.).

По характеру роста.

• — эндоселлярная,
• — экстраселлярная с параили супраселлярным ростом (без зрительных нарушений или со зрительными нарушениями),
• — инфраселлярная,
• — гигантская.

В клинике акромегалии различают: активную стадию и стадию ремиссии, прогрессирующее и торпидное течение.

Диагностика МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные диагностические мероприятия Амбулаторно:

• — Определение базального уровня СТГ в сыворотке крови 2−3 раза
• — Определение в крови уровня пролактина.
• — Определение в крови уровня ИРФ-1 (соматомедина-С)
• — Компьютерная, либо магнитно-резонансная томография области турецкого седла с контрастированием.
• — Оценка состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрия Голдмана.

В стационаре:

• — ОГТТ с 75 г глюкозы с определением СТГ на 0, 30, 60, 90, 120 мин (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!).
• — МРТ или КТ органов грудной клетки и брюшной полости для выявления эктопированной опухоли (при наличии показаний)

Дополнительные диагностические мероприятия Амбулаторно:

• — Определение в крови уровня ТТГ, св. Т₄
• — Гликемия натощак
• — Коагулограмма
• — Время свертывания крови
• — Кровь на ВИЧ
• — Кровь на гепатит «В», «С»
• — Кровь на RW
• — Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
• — Креатинин крови
• — АЛТ, АСТ крови
• — УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• — Рентгенография органов грудной клетки
• — Определение величины толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
• — ЭКГ

В стационаре.

• — Определение в крови уровня АКТГ, кортизола, ФСГ, ЛГ
• — ОГТТ
• — ЭХО-кардиография
• — Колоноскопия (при наличии показаний)

Диагностические критерии Жалобы и анамнез:

• — укрупнение черт лица, кистей и стоп,
• — длительные головные боли,
• — ночные апноэ.

Анамнез, как правило, длительный. От момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза акромегалии проходит от 5 до 15 лет) Физикальное обследование:

Основные клинические проявления [1,2,3]:

• — Изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг), увеличение верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков — диастема, увеличение конечностей.
• — Увеличение внутренних органов — спланхномегалия
• — Себорея, гипергидроз, акне
• — Признаки объем ного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов, гиперпитуитаризм, гиперпролактинемия
• — Парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы
• — Артериальная гипертензия, кардиомегалия
• — Нарушение менструального цикла, галакторея, снихение либидо, потенции
• — Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет
• — Гиперхолестеринемия, гипрертриглицеридемия
• — Склонность к новообразованиям (полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки)

Лабораторные методы исследования:

• — Повышение базального уровня СТГ в сыворотке крови в 2−3 и более раз
• — Через 2 часа на фоне ОГТТ с 75 г глюкозы уровень СТГ >1 нг/мл (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!)
• — Повышение уровня ИРФ-1 (соматомедина-С) в крови
• — Повышение уровня пролактина в сыворотке крови при соматомамматропиномах

Инструментальные методы исследования:

• — Наличие аденомы гипофиза при проведении компьютерной, либо магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
• — Наличие эктопированной опухоли, секретирующей СТГ или соматолиберин
• — Увеличение толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
• — Изменения на глазном дне и гемианопсия, выявляемые при оценке состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрии Голдмана.

Показания для консультации специалистов:

• — Окулист — оценка состояния глазного дна, полей зрения, зрительных нервов
• — Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении
• — Консультация онколога для исключения новообразований прямой кишки

Дифференциальный диагноз.

Лечение Цели лечения:

• — ликвидация (или блокирование) источника гиперсекреции СТГ
• — нормализация или снижение до безопасного уровня секреции СТГ и ИФР-1
• — устранение клинических симптомов заболевания
• — улучшение качества жизни пациентов

Тактика лечения В настоящее время применяются хирургический, медикаментозный и реже — лучевой методы лечения акромегалии.

Основные факторы, определяющие выбор метода лечения:

• — Состояние зрения
• — Размеры и характер роста аденомы
• — Степень функциональной активности аденомы
• — Возраст больного
• — Наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений
• — Желание больного [2,3,4,5]

При больших размерах аденом гипофиза используется комплексное многоэтапное лечение.

Немедикаментозная терапия:

Стол 9.

Режим щадящий, противопоказан тяжелый труд и пребывание на солнце.

Медикаментозная терапия В качестве медикаментозной терапии используются два класса препаратов — аналоги соматостатина и агонисты дофамина.

Препараты первого ряда — аналоги соматостатина длительного действия

Ланреотид длительного действия 60 — 120 мг 1 раз в 28 дней, п/к (6,7,8).

Октреотид длительного действия 10−30 мг 1 раз в 28 дней в/м (9,10).

Аналог соматостатина короткого действия октреотид в дозе 100 мкг 3 раза в день п/к используется редко (для непродолжительного лечения).

Показания к терапии аналогами соматостатина длительного действия (1,4,5,7).

• 1. При неэффективности хирургического лечения
• 2. После хирургического лечения и (или) лучевой терапии до реализации эффекта от облучения
• 3. Как монотерапия при наличии противопоказаний или отказе больного от оперативного лечения
• 4. Для предоперационной подготовки с целью улучшения состояния больного и уменьшения размеров опухоли в течение 6 и более месяцев

Аналоги соматостатина длительного действия нормализуют СТГ и ИФР-1 у 60 -70% больных [2,4,5,6]. Эффективность действия препаратов нарастает по мере увеличения срока применения.

Побочные эффекты: покраснение и болезненность в месте инъекции, повторный жидкий стул в первые 2−3 дня после введения препарата, встречаются редко и по мере увеличения срока терапии проходят. У части пациентов отмечается застой желчи и камнеобразование.

Препараты 2 ряда — агонисты дофамина

Агонисты дофамина показаны при относительно невысокой активности заболевания и обязательно назначаются при сопутствующей гиперсекреции пролактина .

В РК применяются агонисты дофамина:

Бромкриптин от 10 до 20 мг/сут в 2−4 приема, эффективно снижает секрецию СТГ только 10% пациентов.

Каберголин в дозе от 0,5 мг 3 раза в неделю до 0,5 мг ежедневно, нормализует секрецию СТГ только у 30%.

Консервативная терапия чаще применяется как дополнительная к хирургическому и (или) лучевому лечению. Проводится длительно, часто пожизненно.

Другие виды лечения Лучевая терапия.

В последние годы показания к лучевой терапии сузились, применяется только при неудовлетворительном эффекте от хирургического и медикаментозного лечения.