Лечение распространенного рака яичников

Значение хирургического этапа в комбинированном лечении подчеркивается во всех исследованиях, посвященных проблеме распространенного рака яичников. Цель циторедуктивной операции — максимальное удаление первичной опухоли и диссеминатов в брюшной полости. Качество выполненной циторедуктивной операции во многом определяет последующий прогноз заболевания. Циторедуктивная операция может быть названа оптимальной в случае удаления всех видимых опухолевых очагов или в случае, когда размеры остаточной опухоли не превышают 1−2 см в диаметре. Первичная циторедуктивная операция является стандартом при III стадии рака яичников, а также может быть выполнена при IV стадии в некоторых клинических ситуациях. У пациенток с распространенным раком яичников при невыполнимости оптимальной первичной циторедукции альтернативой может быть отсроченная операция после 2−3 курсов химиотерапии. Эффективность такого рода комбинации в лечении отмечена в одном из рандомизированных международных европейских исследований. Повторные операции после первичных субоптимальных циторедуктивных операций и последующих курсов химиотерапии при прогрессировании опухолевого процесса выполняются крайне редко, так как они не улучшают прогноза заболевания. Показанием к такого рода операциям может быть солитарный опухолевый узел, молодой возраст больной, продолжительность безрецидивного периода после окончания химиотерапии более 12 месяцев. Хотя приблизительно у 50−60% больных распространенным раком яичников можно выполнить достаточную по объему циторедуктивную операцию, только одна хирургическая процедура не может внести большой вклад в повышение выживаемости этих больных. Циторедукция опухолевых масс уменьшает симптомы заболевания, улучшает качество жизни больных и создает условия для успешной химиотерапии. В связи с заведомо нерадикальным характером циторедуктивных операций всем больным распространенным раком яичников показана системная химиотерапия. В большинстве стран Европы стандартом является комбинированная химиотерапия по схеме цисплатин (75 мг/м2) + циклофосфан (750 мг/м2) или карбоплатин (AUC 7)+циклофосфан (750 мг/м2), 6−8 курсов с интервалами 3 недели. Не менее эффективной оказалась монохимиотерапия карбоплатином (AUC>5) в том же режиме. Назначение такого рода химиотерапии позволяет рассчитывать на увеличение среднего времени до прогрессии как минимум до 12 месяцев, а средней продолжительности жизни до 24 месяцев [II]. США стандартной химиотерапией становится схема цисплатин (75 мг/м2) +таксол (паклитаксел) (175 мг/м2) или карбоплатин (AUC 5−7,5)+таксол (паклитаксел) (175 мг/м2), 6 курсов с интервалом 3 недели. По данным двух рандомизированных исследований, американского и европейско-канадского, среднее время до прогрессии увеличилось до 18 месяцев, а продолжительность жизни — до 36 месяцев. Одно крупномасштабное рандомизированное исследование, проводившееся в Европе, не подтвердило преимущество схем с паклитакселом по сравнению с монохимиотерапией карбоплатином. Однако необходимо отметить, что в данном исследовании большинству больных, не получавших таксол в химиотерапии 1-й линии, в дальнейшем назначали таксаны как препараты 2-й линии, что положительно отразилось на результатах лечения.

После окончания первичного лечения больные раком яичников должны находиться под постоянным наблюдением онкогинеколога. В процессе наблюдения каждые 3 месяца рекомендуется помимо клинического и ультразвукового обследования определять в крови концентрацию опухолевого маркера СА-125. Повышение уровня СА-125 может явиться первым сигналом рецидива заболевания, что в дальнейшем подтверждается лучевыми методами диагностики (эхографией, компьютерной томографией) и клинически. По мнению многих клиницистов, повышение уровня СА-125 даже при отсутствии других доказательств рецидива заболевания является показанием к возобновлению химиотерапии. Оппоненты этой точки зрения считают, что повторная химиотерапия в период клинической ремиссии ухудшит качество жизни больных, при этом существенно не меняя прогноза заболевания. Химиотерапия при рецидиве рака яичников может быть аналогичной первичной химиотерапии, если рецидив развился более чем через 12 месяцев после предыдущего лечения. Если прогрессирование опухоли отмечено в более короткий промежуток от окончания индукционной химиотерапии, рекомендуется использовать химиотерапию второй линии с включением в схемы лечения паклитаксела, топотеканов, антрациклиновых антибиотиков, этопозида и других препаратов.

Таким образом, учитывая биологические особенности рака яичников, формирование стандартов лечения этой опухоли представляется крайне затруднительным. Анализируя опыт ведущих онкологических клиник, можно лишь сформулировать минимальные стандарты лечения с учетом основных прогностических факторов (стадия, гистологический тип опухоли, степень ее дифференцировки и т. д.), которые были разработаны в 1999 г. группой по изучению рака яичников Международного общества онкологов-гинекологов (IGCS).