Аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузии

Достоинствами являются отсутствие аллоиммунизации, исключение риска передачи инфекций, существенное уменьшение риска трансфузионных реакций, меньшая потребность в аллогенных компонентах крови, стимуляция эритропоэза, благодаря чему обеспечивается большая безопасность заместительной трансфузионной терапии компонентами крови.

Основными показаниями для применения аутотрансфузий переносчиков газов крови или плазмы являются:

• — Сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% объема циркулирующей крови.
• — Пациенты с редкой группой крови и невозможностью подбора адекватного количества донорских компонентов крови.
• — Отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам при наличии показаний во время планового хирургического лечения.

Существуют следующие методы проведения аутологичных трансфузий:

1. Предоперационная заготовка аутокрови или аутоэритроцитной массы или взвеси, позволяющая собрать за 3−4 недели до планового хирургического вмешательства 3−4 дозы (до 1000−1200 мл аутокрови консервированной или 600−700 мл аутоэритроцитной массы).

Объем разовой кроводачи не должен превышать 450 мл. Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой кроводачей нз должен быть ниже 110 г/л, гематокрита — не ниже 33%. Частота аутологичных кроводач определяется лечащим врачом и трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, т. е. последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за 3 суток. Хранение аутокрови или её компонентов проводится по тем же правилам, что и для гомологичных компонентов крови.

Предтрансфузионный контроль аутологичной крови, проведение проб на её совместимость с реципиентом и биологической пробы подлежит выполнению врачом непосредственно переливающим эту трансфузионную среду, как и в случав применения компонентов аллогенной крови, особенно если используются донорские и аутодонорские компоненты крови.

2. Предоперационная нормоволемическая или гиперволемическая гемодилюция предполагает заготовку 1−2 доз крови (600−800мл) непосредственно до операции или начала анестезии с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии.

Достоинство подобного метода аутодонорства заключается в том, что во время операции пациент теряет кровь с меньшим содержанием эритроцитов, чем он имел до проведения гемодилюции.

Эксфузированный объем крови восполняется солевыми растворами (3 мл на каждый 1мл изъятой крови) или коллоидами (1мл на каждый 1мл собираемой крови). Количество забираемой крови варьирует, но постгемодилюционный уровень гемоглобина не должен быть ниже 90−100 г/л, а уровень гематокрита — не менее 28%. Кровь собирается в стандартные пластикатные контейнеры для крови, содержащие гемоконсервант.

Переливание цельной консервированной аутологичной крови начинается, как правило, после окончания этапа операции, связанного с наибольшей кровопотерей. Это позволяет быстро повысить концентрацию гемоглобина, коагуляционных факторов, уровень тромбоцитов и объем крови.

3. Интраоперационная реинфузия крови. Реинфузия крови, теряемой во время операции, предполагает аспирацию такой крови из операционной раны или полостей тела стерильным отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием, а затем возврат реципиенту во время операции или в срок, не превышающий 6 часов после начала сбора. Применение интраопврационной рэинфузии крови показано только при тех обстоятельвтвах, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20% объема циркулирующей крови, что наблюдается в сердечно-сосудистой хирургии, при разрыве внематочной беременности, в травматологии.

Противопоказана интраоперационная реинфузия крови при её бактериальном загрязнении, попадании амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови.

Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. В какой-то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией. Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимы. Созданы специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови, теряемой во время операции.

Водно-электролитные нарушения Водные среды организма и осмолярность.

Вода составляет примерно 60% массы тела здорового мужчины и около 50% у женщины. Внутриклеточная вода составляет примерно 30 — 40% массы тела. Внеклеточная вода составляет примерно 20% массы тела. Внеклеточная жидкость состоит из интерстициальной воды, в которую входит также вода связок и хрящей (около 15—16% массы тела), плазмы (около 4−5% или 2,8 л) и лимфы и трансцеллюлярной воды (0,5—1% массы тела), обычно не принимающей активного участия в метаболических процессах (ликвор, внутрисуставная жидкость и содержимое желудочно-кишечного тракта).

Электролитный состав человеческою организма.

Натрий является преимущественно катионом внеклеточной жидкости. Хлориды и бикарбонат представляют собой анионную электролитную группу внеклеточною пространства. В клеточном пространстве определяющим катионом является калий, а анионная группа представлена фосфатами, сульфатами, белками, ортаническими кислотами и в меньшей степени бикарбонатами.

Анионы, находящиеся внутри клетки, обычно поливалентны и через клеточную мембрану свободно не проникают. Единственным клеточным катионом, для которого клеточная мембрана проницаема и который находится в клетке в свободном состоянии в достаточном количестве, является калий.

Преимущественная внеклеточная локализация натрия обусловлена его относительно низкой проникающей способностью через клеточную мембрану и особым механизмом вытеснения натрия из клетки — так называемым натриевым насосом. Энергия натриевою насоса обеспечивается гидролизом АТФ. Эта же энергия способствует движению калия внутрь клетки.

Элементы контроля водно-электролитного баланса. В норме человек должен потреблять воды столько, сколько бывает необходимо, чтобы возместить суточную ее потерю через почки и внепочечными путями. Оптимальный суточный диурез 1400−1600 мл. При нормальных температурных условиях и нормальной влажности воздуха организм теряет через кожу и дыхательные пути от 800 до 1000 мл воды — это так называемые неощутимые потери. Общее суточное выведение воды (моча и перспирационные потери) должно составлять 2200−2600 мл. Организм в состоянии частично покрыть свои потребности за счет использования образующейся в нем метаболической воды (150−220 мл). Нормальная сбалансированная суточная потребность человека в воде от 1000 до 2500 мл и зависит от массы тела, возраста, пола и других обстоятельств. В хирургической и реанимационной практике существуют три варианта определения диуреза: сбор суточной мочи (при отсутствии осложнений и у легких больных), определение диуреза каждые 8 ч (у больных, получающих в течение суток инфузионную терапию любого типа) и определение часового диуреза (у больных с выраженным расстройством водно-электролитного баланса, находящихся в шоке и при подозрении на почечную недостаточность). Удовлетворительный для тяжелого больною диурез, обеспечивающий электролитное равновесие организма и полное выведение шлаков, должен составлять не менее 60 мл/ч (1 мл/кг*час)(1500 + 500 мл/сут). Олигурией считается диурез меньше 25 мл/ч (меньше 500 мл/сут).

В ЖКТ ежедневно секретируется 8−10 литров жидкости (слюна — 1−1,5л, желудочный сок — до 2,5л, желчь — до 1л, панкреатический сок — до 1л, кишечный сок — до 3л). После реадсорбции с калом человек теряет в норме 100−150 мл жидкости в сутки.

Кроме того, у хирургических больных следует учитывать потери жидкости через свищи, дренажи и раневую (ожоговую) поверхность, а так же скопление ее в полостях (гидроторакс, асцит, гидроперикард) и тканях (гематома).

К внешним потерям жидкости относятся: диурез, перспирационная потеря, потери через свищи, дренажи, раны, потери с диареей и рвотой.

К внутренним потерям относят потери жидкости в просвет ЖКТ, ее скопление в тканях, полостях.

К потерям жидкости в «третье пространство» относят обратимые потери жидкости: скопление жидкости в ЖКТ при недостаточном всасывании, потери в ткани (гематома, отек, в полости.

Клинические признаки нарушения водного баланса.

Анамнестически имеют значение: рвота, диарея, жажда, лихорадка, кишечная непроходимость, перитонит, осмотический диурез. Потеря чистой воды возможна у больных, которые не могут самостоятельно пить (кома и др.), а также у больных, которым резко ограничивают питье без соответствующей внутривенной компенсации.

Сухость в подмышечных и паховых областях является важным симптомом потери воды и свидетельствует о том, что дефицит ее в организме составляет минимум 1500 мл.

Снижение тургора тканей и кожи рассматривают как показатель уменьшения объема интерстициальной жидкости и потребности opганизма во введении солевых растворов. На языке появляются дополнительные борозды, параллельные срединной.

Масса тела, меняющаяся на протяжении коротких промежутков времени (например, через 1−2 ч), является показателем изменений внеклеточной жидкости. В послеоперационном периоде человек в норме теряет до 300 мл. жидкости в сутки. Если потеря больше, следует заподозрить дегидратацию, если масса растет — задержку жидкости в организме. Тахикардия — довольно ранний признак снижения объема крови. В последующем снижается и АД. При потере более 1 литра АД снижается в положении сидя, при потере более 1,5 литров — в положении лежа.

Отеки отражают увеличение объема интерстициальной жидкости и указывают на то, что общее количество натрия в организме повышено. Появление едва заметной ямки, от надавливания в области передней поверхности голени при нормальном белковом балансе указывает на то, что в организме имеется избыток по крайней мере 400 ммолей натрия. т. е. более 2,5 л интерстициальной жидкости.

Расстройство водного и электролитною баланса.

I Дегидратация.

1. Дегидратация в связи с первичной потерей воды (водное истощение) возникает в результате интенсивной потери чистой воды или жидкости с малым содержанием солей, т. е. гипотоничных, например при лихорадке и одышке, при длительной искусственной вентиляции легких через трахеостому без соответствующею увлажнения дыхательной смеси, при обильном патологическом потении во время лихорадки, при элементарном ограничении водных поступлений у больных в коме и критических состояниях, а также в результате отделения больших количеств слабоконцетрированной мочи при несахарном диабете.

Характеризуется тяжелым общим состоянием, жаждой, олигурией (при отсутствии несахарного мочеизнурения), нарастающей гипертермией, азотемией, дезориентацией, переходящей в кому, иногда судорогами. Лабораторно выявляется повышение концентрации электролитов в плазме и повышение осмолярности плазмы. Концентрация натрия в плазме повышается до 160 ммоль/л и более. Повышается также гематокрит.

Лечение заключается во введении воды в виде изотонического (5%) раствора глюкозы. При лечении всех вариантов расстройств водного и электролитного балансов с использованием различных растворов их вводят только внутривенным путем.

2. Острая дегидратация в результате потери внеклеточной жидкости возникает при острой обструкции привратника, тонкокишечном свище, язвенном колите, а также при высокой тонкокишечной непроходимости и других состояниях.

Наблюдаются все симптомы дегидратации, прострация и кома, первоначальная олигурия сменяется анурией, прогрессирует гипотензия, развивается гиповолемический шок. Лабораторно определяют признаки некоторого cгущения крови — объем плазмы уменьшается, повышается содержание белков в плазме, гематокрит, быстро развивается гипокалиемия. Содержание натрия в плазме остается нормальным. При потере большою количества желудочною сока (например, при многократной рвоте) наблюдают снижение уровня хлоридов плазмы с компенсаторным повышением содержания бикарбоната и неизбежным развитием метаболического алкалоза.

Потерянную жидкость необходимо быстро возместить. Основой переливаемых растворов должны быть и изотонические солевые растворы (80%), а также плазма или плазмозаменители (20%).

3. Хроническая дегидратация с потерей электролитов возникает в результате перехода острой дегидратации с потерей электролитов в хроническую фазу.

Клинически характеризуется олигурией, обшей слабостью, иногда повышением температуры тела. Жажды почти никогда не бывает. Лабораторно определяется низкое содержание натрия в крови при нормальном или повышенном гематокрите. Содержание калия и хлоридов в плазме имеет тенденцию к снижению, особенно при затянувшейся потере электролитов и воды, например, из желудочно-кишечного тракта.

Лечение с использованием гипертонических растворов хлорида натрия направлено на ликвидацию дефицита электролитов внеклеточной жидкости, устранение внеклеточной жидкостной гипотонии, восстановление осмолярности плазмы и интерстициальной жидкости. После восстановления осмолярности плазмы вводят 1% раствор KCI до 2−5 г/сут.

II Внеклеточная солевая гипертония в связи с солевой перегрузкой возникает в результате чрезмерного введения в организм солевых или белковых растворов при дефиците воды. Наиболее часто развивается у больных при зондовом питании, находящихся в неадекватном или бессознательном состоянии. Гемодинамика длительно остается ненарушенной, диурез сохраняется нормальным, в отдельных случаях возможна умеренная полиурия. Наблюдаются высокий уровень натрия в крови при устойчивом нормальном диурезе, снижение гематокрита и повышение уровня кристаллоидов. Относительная плотность мочи нормальная или несколько повышена.

Лечение заключается в ограничении количества вводимых солей и введении дополни тельного количества воды через рот (если это возможно) или парентерально в виде 5%, раствора глюкозы при одновременном сокращении объема зондового или трубочного питания.

III Первичный избыток воды (водная интоксикация) становится возможным при ошибочном введении в организм избыточных количеств воды (в виде изотонического раствора глюкозы) в условиях ограниченного диуреза, а также при избыточном введении воды через рот или при многократной ирригации толстого кишечника. У больных появляются сонливость, повышение массы тела, общая слабость, снижается диурез, в более поздних стадиях возникают кома и судороги. Лабораторно определяются гипонатриемия. Главная опасность водной интоксикации — набухание и отек головного мозга и последующая гипоосмолярная кома.

Лечение начинают с полного прекращения водной терапии. При водной интоксикации без дефицита общего натрия в организме назначают форсированный диурез с помощью салуретиков. При отсутствии отека легких и нормальном ЦВД вводят 3% раствор NaCl до 300 мл.

Патология обмена электролитов.

Нормальная концентрация (ммоль/л).

Na+ - 135−155.

K+ - 3,5−5,5.

Ca2+ - 2,1−2,75.

Cl- - 98−110.

Гипонатриемия 1. Тяжелые заболевания, протекающие с задержкой диуреза (раковые процессы, хроническая инфекция, декомпенсированные пороки сердца с асцитом и отеками, заболевания печени, хроническое голодание).

• 2. Пост травматические и послеоперационные состояния (травма костного скелета и мягких тканей, ожоги, послеоперационная секвестрация жидкостей).
• 3. Потери натрия непочечным путем (многократная рвота, диарея, образование «третьего пространства» при острой кишечной непроходимости, тонкокишечные свищи, обильное потение).
• 4. Бесконтрольное применение диуретиков.

Гипонатриемию. обусловленную диареей, многократной рвотой, тонкокишечным свищом, острой кишечной непроходимостью, послеоперационной секвестрацией жидкости, а также форсированным диурезом, целесообразно лечить с использованием натрийсодержащих растворов и, в частности, изотонического раствора хлорида натрия; при гипонатриемии же, развившейся в условиях декомпенсироваиного порока сердца, введение в организм дополнительного натрия нецелесообразно.

Гипернатриемия 1. Дегидратация при водном истощении.

• 2. Солевая перегрузка организма:.
• 3. Несахарный диабет.

Гипокалиемия 1. Потеря желудочно-кишечной жидкости с последующим метаболическим алкалозом. Сопутствующая потеря хлоридов углубляет метаболический алкалоз.

• 2. Длительное лечение осмотическими диуретиками или салуретиками (маннит, мочевина, фуросемид).
• 3. Стрессовые состояния с повышенной адреналовой активностью.
• 4. Ограничение потребления калия в послеоперационном и посттравматическом периодах в сочетании с задержкой натрия в организме (ятрогенная гипокалиемия).

При гипокалиемии вводят раствор хлорида калия, концентрация которого не должна превышать 40 ммоль/л. В 1 г хлорида калия, из которого приготовляют раствор для внутривенного введения, содержится 13,6 ммоля калия. Суточная терапевтическая доза — 60−120 ммолей: по показаниям применяют и большие дозы.

Гиперкалиемия 1. Острая или хроническая почечная недостаточность.

• 2. Острая дегидратация.
• 3. Обширные травмы, ожоги или крупные операции.
• 4. Тяжелый метаболический ацидоз и шок.

Уровень калия 7 ммоль/л представляет серьезную угрозу для жизни больного в связи с опасностью остановки сердца вследствие гиперкалиемии.

При гиперкалиемии возможна и целесообразна следующая последовательность мероприятий.

• 1. Лазикс в/в (от 240 до 1000 мг). Считают удовлетворительным суточный диурез, равный 1 л (при нормальной относительной плотности мочи).
• 2. 10% раствор глюкозы в/в (около 1 л) с инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы).
• 3. Для устранения ацидоза — около 40−50 ммолей гидрокарбонага натрия (около 3,5 г) в 200 мл 5% раствора глюкозы; при отсутствии эффекта вводят еще 100 ммолей.
• 4. Глюконат кальция в/в для уменьшения влияния гиперкалиемии на сердце.
• 5. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показан гемодиализ.

Гипохлоремия 1. Плазмодилюция с увеличением объема внеклеточного пространства, сопровождающаяся гипонатриемией у больных с тяжелыми заболеваниями, при задержке воды в организме. В отдельных случаях показан гемодиализ с ультрафильтрацией.

• 2. Потери хлоридов через желудок при многократной рвоте, а также при интенсивной потере солей на других уровнях без соответствующего возмещения. Обычно сочетается с гипонатриемией и гипокалиемией. Лечение — введение хлорсодержаших солей, преимущественно КС1.
• 3. Неконтролируемая диуретическая терапия. Сочетается с гипонагриемией. Лечение — прекращение диуретической терапии и солевое замещение.
• 4. Гипокалиемический метаболический алкалоз. «Лечение — внутривенное введение растворов КС1.

Гиперхлоремия наблюдается при водном истощении, несахарном диабете и повреждении ствола мозга (сочетается с гипернатриемией).

Правила при проведении инфузионной терапии при коррекции водно-электролитных расстройств.

• 1.

  Введение

  только внутривенно.

• 2. Использование только официнальных растворов.
• 3. Равномерное введение в течение суток со скоростью до 500 мл/час (калий — не более 20 ммоль/час)
• 4. Контроль ЦВД
• 5. Контроль всех видов потерь жидкости
• 6. Одновременное введение витаминов С и В.

Кровезаменители.

• 1. Гемодинамические
• а) улучшающие центральную гемодинамику (за счет удержания воды в сосудистом русле) — полиглюкин, 7% раствор хлорида натрия
• б) улучшающие микроциркуляцию (за счет снижения агрегации форменных элементов) — реополиглюкин
• 2. Детоксикационные (связывание и выведение токсинов через почки вместе с препаратом) — гемодез, полидез
• 3. Препараты для парентерального питания
• а) аминокислотные — нефрамин, альвезин, аминоплазмаль
• б) жировые — интралипид, липофундин
• в) углеводные — 40% раствор глюкозы
• 4. Средства для коррекции водно-электролитных нарушений — 0,9% раствор хлорида натрия, 4% раствор хлорида калия, 5% раствор глюкозы, поляризующая смесь, дисоль, трисоль, кватросоль, ацесоль.
• 5. Средства для коррекции кислотно-щелочного равновесия — трисамин, 8% раствор гидрокарбоната натрия
• 6. Газопереносящие растворы — перфторан.

Местная анестезия.

ВИДЫ:

• — терминальная (блокада рецепторов)
• — инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов)
• — проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений)
• — эпидуральная и спинномозговая (блокада корешков спинного мозга)

ПРЕИМУЩЕСТВА:

• — не требует длительной подготовки
• — не требует постоянного послеоперационного наблюдения (амбулаторные условия)
• — уменьшает риск обезболивания у стариков, больных с сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточностью, кахексией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

• 1) непереносимость местных анестетиков;
• 2) возраст менее 10 лет;
• 3) психические заболевания;
• 4) воспалительные и рубцовые изменения в зоне анестезии;
• 5) продолжающееся внутреннее кровотечение.