Сосудистые повреждения. 
Лучевая диагностика травматических интракраниальных кровоизлияний. 
Особенности лучевой диагностики огнестрельных ранений головы

Задача рентгенолога в случае подозрения на развитие вторичных сосудистых осложнений либо их последствий после ЧМТ, зная этиопатогенез в каждом конкретном случае, выбрать правильный подход исследования пострадавшего (СКТ, МРТ, АГ) и программное пособие при этом (СКТА, МРА, ДВИ, ПВИ и др).

Основные положения, о которых необходимо помнить в этих случаях:

• 1) Сосудистые повреждения отличаются по патогенезу и клиническим последствиям при проникающей и непроникающей травме;
• 2) После ЧМТ часто наступают гемодинамические перестройки в мозге — локальные, регионарные (вазоспазм, инфаркт) и диффузные;
• 3) Причинами клинического ухудшения больного могут быть разрыв, повреждение, расслоение сосуда, псевдоаневризмы, фистулы.

Рис 45. Посттравматическая ложная аневризма экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии как следствие травмы шейного отдела (прямая ангиография) Данные КТ и МРТ (без введения контрастного вещества) варьируют в зависимости от повреждения:

• · Локальную гематому на шее необходимо дифференцировать от псевдоаневризмы и расслоения сонной артерии;
• · Гиподенсность белого вещества и кортикальных слоев может возникнуть при ишемиях в результате вазоспазма;
• · Вторичные инфаркты после вклинения мозга: нисходящее тенториальное — окклюзия задней мозговой артерии, под фалькс — окклюзия передней мозговой артерии, центральное — окклюзия базальных перфорантных сосудов.

Рис 46. Посттравматическая ложная аневризма сифона внутренней сонной артерии слева. Церебральная ангиография в боковой (а) и прямой (б) проекциях.

Прямое ангиографическое исследование при проникающих и тупых повреждениях шеи обязательно, оно может выявить: окклюзию сонных артерий, псевдоаневризмы, разрывы и отслоение интимы, артериовенозные фистулы, вазоспазм — сегментарное или генерализованное сужение сосудов. Далее обследуются бассейны сонных и позвоночных артерий, где обращают внимание на каменистые отделы их, а также на состояние средних и передних мозговых артерий.

Последние исследования с помощью КТ — ангиографии показали, что этот метод более чувствителен и специфичен при повреждениях сосудов на шее (особенно при проникающих ранениях), т. кю позволяет лучше выявить неровность стенок, изменения калибра сосуда и дефекты внутрисосудистого накопления контрастного вещества. МРА исследования позволяют определить окклюзию сосудов, регионарную гипоперфузию, а на ДВИ получить высокий сигнал в результате ограниченной диффузии в структурах головного мозга.

Рис 47. Посттравматическая артериовенозная фистула. Патологический сброс из системы правой вертебральной артерии в венозную систему задних отделов шеи справа (ангиография: а-прямая, б-боковая проекции).

КТА и МРА четко дифференцирует очаги ушибов, гематом из травматической аневризмы, но при наличии значительных повреждений головного мозга предпочтение отдается КТангиографии.

Обследование больных с подозрением на артерио-венозную фистулу должно проводиться только с помощью прямой селективной (или суперселективной) ангиографии с изучением коллатерального и всех фаз мозгового кровообращения.

Таким образом, необходимо отметить, что КТ, особенно СКТ и МСКТ, являются основными методами нейровизуализации ЧМТ в остром периоде, они позволяют быстро получить информацию о характере повреждения мозга, костей черепа, внеи внутримозговых гематомах. МРТ показано, если клинические данные не соответствуют данным КТ, особенно больных в коме.