Гериатрические аспекты железодефицитных анемий

По данным различных авторов, распространенность данной патологии среди пожилых членов общей популяции составляет около 10−12% (размах колебаний от 1 до 55%), а среди пожилых госпитализированных больных — примерно 20%.

Статистика Распространенность анемии.

…у лиц старше 65 лет составляет 90,3 на 1000 жителей у мужчин и 69,1 на 1000 у женщин. В возрасте старше 85 лет она выявляется в три раза чаще.

…среди амбулаторных пациентов пожилого возраста — 20% (5−14%).

65 — 74-летних — от 25%.

старшедо до 43%.

Среди госпитализированных больных позднего возраста частота выявления анемии достигает 50% (36−80%).

(по данным ВОЗ).

Этиопатогенез.

Особенности нозологии и своеобразного течения заболевания системы крови у людей пожилого и старческого возраста связаны с целым рядом как эндогенных, так и экзогенных факторов.

• 1. Темпы старения (биологический возраст, далеко не всегда совпадающий с паспортным) регулируется иммунокомпетентной системой, в частности, главным комплексом гистосовместимости.
• 2. У людей пожилого и старческого возраста часто наблюдается развитие как самостоятельной (опухолевая), так и различных форм «срыва» иммунологической толерантности — накопление аутоантител к различным структурам собственного организма (к париетальным) клеткам желудка, к щитовидной железе, эритроцитам периферической крови, а также искажения иммуноглобулинов, не связаных с наличием опухолевого субстрата.
• 3. Характерным для стареющего организма является амилоидоз, т.к. один из типов амилоида состоит из легких цепей иммуноглобулина.
• 4. Эндотоксины занимают определенное место в темпах старения и развития старческого слабоумия (опосредованно через иммунокомпетентную систему). железодефицитный анемия пожилой старческий
• 5. Полиморбидность — наличие одновременно нескольких заболеваний — очень характерно для людей старших возрастных групп
• 6. адаптация пожилых к низкому гемоглобину;
• 7. очень малая выраженность специфических проявлений гипосидероза на фоне неспецифических симптомов, обусловленных множественной сопутствующей патологией, среди которых теряются симптомы анемии;
• 8. сочетание нескольких патогенетических вариантов анемии;
• 9. неадекватное назначение противоанемических средств (совместное применение препаратов железа, витамина В12, фолиевой кислоты), смазывающее клиническую картину;
• 10. нежелание пациента или персонала поводить полноценное обследование и лечение.

Заболевания системы крови в старших возрастных группах нередко сочетаются с хроническими поражениями печени (которые, со своей стороны, нередко сопровождаются изменением крови — цитоплазией, резким ускорением СОЭ), хроническими инфекциями (особенно с пиелонефритом), с различными опухолевыми процессами, с возрастом (дисгормональным остеопорозом и, что особенно важно, с ИБС.

Железодефицитные АН (ЖДА) являются наиболее частым гематологическим синдромом у лиц пожилого и старческого возраста.

Основными критериями ЖДА являются следующие:

• 1. Низкий цветовой показатель.
• 2. Гопохромия этитроцитов, микроцитоз.
• 3. Снижение уровня сывороточного железа.
• 4. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки.
• 5. Снижение содержания ферритина в крови.

Причины возникновения дефицита железа в организме в пожилом возрасте.

Причинами являются четыре основных фактора:

• 1. Хронические кровопотери различной локализации:
  • * желудочно-кишечные (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты, кровоточащий геморрой и др.);
  • * носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие геморрагические диатезы);
  • * почечные (lgA-нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек, перманентный внутрисосудистый гемолиз);
  • * ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом).
  • * кровотечений при сосудистых изменениях или нарушениях свертывания крови (например, вызванных медикаментами, такими как антикоагулянтные, нестероидные противовоспалительные препараты);
  • * хронических кровотечений у женщин вследствие меноррагии (миомы матки, эндометриоз).
• 2. Нарушение всасывания железа:
  • * энтериты различного генеза;
  • * синдром недостаточности всасывания;
  • * резекции тонкой кишки;
  • * резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки.
• 3. Повышенная потребность в железе:
  • * В12-дефицитная анемия, леченная витамином В12.
  • * при гемодиализе;
• 4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).
• 5. Алиментарная недостаточность.

Алиментарный фактор в развитии АН у стариков приобретает значительно большую роль, чем у больных других возрастных групп. Основными причинами алиментарного дефицита в старости могут быть следующие:

• * тяжелая соматическая патология, резко ограничивающая физическую активность больных, возможность приобретения и приготовления пищи;
• * психические расстройства (депрессии, сенильные деменции), сопровождающиеся недостаточным приемом пищи или отказом от нее;
• * социально-экономический статус (одинокопроживающие, отсутствие материальных средств);
• * недостаточное употребление продуктов, содержащих железо, наряду с предпочтительным потреблением злаковых, хлеба или молочных продуктов (содержат фосфаты, угнетающие всасывание железа).

Классификация железодефицитных анемий Основу классификаций составляют этиопатогенетические принципы. С этих позиций наиболее удачна классификация, в которой рассматриваются железодефицитные анемии по:

• 1) форме — алиментарные, постгеморрагические, вследствие повышенного расхода железа, вследствие резорбтивной недостаточности железа, нарушения его транспорта (атрансферринемии) и др.;
• 2) стадиям;
• 3) степени тяжести — легкая анемия (Нв 110−109 г/л); среднетяжелая анемия (Нв 90−70 г/л); тяжелая анемия (Нв менее 70).

Клиника У пожилых людей функциональные нарушения при умеренной анемии более выражены вследствие снижения адаптационных механизмов и недостаточного кровоснабжения тканей. Величина сердечного выброса часто снижается из-за ишемической болезни сердца. С возрастом постепенно уменьшается и уровень 2−3-ДФГ. Кроме того, даже небольшое снижение оксигенации тканей может провоцировать соответствующие симптомы, при этом чаще всего поражаются сердце и головной мозг. Наблюдаются как застойная сердечная недостаточность, так и левожелудочковая недостаточность. Стенокардия наблюдается редко. Часто встречается головокружение, могут наблюдаться обмороки.

Симптомы.

Железодефицитная анемия проявляется общими симптомами анемии, причиной которой, в частности, является дефицит гемоглобина и, как следствие этого, недостаточное обеспечение тканей кислородом.

В соответствии со степенью тяжести анемии отмечаются следующие общеанемические симптомы:

• — бледность кожи и слизистых оболочек;
• — быстрая утомляемость при физической работе;
• — тошнота;
• — ослабление способности концентрироваться;
• — одышка;
• — тахикардия;
• — головная боль, головокружение и ортостатический коллапс.

Кроме того, при значительном дефиците железа в тканях (коже, слизистых оболочках и внутренних органах) происходит уменьшение синтеза миоглобина и ферментов, что проявляется сидеропеническими симптомами, к которым относятся:

• — болезненные трещины в уголках рта;
• — сухая и потрескавшаяся кожа;
• — ангулярный стоматит;
• — глоссит или атрофия слизистой оболочки ротовой полости из-за дефицита цитохромоксидазы;
• — атрофия слизистой оболочки желудка;
• — мышечная слабость, превышающая степень анемии вследствие дефицита глицерофосфатоксидазы;
• — нарушения функции желудочно-кишечного тракта (затрудненное глотание, отсутствие аппетита, вздутие кишечника, понос, запоры);
• — частые позывы на мочеиспускание и энурез, как проявления слабости мышечных сфинктеров;
• — извращения вкусовых и обонятельных ощущений;
• — ломкость волос и раннее поседение;
• — ломкость, уплощение, поперечная исчерченность ногтей, койлонихия.

Постоянный признак анемии — бледность кожных покровов, выраженность которой отчетливо коррелирует с концентрацией гемоглобина. К сожалению, врачи зачастую не обращают внимания на бледность кожи у пожилых людей. В этом возрасте обычно доминируют сердечно-сосудистые и мозговые симптомы. Типичны тахикардия, одышка и периферические отеки; головокружение, вялость и спутанность сознания могут быть результатом кислородного голодания головного мозга. Не имея результатов анализа крови, легко недооценить вклад анемии в развитие этих симптомов.

Различные исследования показали, что при дефиците железа ослаблена как специфическая, так и неспецифическая иммунная защита организма.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных железодефицитной анемией проявляются при незначительной физической нагрузке одышкой, сердцебиением, тахикардией в 60% случаев. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что при ЖДА происходит нарушение одной из важнейших функций крови — переноса кислорода к тканям с развитием гипоксии тканей и изменением сердечно-сосудистой системы. При железодефицитных анемиях у пожилых лиц при старении наблюдается снижение уровня железа в сыворотке крови и костном мозге, падение эффективности включения железа в эритроциты, что коррелирует со снижением уровня гемоглобина и тяжестью изменений сердечно-сосудистой системы. Наблюдается обострение ишемической болезни сердца, застойная сердечная недостаточность. У больных ЖДА диагностируют безболевую ишемию миокарда, увеличивающуюся по мере нарастания тяжести заболевания. Причиной ее возникновения служит гипоксия миокарда, возрастающая при физической нагрузке. Таким образом, вопрос о взаимосвязи между тяжестью поражения сердечно-сосудистой системы и дефицитом железа у больных ЖДА представляет научный и практический интерес, особенно в отношении обратимости этих изменений.

В различные возрастные периоды ЖДА имеют некоторые отличительные особенности, связанные с причиной их возникновения и характером клинического течения.

Многие женщины после наступления климактерического периода, оставаясь исходно железодефицитными, вынуждены из-за стоматологических проблем, заболеваний желудочно-кишечного тракта переходить на молочно-растительную диету, содержащую недостаточное количество железа. Кроме того, в связи с эндокринной инволюцией стареющего организма теряется гормональный контроль за балансом железа, создается особо выраженная железодефицитность. Об этом следует постоянно помнить терапевтам, так как коррекция железа экономически не накладна, но может существенно улучшить состояние здоровья стареющей женщины.

Пожилые мужчины, имея те же самые проблемы, также переходят в основном на молочно-растительную диету. Но они обладают, хотя и уменьшенным, все же достаточным для контроля за балансом железа количеством андрогенов, поэтому железодефицит у них развивается реже и менее выражен. Концентрация гемоглобина, до 60−65-летнего возраста относительно стабильная, начинает интенсивно снижаться, что сопровождается уменьшением выделения тестостерона. Аналогичные процессы происходят и у женщин, но с более низким (на 3−5 г/л) содержанием гемоглобина, чему соответствует понижение секреции эстрогенов.

У мужчин в старческом возрасте ЖДС и ЖДА встречаются все чаще, желудочно-кишечные (в том числе и геморроидальные) кровотечения становятся у них основной причиной развития манифестных железодефицитных синдромов. Многие к этому сроку имели или имеют онкологическую патологию.

Особого внимания заслуживают те ситуации, когда тяжелая анемия обнаруживается у якобы полностью здоровых лиц пожилого возраста. Если для нее нет видимых причин, то ЖДА может быть первым и относительно ранним симптомом онкологической патологии.

Онкологическую настороженность особенно вызывают те случаи, когда при выраженной анемии имеется несоответствие между гематокритом и СОЭ. Обычно при гематокрите, равном 45%, СОЭ составляет 10 мм/ч, при гематокрите 29% СОЭ — 35−40 мм/ч, при гематокрите 20% СОЭ — 50−55 мм/ч, при гематокрите 10% СОЭ — 75−80 мм/ч. В случаях онкологической причины анемии СОЭ всегда в указанных соотношениях повышена. В данной ситуации неадекватное количеству эритроцитов увеличение СОЭ обусловлено появлением в крови фибриногена, реже — гаммаглобулинов или парапротеинов.

Диагностика Для формальной диагностики железодефицитных анемий обычно достаточно определения уровня гемоглобина, железа сыворотки крови и процента насыщения трансферрина, однако установление тяжести анемии требует проведения обязательного объема исследований.

Верификация ЖДА как одного из патогенетических вариантов АН определяет дальнейшее направление диагностического поиска и в то же время позволяет исключить другие патогенетические варианты АН у стариков, в частности часто встречающуюся в данной возрастной группе B12-дефицитную и фолиеводефицитную АН. После верификации железодефицитного характера АН необходимо выявить причину развития ЖДА у конкретного больного.

Особенности терапии пожилых больных Показания к проведению лечения препаратами железа в пожилом возрасте.

Их применение показано только тогда, когда дефицит железа достоверно диагностирован. Кроме того, лечение препаратами железа показано:

• — при дефиците вследствие неправильного и недостаточного питания;
• — при хроническом алкоголизме;
• — при нарушениях резорбции;
• — при кровотечениях.

Лечение анемии у таких больных включает в первую очередь терапию основного заболевания, и применение стимуляторов эритропоэза, таких как препараты эритропоэтина.

На фоне назначения препаратов железа могут возникать или усиливаться часто встречающиеся в пожилом возрасте запоры, в связи с чем целесообразно включение в пищевой рацион продуктов, богатых клетчаткой. Наряду с препаратами железа больным с сопутствующей ИБС рекомендовано назначение антиоксидантов (токоферол).

Основными требованиями, которым должны отвечать лекарственные препараты железа для назначения внутрь гериатрическому контингенту больных, являются следующие:

• * содержание достаточного количества двухвалентного железа;
• * наличие в препарате дополнительных веществ (аскорбиновая кислота и др.), улучшающих всасывание железа;
• * хорошая переносимость и минимальные побочные эффекты;
• * удобный режим дозирования;
• * приемлемая стоимость.

Диета при железодефицитной анемии.

Следует исходить из того, что никакая диета сама по себе не способна привести к устранению дефицита железа, в том числе и анемии, как его симптома. Роль диеты при этом весьма относительна и может иметь значение лишь в стабилизации состояния после того, как манифестный железодефицит будет устранен.

Диета больных ЖДА с учетом роли алиментарного фактора у стариков должна включать продукты, богатые железом, однако важно учитывать не столько содержание железа в том или ином пищевом продукте, сколько степень всасывания железа. Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах. При этом важно учитывать, что содержащееся в них железо всасывается на 25−30%. Всасывание железа, имеющегося в других животных продуктах (рыба, яйца), ниже (10−15%), а из растительных продуктов (зелень, бобовые и др.) всасывается всего 3−5% содержащегося в них железа. Коррекция дефицита железа при ЖДА только с помощью пищевого железа достигается редко, о чем пациенты должны быть информированы.

Принципы рационального питания для лиц пожилого и старческого возраста: энергетическая сбалансированность рационов питания по фактическим энергозатратам, антиатеросклеротическая направленность пищевых рационов, максимально разнообразное питание и его сбалансированность по всем основным незаменимым факторам, оптимальное обеспечение пищевых рационов веществами, стимулирующими активность ферментных систем организма, использование в питании продуктов и блюд, характеризующихся легкой ферментной атакуемостью.

Содержание железа в продуктах питания.

Железо содержится во многих продуктах питания. Особенно богаты железом мясные субпродукты (печень, почки), яичный желток, устрицы, мидии, бобы, орехи, сушеные фрукты и овощи. Гемжелезо из мяса поглощается более активно и относительно независимо от состава пищи. Напротив, даже небольшие количества гемжелеза способствуют биологическому существованию негемжелеза (не менее 20%).

Точно так же многие другие ингредиенты пищи влияют на процесс абсорбции. Так, например, из чая из-за содержащихся в нем дубильных веществ в организм может поступить только 60% железа, из кофе — 40%. Снижение поступления происходит из-за образования труднорастворимых и труднопоглощаемых комплексов.

Терапия анемии у пожилых требует диспансерного наблюдения с систематическим (не реже 1 раза в 2—3 мес) контролем гематологических показателей.

Принципы ухода.

При уходе за пациентами соблюдаются основные принципы ухода:

• o Соблюдение медицинской этики;
• o Обеспечение мероприятий личной гигиены;
• o Профилактика травматизма.

Одной из особенностей при уходе за пожилыми больными ЖДА является контроль за питанием пациентов: — разнообразие пищи.

• — кулинарная обработка
• — соответствие рациона потребности

Немаловажную роль играют особенности стареющего организма — снижение его приспособительных возможностей и соответствующее изменение психики.

Назначаемые таким больным лекарственные средства необходимо давать в строгом соответствии с предписаниями врача.

Учитывая склонность пожилого больного к застойным явлениям, необходимо почаще менять их положение в постели, поддерживать в пределах допустимого их двигательную активность.

Нередко врач стремится сократить постельный режим больным пожилого и старческого возраста, предписывает им прогулки, дыхательную гимнастику. Все это необходимо неукоснительно выполнять, несмотря на то, что активизирующие процедуры и сокращение срока постельного режима иногда вызывают недовольство таких больных.