Современное состояние эпидемиологии и лабораторной диагностики сифилиса

Эпидемиология сифилиса

Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), продолжает увеличиваться во всем мире и представляет одну из основных социальных и медицинских проблем, обусловленная значительным инфицированием молодых людей. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 250 млн. случаев заболевания ИППП, в том числе сифилисом — 3,5 млн. (Мавров Г. И., Гебенко Т. В., 1998; Чеботарев В. В., Земцов М. А. 1999; Еремин В. Ф., Барабанов Л. Г., Гасич Е. Л. и др., 2002; Quinn T.C., 1994; Chermesky M.A., 1999 и др.).

Уровень заболеваемости сифилисом в России достиг беспрецедентных по своим масштабам величин за всю послевоенную историю нашей страны: в 1996 году заболеваемость сифилисом составила 264,6 случая на 100 000 населения (Горелова О.В., Аковбян Н. А., Фидаров А. А., 1999), а среди лиц в возрасте 20−29 лет — 900 случаев на 100 000 (Young 2001), в 1999 г. она достигла 186,7 случаев на 100 000 населения (Ломоносов К.М., 2002). Лишь в 1925 году в разгар НЭПа показатель заболеваемости сифилисом был выше — 683 случая на 100 000 населения (Волкославская В.Н., 1998; Онищенко Г. Г., 2002). Эпидемия сифилиса наносит в настоящее время в России большой ущерб как здоровью граждан, так и экономике страны (Лосева О.К., 1991; Аравийская Е. Р., 1999; Лосева О. К., Бабкова И. Н., 1999).

Значительный рост заболеваемости сифилисом отмечается во всех республиках бывшего Советского Союза (с увеличением заболеваемости среди подростков, беременных и сельского населения) (Капкаев Р.А., 1998;

Еремин В.Ф., Баранов М. Г. Гасич Л.Е. и соавт., 2002; Юлдашев К. А., Магрунов Б. А., Парпиев З. А. и соавт., 2003).

Как сообщает ряд исследователей, в Российской Федерации в последние годы регистрируется увеличение специфических поражений нервной системы среди всех форм сифилитической инфекции (Лосева О.К., 1999; Олисов А. О., Потекаев Н. С., Дударев А. Ф. и соавт., 1999; Бакулев А. Л., Колоколов О. В., Суворов А. П., 2002; Кулигин В. И., Селисский Г. Д., Богуш П. Г. и соавт., 2003; Хамидов Ш. А., Валиханов У. А., Балтабаев М. К., 2004).

Одним из ведущих эпидемических факторов, определяющих значительный рост инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), в России является активизация способов передачи инфекции (Навроцкий А.П., 1989; Яцуха М. В., Аковбян В. А., 1994; Лосева О. К., Нашхоев М. П., 1999). В реальной жизни это означает появление массивных контингентов лиц, занимающихся коммерческим сексом, гомосексуализмом, наркоманией. Однако это лишь одна из особенностей эпидемиологии сифилиса.

Общепринято, что распространение инфекционных заболеваний регулируется определёнными механизмами: свойствами возбудителя заболевания (вирулентность), иммунной структурой населения (восприимчивость к заболеванию), особенностями механизмов передачи возбудителя (активация, замедление, прекращение) (Лосева О.К., Нашхоев М. П., 1999). Вирулентность относится к фенотипическим характеристикам возбудителя инфекции и может изменяться в определённую сторону под влиянием различных факторов окружающей среды (например, условий культивирования). Патогенность микроба закреплена генетически. Попадая в восприимчивый организм человека, микроорганизм проявляет свою патогенность, которая реализуется в виде комплекса клинических симптомов, характерных для сифилитической инфекции (Лосева О.К., Доля О. В., Чиханатова А. Е., 1997; Гражданцева А. А., Сиволобова Г. Ф., Урманов И. Х., 1998; Иванов В. М., Ломоносов К. М., Стенина М. А., 1998; D’Alessandro G., 1957; DAlessandro G., Dardanoni L., 1958; DAlessandro G., Del Carpio C.A., 1958).

В литературе высказываются предположения о том, что наблюдаемая периодизация колебаний заболеваемости сифилисом может быть связана с периодически изменяющейся солнечной активностью (11−14 лет), в результате чего происходят изменения или вирулентности микробов, или иммунного статуса популяции (Роуз Н.Р., 1989; Александров М. В., Пиря-тинская В.А., Соколовский В. В., 1997; Ометов В. К., Авилов Е. Н., Капус-тюк Л. П., 1998). В том числе изменения интенсивности магнитных и корпускулярных потоков, достигающих поверхности Земли, воздействуют на психоэмоциональный и соматический статус человека, нарушая его самочувствие и поведение, в том числе сексуальное (Чеботарев, 1999).

Другим важным фактором, способным оказать влияние на распространение сифилиса, является состояние восприимчивости организма, зависящее от иммунной структуры населения. Действительно, при распространении инфекций вначале происходит заражение наиболее восприимчивой части населения, и после периода «эпидемиологического насыщения» инфекционный процесс идёт на убыль (Бухарович А.М., 1989; Турги-ев Б.С., 1995; Лузан Н. В., 1999). Однако высказывается также мнение (Тихонова Л. И., 1999), что в силу особенностей сифилитической инфекции, а также особенностей инфекционного иммунитета такая часть населения на самом деле не создаёт «иммунной прослойки», столь характерной для других эпидемий. Так, Г. А. Оксман и соавт. (1996) (Оксман Г. А., Смоловский К., Ноэл Дж., 1996; Крутских Е. С., Яцуха М. В., Шевченко А. А., 1998), моделируя эпидемическое распространение сифилитической инфекции, ввели поправку на иммунность свежеинфицированных лиц, удалив эту группу из числа восприимчивой популяции.

Состояние иммунного статуса организма является одним из существенных факторов патогенеза инфекционного заболевания и, в частности, определяет основные клинические проявления болезни и объясняет полиморфизм клинических симптомов одного и того же заболевания у разных больных. Этот феномен достаточно изучен и установлен у больных хроническими дерматозами (Скрипкин Ю.К., Резайкина А. В., 1997).

Влияние механизмов передачи инфекций на их распространение может происходить путём активации, замедления или прекращения передачи возбудителя. Половой путь передачи инфекции является по своему уникальным, подверженным и зависящим от целого комплекса не только биологических, но и социальных факторов, а именно: в определённых социальных условиях активность механизма передачи и возможность его реализации могут резко возрастать.

С началом известных социально-экономических изменений в нашем обществе появился новый рынок — интимные услуги. Бесчисленные публикации в газетах предложений приятного досуга, эскорта, эротического массажа, открытая уличная и вокзальная проституция, легальное существование различных секси гей-клубов не оставляют сомнений в том, что интимные услуги представляют мощный организованный и криминальный бизнес (Калмыкова Т.Д., 1991; Шакиров М. Т., 1991; Чеботарев В. В., 1999). Количество проституток только в Москве насчитывает от 30 до 50 000. Таким образом, произошла резкая и качественно новая активация специфического механизма передачи возбудителя сифилиса и других инфекций, передающихся половым путём: появились и широко распространились социальные группы — проститутки, гомосексуалисты, наркоманы, для которых «нормой» интимной жизни являются частые половые связи с постоянной сменой половых партнёров. Произошло то, что в классической эпидемиологии определяется как «увеличение интенсивности взаимодействия популяций паразита и его хозяев, а также увеличение числа участвующих в системе элементов».

Реализация эпидемического распространения сифилиса в России происходит по следующей схеме. В эпицентре очага находятся так называемые ядерные группы — проститутки, геи, наркоманы. Именно здесь происходит «хранение» инфекции и «воспроизводство» больных. Следующий уровень — это пользователи (клиенты), которые включают бизнесменов, криминальные элементы, учащуюся молодёжь, лиц с бисексуальной ориентацией. И, наконец, третий уровень представлен их жёнами, мужьями, близкими, детьми, случайными знакомыми и т. д. (Аковбян В. А., Резайкина А. В., Тихонова Л. И., 1998).

Сеть государственных учреждений — кожно-венерологических диспансеров, женских консультаций, родильных домов, поликлиник и т. п. обслуживает контингенты третьего и частично второго уровней заболевших, тогда как эпицентр, т. е. наиболее опасные в эпидемическом плане «ядерные группы», остаются вне зоны досягаемости врачей-специалистов. Очевидно, что ни одна система здравоохранения не способна справиться с эпидемическим распространением сифилиса при отсутствии лечебно-профилактических мероприятий в группах высокого риска поведения. Организация лечебно-профилактической работы среди проституток, гомосексуалистов является весьма важной проблемой во всём мире. Об этом было заявлено на прошедшем в июле 1997 г. в Риге под эгидой ВОЗ и программы UNAIDS межгосударственном совещании по проблемам ИППП в странах бывшего СССР.

Один из путей организации первичной и вторичной профилактики сифилиса среди проституток, гомосексуалистов и наркоманов является легализация проституции. В этом случае будет налажен учёт и регулярное медицинское освидетельствование проституток, в результате чего заболеваемость сифилисом среди них удастся взять под контроль. Решение о легализации проституции является весьма ответственным государственным актом, непосредственно затрагивающим основные этические, моральные, национальные и религиозные устои общества.

Опыт многих стран мира свидетельствует о том, что работа среди проституток и гомосексуалистов должна проводиться постоянно, вне зависимости от решения государственных органов об их легализации. Поскольку и те, и другие избегают контактов с государственными лечебными организациями, данная работа должна проводиться общественными неправительственными организациями типа «Врачи без границ», «Журналисты против СПИД», «Мы и Вы», Ассоциация САНАМ и др. Учитывая их немногочисленность, отсутствие подготовленных специалистов, можно считать, что «ядерные группы» в России остались вне лечебного и профилактического надзора специалистов. Сохранение подобного положения в дальнейшем чревато продолжающимся распространением сифилиса и ВИЧ-инфекции, что в условиях нынешней социально-экономической нестабильности может принять характер национальной катастрофы.

Единые методы и принципы противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с распространением сифилиса, принятые в России, постоянно совершенствуются и обогащаются новыми организационными формами (Щепеткова Т.В., 1990; Ладейщиков В. Е., 1996; Аковбян В. А., Резайкина А. В., Тихонова Л. И., 1998; Калмыкова Г. Н., 1998).Так, изучена возможность контроля, прогнозирования и управления эпидемическим процессом. Разработана компьютерная модель и её программная реализация для определения эпидемиологической ситуации в стране, прогноза уровня регистрации больных сифилисом до 2005 года и эффективности противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости сифилисом в России (Оксман Г. А., Смоловский К., Ноэл Дж, 1996). Изучение деятельности лечебно-профилактических учреждений по активному выявлению больных сифилисом при всех видах профилактических медицинских осмотров выявило снижение этой работы с 80,7% в 1987 г. до 61,9% в 1995 г., что привело к накоплению среди населения не-санированных больных сифилисом, продолжавших заражать партнёров, увеличивая число зарегистрированных больных, особенно с наиболее заразными первичными и вторичными свежими формами (Аковбян В. А., Ре-зайкина А.В., Тихонова Л. И., 1998).

По материалам Ростовского кожно-венерологического диспансера, проведено изучение сезонности в распространении сифилиса (ОметовВ.К., Авилов Е. Н., Капустюк Л. П., 1998). Использованы динамические ряды интенсивных и экстенсивных показателей заболеваемости. Для измерения величин сезонного подъёма и его интенсивности использовали индекс и коэффициент сезонности, показатель сезонности подъёма. Установлено, что сезонность подъёма сифилиса отмечалась на протяжении 5 месяцев с августа по декабрь. Изучение сезонности представляет возможность более углублённого проведения мероприятий по эпидемиологическому контролю за сифилисом.

Среди молодёжи появилась значительная прослойка верующих. Среди больных сифилисом они составляют 17% (Бондаревский Я.И., 1999). Как правило, они знают и называют источник заражения и половые контакты. Формы работы с ними, организован, естественно, не через подписку-предупреждение, а через библейские каноны. Высказывается мнение (Прохоренков В.И., Шергин С. Н., Карачаева Ю. В., 1998), что следует привлечь духовенство, которое имеет сейчас широкие возможности для участия в духовном воспитании детей и формирования «здорового» стереотипа, т. к. воспитание в подростковом возрасте уже не даёт весомого эффекта за счёт сформировавшегося к этому периоду поведенческого менталитета.

Таким образом, современное состояние эпидемиологии сифилиса основано на главенствовании эпидемических факторов, определяющих распространение сифилиса, в первую очередь, активацию путей передачи инфекции, т. е. появление и широкое распространение проституции, гомосексуализма, наркомании, причины которых заключаются в невысоком культурном уровне значительной массы населения, отсутствии моральных принципов, духовности, на фоне социально-экономического состояния России. Эти обстоятельства привели к возникновению эпидемии, начавшейся в нашей стране в последнее десятилетие минувшего века и продолжающейся поныне. Основным её источником послужили больные скрытым сифилисом (Потекаев Н. С.,, Потекаев С. Н., 2002). Эта эпидемия по своим масштабам превосходит подъем заболеваемости сифилисом в 1963 и 1978 гг. В 1996 г. заболеваемость сифилисом была почти в 20 раз выше по сравнению с 1991 г. В. В. Чеботаревым и соавт. (Чеботарев В. В, Павлик Л. В., 1996; Чеботарев В. В, Павлик Л. В., Гуджиева О. Д., 1996; Чеботарев В. В, Павлик Л. В., Земцов М. А., 1996) показаны особенности эпидемии на примере Ставропольского края. Авторы установили преобладание манифестных форм над латентными; большое разнообразие вторичных сифилидов с нарастанием среди них везикулезных, пустулезных, симптома Пинкуса и других редких вариантов; частое поражение органов зрения и слуха; рост приобретенного сифилиса (бытового и при половом заражении) у детей и подростков и раннего врожденного сифилиса с активным проявлением и летальным исходом, случаи вторичного рецидивного сифилиса с отрицательными серологическими реакциями. Более частыми стали биполярные и экстрагенитальные шанкры.