Оценка результатов подтяжки лица

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский факультет

Кафедра хирургии

Дипломная работа

Оценка результатов подтяжки лица

Ульянов

Евгений Владимирович Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор О. Б. Добрякова Работа выполнена в клинике пластической хирургии

«Сибирский институт красоты»,

г. Новосибирск Новосибирск — 2009

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Физиология естественного старения лица

1.1.1 Структурные компоненты стареющего лица

1.1.2 Морфологические проявления старения лица

1.2 Фейслифтинг

1.2.1 Понятие фейслифтинга. Краткая история

1.2.2 Классификация фейслифтингов

1.2.3 Анатомо-функциональные системы лица

1.3 Пример формирования групп пациентов для SMAS-эктомии Заключение Глава 2. Материалы и методы

2.1 Техника операции

2.2 Методика оценки результатов операции Глава 3. Результаты

3.1 Оценка результатов операции с помощью разработанной методики Глава 4. Обсуждение результатов Выводы Список литературы

" Лицо человека высказывает больше и более интересные вещи, чем его уста.

Уста высказывают только мысль человека, лицо — мысль природы" .

Шопенгауэр

Лицо характеризует человека больше, чем любая другая часть тела. Люди узнают нас по лицам, выражение лица показывает наши чувства. Лицо — это часть, которая больше всего влияет на восприятие другими людьми нашего внешнего вида, создает первое впечатление о нас. Двух идентичных лиц не существует. Сходство идентичных близнецов может вызывать изумление, но их лица все-таки не одинаковы. Даже две стороны одного лица не бывают в точности одинаковыми.

Лицо состоит из многих различных структур. Внешний вид каждого лица определяется уникальной и характерной формой подлежащих костей и количеством — и внешним видом — покрывающих мышц, хрящей, жира и кожи. Если человек недоволен своим внешним видом, приемы современной пластической хирургии могут перестроить ткани так, что лицо станет более похожим на то, которое хочет пациент. Это о пластической хирургии было сказано: «Лицо человека есть поле боя пластического хирурга».

Сегодня подтяжки лица — наиболее частые эстетические операции[1]. Причиной этого является старение.

Процессы старения в организме человека протекают неравномерно, наиболее полно и рано они проявляются на открытых участках тела — лице и шее. Преждевременному старению способствует ожирение, так как жир сам по себе несжимаем, он угнетает и «душит» некоторые ткани. Жир, скапливающийся на лице и шее, растягивая кожу, нарушает питание и уменьшает эластичность. Помимо возраста и ожирения, причина раннего старения лица могут быть: уменьшение массы тела, эндокринные и соматические заболевания, психологические травмы, передозировка ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, слишком интенсивный массаж, неблагоприятные условия жизни и работы и т. п.

В связи с наличием многих факторов способствующих преждевременному старению, существует мнение хирургов о том, что при определенных показаниях операции устранения морщин могут быть целесообразными в возрасте 16 лет. Однако по данным литературы, определение показаний к операциям на стареющих тканях лица затруднено из-за их нечеткости и часто зависит от индивидуальных особенностей и квалификации хирурга, его эстетических представлений, а также от самого пациента и его требований к результатам операции. Определение показаний к операциям фейслифтинга является «щекотливой задачей», так как среди населения распространены ошибочные представления о результатах этих операций. 2]

Актуальность моей работы состоит в том нас сегодняшний день при огромном количестве видов лифтинга и их модификациях, нет общих критериев подбора вида лифтинга. От этого может пострадать пациент, которому в его возрасте и с его типом лица, возможно, показана другая, более щадящая операция.

Целью данной работы является разработка методики оценки результатов подтяжки лица, выявление зависимости результата фейслифтинга (SMAS-пликации) от возраста, пола, индекса массы тела и выраженности птоза мягких тканей на основе результатов проведенных операций, и описание группы пациентов для которых показана операция SMAS-пликации.

Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Анализ историй болезни

2. Поиск критериев оценки результатов операции SMAS-пликации

3. Разработка методики оценки результатов операции

4. Выявление корреляции результатов лифтинга

5. Характеристика группы «идеальных» кандидатов для операции

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Физиология естественного старения лица

Имеются две фазы старения тканей человека:

1. Старение (одряхление), по времени занимающая место между молодостью и окончанием жизни;

2. Старость, когда нарушения приобретают стабильный характер. 3]

Эстетические хирурги занимаются обеими фазами, хотя их целью не является предупреждение или лечение, а скорее их маскирование.

Основные теории о процессах старения могут быть сформулированы таким образом: репликация ДНК или генетическая теория; теория Rgel или теория ошибки; теория свободных радикалов и факторов окружающей среды; иммунологическая теория; эндокринная теория (холинергическая теория).

Их перечисленных теорий старения особое место занимает генетическая. Генетический контроль старения включает два специфических механизма, Первый — это значение временных факторов. Второй — контроль за старением на биохимическом уровне систем самосохранения и самовозобновления. В генах имеются специфические таймеры, определяющие изменение функций и деление клеток во времени, то есть они регулируют развитие организма и его функции от момента рождения, в процессе жизни и до их угасания. Механизмы самосохранения и восстановления включают также и системы восстановления ДНК, однако в этих механизмах могут быть сбои (ошибки), которые накапливаются в митохондриях клеток, снижают снабжение тканей энергией и вызывают прогрессирующее «изнашивание» тканей.

Другие теории (свободных радикалов, иммунная, холинергическая или эндокринная) в основном отражают изменения, прогрессивно накапливающиеся в генетическом аппарате человека. 3]

Старение человеческого лица есть результат появления поверхностных структурных морщин кожи и изменений в трехмерной топографии подлежащих структур. Кожа, мягкие ткани (подкожный жир, мышцы, фасции), и их основа (кости и зубы) подвергаются индивидуальным процессам старения, однако они активно взаимодействуют между собой и определяют внешний вид лица на протяжении всей жизни.

1.1.1 Структурные компоненты стареющего лица

Скелетные структуры Процесс старения скелета лицевого черепа включает в себя не только костную атрофию, но и динамические костные процессы — рост и разрушение[4]. Это проявляется в существенном уменьшении лица, которое преимущественно обусловлено процессами в верхней и нижней челюстях, и в небольшом увеличении ширины и глубины лица. Глазные впадины увеличиваются в размере, тогда как верхняя челюсть уменьшается в размере, в добавлении к этому книзу перемешается скуловое скопление жировой ткани, что приводит к усилению носогубной складки. 5] Резорбция верхней челюсти может приводить к потере основы для верхней губы, что способствует возникновению морщин вокруг рта. В нижней челюсти, потеря зубов вызывает заметную резорбцию альвеолярного отростка, и форма и проекция подбородка меняется. Также формируются грубые выступы на верхней челюсти в месте прикрепления жевательной мускулатуры (угол нижней челюсти и нижний край выступа скуловой кости), наряду с западаниями в остальных местах.

Распределение подкожного жира Молодое лицо характеризуется диффузным, сбалансированным распределением поверхностного и глубокого жира, который создает округлую трехмерную топографию, очерчивая ряд арк и выпуклостей. 6,7]

Старение лица сопряжено с потерей мягких тканей в определенных областях (периорбитальной, лобной, щечной, височной, нижнечелюстной, подбородочной, над переносицей, и околоротовой областях), и стойкой жировой гипертрофией в других (подбородочной, боковой носогубной складки и губоподбородочной линии, второго подбородка, мешков под глазами, и щечной). [9,10]

В добавок к перераспределению жира на лице и сопутствующей потере наполнености окружающих тканей, жировые скопления становятся все более различимы как самостоятельные образования, и еще более очерчивают подлежащие структуры, такие как поднижнечелюстная железа и костные выступы. (Рисунок 1)[9]. С возрастом, жир щеки постепенно соскальзывает вперед и вниз и выступает возле носогубной складки[11]. Это перераспределение и граница жира делает старческое лицо внешне несбалансированным. Морщины на коже располагаются в нескольких местах (области возле глаз и рта) и повторяют движения подлежащих мышц, сначала появляются динамические морщины и далее они становятся постоянными. В других местах (второй подбородок, подбородочная область, и носогубная складка) могут встречаться провисания как следствие избытка кожи и/или недостатка эластических волокон, а также накопления жира. 9] В результате дуги и выпуклости присущие молодому лицу нарушены. Если смотреть спереди, то линия нижней челюсти становится зазубренной, височная, щечная, и подглазничная область представляют собой впадины, а губы прямые и угловатые.

Рисунок № 1. Верхний ряд иллюстрирует возрастные изменения анатомически. Нижний демонстрирует внешние изменения. В молодом возрасте (слева) подкожный жир (желтый) полностью замаскирован внеклеточным коллоидным веществом (пурпурный). В процессе старения (справа) прогрессивная потеря полноты тканей приводит к тому, что жировые депозиты становятся различимы.

Рисунок № 1 (продолжение). В итоге жировые депозиты становятся видимыми настолько, что создают впечатление значительного опущения тканей лица.

1.1.2 Морфологические проявления старения лица

Множество проявлений старения лица это результат совместного воздействия атрофии и потери полноты тканей лица, прогрессивной резорбции костей, уменьшения эластичности тканей и гравитации[9,12]. Постепенная потеря основы для мягких тканей лица и изменения самой ткани являются причиной опущения мягких тканей и процессов в коже которые напрямую ассоциируются со старением. Самый удобный метод для оценки морфологических эффектов старения лица является деление лица на трети.

Верхняя треть (лоб и брови) Процесс старения приводит к потере полноты подкожного слоя в области лба, бровей, висков, и верхнего века, что приводит к тому, что подлежащие структуры становятся более акцентированы. Очертания костного черепа и надглазничный край становится видим, становятся также видна мышцы бровей (особенно m. corrugator и мышца гордецов), в височной области кровеносные сосуды принимают вид набухших и извилистых[9]. Потеря основы в височной области и боковой области брови, в сочетании с уменьшением мягких тканей в верхнем веке, создают впечатление поза бровей[9], которые теперь находятся на или под верхним краем глазной впадины[13]. Ослабление орбитальной мембраны может вызвать протрузию инфраорбитального жира что еще более нарушает анатомию орбитальной области. В молодости полнота подкожных тканей лба скрывает мимические мышцы этой области. Когда эта прослойка между мышцами и кожей с возрастом исчезает мимические мышцы лба создают предпосылки для образования разнообразных морщин и борозд. Комбинация постоянных вертикальных морщин над переносицей, постоянных поперечных морщин лба, височного западения, выступающий надглазничный край, и относительное увеличение кожи верхнего века являются причиной, делающей верхнюю треть лица внешне старой. Различные части лица могут стареть по-разному, этот феномен встречается очень часто. Например, у одного и того же человека, кожа верхнего века на одном глазу может нависать над глазом, а на втором глазу она втянута в полость глазной впадины.

Средняя треть (середина лица) В средней трети лица, возрастная потеря подкожных тканей в скуловой области и прогрессирующее западение в щечной области приводит к потере здоровых пропорций лица. Уменьшение подглазничной подкожной клетчатки подчеркивает эффект тонуса круговой мышцы глаза на покрывающую ее кожу, образуя морщины, так называемые «вороньи лапки». Уменьшение объема вышележащих тканей приводит к тому, что край круговой мышцы глаза становится видимым, что в свою очередь способствует появлению скулового серпа ограниченного снаружи выступом скулы, а изнутри нососкуловой складкой. Потеря объема в подглазничной области также ведет к появлению ранее скрытых скоплений жира («мешки про глазами») и подчеркивает слезную борозду, берущую начало у внутреннего угла глазной щели, и ограниченную носом и скулой частью щеки. В добавлении к этому, небольшое поперечное углубление, начинающееся сразу ниже ресниц, углубляется с возрастом по направлению к подглазничному краю.

Вторичный эффект потери подкожных тканей состоит в том, что ослабляется орбитальная мембрана, что приводит к выходу жира окружающего глазное яблоко в область нижнего века[14]. Орбита становится глубже и шире, а нижнее веко еще более деформируется и опускается. Уменьшение подкожных тканей между круговой мышцей глаза и кожей приводит к тому, что кожа вокруг глаз темнеет и глаза выглядят усталыми. Потемнение кожи нижнего века, возможно, является следствием отложения меланина в коже[15]. Птоз жирового тела щеки образует носогубную складку, оставляя позади вогнутость щеки за счет истощения жира в скуловой области.

Процесс старения также изменяет хрящевую часть носа и покрывающую его кожу[16]. Наибольшая потеря объема происходит в переносице, назионе (носолобный шов) и верхней спинке. Выравнивание средней части лба приводит к тому, что носолобный угол становится более тупыми и создается иллюзия удлинения носа. Связь между верхними и нижними боковыми хрящами носа ослабевает, вызывая прогрессирующий птоз кончика носа. Крылья носа подвергаются грушевидному изменению, что совместно с резорбцией верхней части верхней челюсти приводит к уменьшению носогубного угла и еще больше подчеркивает птоз кончика носа. Птоз мягких тканей подбородка, происходящий вследствие резорбции нижней челюсти, способствует визуальному увеличению проекции и длины носа.

Нижняя треть (подбородок, линия нижней челюсти и шея) Прогрессирующее разрыхление кожи, уменьшение жировых депозитов в щечной и околоротовой области, резорбция альвеолярного отростка нижней челюсти, создают картину старения нижней трети лица, что в итоге приводит у потере четких очертаний линии нижней челюсти. С возрастом мягкие ткани теряют связь с жевательной мышцей и свисают с края нижней челюсти, формируя так называемые «брыли"[17]. В этих тканях содержится нетолько жир, но и подверхнечеюстная железа. Боковая проекция верхней челюсти и угол нижней челюсти перестают визуализироваться и сливаются, становясь продолжением щеки с переходом в шею. Птоз боковых мягких тканей подбородка в сочетании с потерей объема в нижней его части, создает впечатление уширения подбородка, если смотреть спереди[6].

Подкожное содержимое, находящееся у края нижней челюсти, который ранее был замаскирован окружающими тканями, стал виден и образовал жир «брылей». Птоз подвижной кожи, «подушечки» подбородка, и лицевой части платизмы, совместно с оттянутой книзу самой платизмой приводит к формированию деформации называемой «шея индюка». Выпячивание большого количества подбородочного отложения жира из-под края платизмы или из-под нее, увеличивает эффект деформации по типу «шеи индюка». В добавлении к вышесказанному, для сокращения платизмы необходима основа из глубоких структур шеи и основания ротовой полости, в связи с этим образуются вертикальные фиброзные тяжи, которые впоследствии приводят к образованию горизонтальных морщин. В процессе старения подъязычная кость и гортань опускаются, в результате шейноподбородочный угол или вообще теряется или становится тупым.

Структурное омолаживание стареющего лица: необходимость восстановления баланса на лице Потеря полноты тканей лица и последующее распределение жира на лице обеспечивает особенность внешнего вида лица в каждом из возрастов человека[6]. Следовательно, первостепенная задача в любой омолаживающей процедуре — это создание достаточного и сбалансированного распределения тканей на лице, похожего на распределение тканей на молодом лице[8]. Отдельные жировые компартменты на стареющем лице должны быть сглажены, и должны формировать первичные арки и выпуклости, характеризующие молодое лицо.

Самые распространенные процедуры подтяжки лица противостоят опущению мягких тканей лица которые возникают вследствие атрофии и потери их эластичности. Но эти процедуры не могут полностью восстановить стареющее лицо, так как они не в силах обратить вспять процессы атрофии мягких тканей лица. Скорее, процедура иссечения кожи в местах наиболее подверженных атрофии походит на подгонку сморщенного холста к раме. На данный момент медицина уходит от обыкновенного иссечения тканей и подвешивающих процедур. На их место приходит консервативное иссечение тканей, глубокие SMAS-манипуляции, восстановление объема и различные методы затрагивающие подвижность лица (посредством химической денервации). Кожные и подкожные филлеры используются как одни, так и в сочетании с хирургическими и нехирургическими омолаживающими процедурами. Логичный и эффективный выбор лечения — «подтяжка и заполнение» мягких тканей.

1.2 Фейслифтинг

1.2.1 Понятие фейслифтинга. Краткая история

Фейслифтинг (facelift)(подтяжка лица) — это перемещение больших объемов мягких тканей лица в одном блоке с сохранением кровообращения, позволяющее без серьезных осложнений изменять конфигурацию лица[18].

Понятие фейслифтинга имеет несколько синонимов: ритидэктомия (англ. rhytidectomy, от латинского rhytidae — морщина) — удаление морщин; подтяжка кожи лица; круговая подтяжка; латеральный лифтинг лица; композитная ритидэктомия (deep-plane ритидэктомия), и др.

Первую книгу по косметической хирургии «Коррекция несовершенных черт» опубликовал в 1907 г. американский хирург из Чикаго Чарльз Миллер (С. Miller). В своей книге он описывал различные способы удаления морщин на лице. К работе Миллера, однако отнеслись весьма критически, рассматривая его преимущественно как шарлатана. Эстетическая хирургия как средство борьбы с эффектами старения утвердилась и пробрела респектабельность только в 20−30 гг. Первой женщиной, сконцентрировавшей свою медицинскую практику на эстетической хирургии, была французский доктор Сьюзанн Ноэль (Suzanne Noel) (1878−1954 гг.). В 1926 г. она опубликовала книгу «Эстетическая хирургия и ее социальная роль» («La Chirurgie esthetigue: son role social»).

Первые операции выполнялись под местной анестезией и заключались во множественных изолированных эллипсоидных иссечениях кожи в височной, предушной, позадиушной областях и на шее. Постепенно в течение 20 гг. XX в. Хирурги перешли от эллипсоидных иссечений кожи к более широким разрезам, контактирующим с глубокими структурами.

В 20 гг. хирургическая методика подтяжки лица была доведена до уровня стандартной процедуры, которая с небольшими модификациями использовалась последующие 40 лет. Выдающиеся пластические хирурги середины XX века — Джиллис (Gilles) (его называют отцом современной пластической хирургии), МакИндоу (Mc Indoe) и другие выполнили в 40−50 гг. большой объем пластических операций, но скромно рекламировали свою деятельность, так как данное направление не одобрялось и врачами, и публикой.

Процесс постепенного совершенствования хирургических методов значительно ускорился в 60 гг., когда были всесторонне изучены результаты подтяжки кожи лба и бровей, разработана техника создания дупликатуры фасции слюнной железы, резекции передних краев платизмы и удаления жирового тела в субментальной области.

Легендарный шведский пластический хирург Торд Скоог (Aethough Ckoog) в 1973 г. обратил внимание на важность платизмы и поверхностной фасции лица для «омолаживающих» операций. Он заложил фундамент для создания методов подтяжки поверхностной мышечно-фасциальной системы лица (SMAS)[21]. Это привело к качественному скачку в «омолаживающей» хирургии лица в 70 гг. Предложенные рядом хирургов вмешательства на SMAS и костях лицевого скелета позволили устранять даже крайне выраженные и врожденные деформации.

1.2.2 Классификация фейслифтингов

Единой общепринятой классификации фейслифтингов в настоящее время не существует, так как методик проведения подтяжки лица чрезвычайно много.

До середины 70 гг. в этом вопросе была определенность. Так, подтяжку висков, щек и верхней части шеи называли «круговая подтяжка лица». Кроме того, было подтяжка лба. Верхняя круговая подтяжка затрагивала лоб, виски и верхнюю часть щеки. Существовали также частичные лифтинги, затрагивающие одну небольшую анатомическую область, например нижнюю часть щеки или только виски, и т. д.

А. Е. Белоусов (1998 г.) выделяет следующие основные типы подтяжки тканей лица и шеи:

1) простую (кожную) шейно-лицевую;

2) расширенную шейно-лицевую (с ограниченным вмешательством на глубоких структурах);

3) комбинированную (с расширенным вмешательством на глубоких структурах);

4) подтяжка верхних двух третей лица[19].

Р. А. Ашрафов (2001 г.) выделяет три вида лифтингов:

1) надпериостальный;

2) глубокий и композитный;

3) подпериостальный.

Также разделяют фейслифтинги

— по глубине вмешательства:

I. поверхностный;

II. средний;

III. глубокий;

IV. комбинированный.

— по анатомической зоне, подверженной коррекции:

A. лифтинг лба;

B. лифтинг висков (темпоральный лифтинг);

C. лифтинг щек;

D. лифтинг шеи;

E. лифтинг верхней губы;

F. лифтинг верхних 2/3 лица;

G. лифтинг нижних 2/3 лица.

1.2.3 Анатомо-функциональные системы лица

С позиции эстетической хирургии в мягких тканях головы человека выделяется несколько анатомо-функциональных систем, объединяющих разные ткани в различных анатомических отделах головы и лица:

поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS);

поверхностная кожно-жировая система (SACS);

глубокая мышечно-апоневротическая система (DMAS).

Знание анатомии и физиологии этих систем позволяет лучше понимать процессы старения лица и методы хирургической коррекции возрастных изменений.

SMAS (superficial musculo-aponeurotic system), или ПМФС (поверхностная мышечно-фасциальная система) История. В 1974 В Париже Р. Тессиер (P.Tessier) и соавт. сделали первые сообщения о SMAS на лице. В. Митс (V. Mitz) М. Пейрони (M. Peyronie) (1976 г.), а затем В. Босс (V. Bosse) и В. Папиллон (V Papillon) (1981 г.) провели многочисленные клинико-анатомические исследования строения SMAS в различных областях лица.

Хирургическая анатомия SMAS. Поверхностную мышечно-фасциальную систему лица человека в настоящее время определяют как анатомический комплекс связанных между собой мышц и апоневрозов, лежащий отдельным слоем под кожей. Согласно описанию П. Тессиера, а также В. Митса и М. Пейрони, поверхностными мышцами, связанными между собой, является лобная мышца, круговые мышцы глаз и рта, мышцы смеха, носа и платизмы.

SMAS это строго поверхностная хирургическая структура, происходящая из первичной платизмы. Спереди SMAS ограничена большой скуловой мышцей, верхний отросток первой состоит только из поверхностного апоневроза галеа (galea), который, в свою очередь, включает в себя три слоя тканей. Глубокий слой — это листок Libersa и Laude, средний слой — это фиброзный реликт эпикраниальной мышцы, и поверхностный — надскуловой отросток SMAS (fascia superfcialis). Мышечный компонент SMAS является активным в мимике лица, фиброзный — пассивным. (Рисунок 2).

Иннервация SMAS. Ветви лицевого нерва при выходе из околоушной железы идут к жевательной мышце и SMAS.

Артериальной кровоснабжение SMAS. Мелкие, извилистые и подвижные ветви лицевой артерии образуют сосудистые сети под платизмой и под SMAS в области околоушной железы и жевательной области. Кроме того, SMAS получает артериальное кровоснабжение из ветвей поперечной артерии лица до анастомоза с угловой артерией. 18]

Рисунок № 2 Топография поверхностных тканей лица: 1- поверхностная фасция (поверхностный слой); 2 — рудимент эпикраниальной мышцы (средний слой); 3 — слои Libersa и Laude (глубокий слой); 4 — височный апоневроз; 5 — SMAS.

Глубокая мышечно-фасциальная система лица (DMAS)

Глубокая мышечно-фасциальная система лица в отличие от поверхностной не является мышечно-фасциальным листком. Фактически это все мягкие ткани, которые находятся впереди костного скелета лица. Термин «глубокая мышечно-фасциальная система лица» появился недавно: DMAS представляет собой конгломерат тканей, которые можно поднимать кверху от височного апоневроза.

Хирургический слой состоит из верхнего листка апоневроза височной мышцы, периоста скуловой аркады и поверхностных волокон жевательной мышцы, он прочный и стойкий к растяжению[18].

Поверхностная кожно-жировая система (SACS)

Поверхностная кожно-жировая система включает в себя кожу и подкожно-жировую клетчатку. Между дермой и периостом имеются сращения (точки фиксации). Всего их 15. В эстетической хирурги лица наиболее важными являются основные точки (Рисунок 3): скуловая точка Мак Грегор (Mac Gregor), нижнечелюстная Фурнас (Furnas), орбитальная Псиллакис (Psillakis) и жевательные точки. Под кожей имеются характерные места скопления жира — в скуловой области, под подбородком, в области носогубной складки, на нижней челюсти (lowls — «брыли»), а также в стерно-мастоидальномандибулярной ямке.

Рисунок № 3 Точки фиксации кожи на лице: 1 — орбитальная точка Псиллакис (Psillakis); 2 — скуловая точка Мак Грегор (Mac Gregor); 3 — жевательные точки; 4 — нижнечелюстная точкаФурнас (Furnas).

1.3 Пример формирования групп пациентов для SMAS-эктомии

Основываясь на опыте проведения более 700 операций SMAS-эктомии D. Baker выделяет 4 группы пациентов. Критериями разделения является возраст, выраженность процессов старения лица и результаты проведенной операции.

Первая группа — идеальный кандидат. (Рис. 4)

Эти пациенты обычно имеют возраст до 40 лет с начальными возрастными изменения тканей лица. У них имеется незначительная дряблость кожи, но в целом эластичность её ещё хорошая. У них имеются ранние брыли и отложения жира в подбородочной области и в области нижней челюсти. Микрогения тоже может присутствовать.

Рисунок № 4 Идеальный кандидат Вторая группа — хороший кандидат. (Рис. 5)

Эту группу пациентов обычно составляют люди в возрасте от 40 до 50 лет со средневыраженными брылями и средней дряблостью кожи. Поднижнечелюстной и подбородочный жир обычно присутствуют, возможна микрогения. Срединные платизменные сращения не присутствуют, однако нарушена её подвижность.

Эта группа пациентов имеет хорошие результаты операции.

Рисунок № 5 Хороший кандидат Третья группа — средний кандидат (Рис. 6)

Эту группу пациентов обычно составляют люди в возрасте от 50 до 60 лет с выраженными брылями и дряблой кожей. Поднижнечелюстной и подбородочный жир обычно в большом количестве, возможна микрогения. Срединные платизменные сращения выражены, подвижность почти отсутствует.

Эта группа пациентов имеет средние результаты операции.

Рисунок № 6 Средний кандидат Четвертая группа — плохой кандидат (Рис. 7)

Эту группу пациентов обычно составляют люди в возрасте от 60 до 70 лет с выраженными брылями и очень дряблой кожей. Поднижнечелюстной и подбородочный жир обычно в большом количестве, возможна микрогения. Срединные платизменные сращения очень выражены, подвижность отсутствует.

Эта группа пациентов имеет плохие результаты операции.

Рисунок № 7 Плохой кандидат

Заключение

На данный момент очень много известно о процессах старения, их морфология, анатомия и т. д. Это очень помогает в работе пластического хирурга. На основе данных о процессах старения лица разрабатываются новые методики омолаживания лица. Однако все методики имеют свои недостатки, так как процессы атрофии пока невозможно предотвратить, возможно их только замедлить и замаскировать.

На данный момент существует очень много методик фейслифтинга. Каждая методика имеет свои результаты. Однако на данный момент хирурги всего мира не могут объективно сравнить свои результаты, из-за отсутствия единых стандартов оценки.

Многие скажут, как можно объективно сравнить два оперированных лица и сказать эффект какой операции был лучше, если мы не имеем права сравнивать два не оперированных лица, так как каждое лицо неповторимо в своей не идеальности.

По моему мнению, ключ к решению проблемы находится в критериях оценки старения лица. Определив степень возрастных изменений до операции и после мы можем судить о эффекте оперативного вмешательства. Сейчас это так и делается, но это делается с точки зрения эстетики и её канонов, а представления о них различны в голове у каждого хирурга.

На данный момент объективных критериев оценки так и не найдено. В 70−80 гг. прошлого века делались попытки, но они не вызвали энтузиазма у пластических хирургов.

В 21 веке, когда поток информации очень велик, необходимо выработать критерии оценки результатов фейслифтинга.

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Техника операции

Вначале выполняется гидравлическая препаровка тканей. Затем производится липосакция щёк, подбородка, верхней части шеи, если необходимо. Далее выполняются разрезы кожи и отсепаровка кожно-жирового лоскута. (Рис. 8).

Первые швы накладываются на платизму и идут в верхнелатеральном направлении. Затем выполняется последовательное подтягивание SMAS непрерывными рядами швов. (Рис. 9а, б). Образуются ряды швов, расположенных почти параллельно. (Рис. 10). Необходимо следить за тем, чтобы швы не создавали неровностей поверхности SMAS, выпячиваний мягких тканей между рядами швов. В противном случае швы могут контурироваться под кожей. В результате формируется поддерживающий каркас SMAS. (Рис. 11).

Мы используем рассасывающиеся нити, такие как Vicril coated 3/0 для SMAS. Швы на кожу накладываем нитями типа Пролен 4/0 — 5/0.

Рис. 8. Вид операционной раны после отсепаровки кожно-жирового лоскута. 23]

Рис.9а. Последовательное наложение швов на SMAS. 23]

Рис.9б. Последовательное наложение швов на SMAS. 23]

Рис. 10. Рисунок наложения швов на SMAS. 23]

Рис. 11. Схема наложения швов на SMAS. 23]

Методика оценки результатов операции.

На основе знания о процессах старения лица и о различных видах морщин (Рис. 12, Таб. 1) мы сравним фотографии пациентов до и после операции.

Рисунок № 12.Виды морщин и борозд на лице [18]

Анатомическая номенклатура морщин и борозд лица (Таблица № 1)

Чтобы подробно сравнить фотографии надо разделить лицо на три трети (Рис. 13)

До После Рисунок № 13 Фотография пациентки до и после операции

Верхняя треть — от трихиона (точка на границе волосистой части лба по срединной линии) до глабеллы (надпереносье).

Средняя треть — от глабеллы до точки соединения носовой перегородки и верхней губы.

Нижняя треть — от точки соединения носовой перегородки и верхней губы до низшей точки подбородка.

После того как лицо разделено на трети необходимо сравнить каждую треть в отдельности и оценить результат в баллах.

Верхняя треть.

Рисунок № 14 Морщины верхней трети лица Вначале при оценке верхней трети лица надо оценить морщины (Рис. 14):

Поперечные лобные морщины (черная стрелка) Вертикальные лобные морщины (желтая стрелка) Изменения после операции нужно сравнить с оригиналом и оценить в баллах:

0 баллов — морщины остались как были

1 балл — уменьшение количества и (или) глубины морщин

2 балла — исчезновение одного вида морщин (поперечных либо вертикальных), если до операции их было 2 вида.

3 балла — исчезновение всех видов морщин.

Пример оценки

Рисунок № 15 Морщины верхней трети лица До Операции

Рисунок № 16 Морщины верхней трети лица После операции Результат операции в верхней трети лица этой пациентки оценивается на 2 балла, так как один вид морщин исчез (вертикальные морщины).

Затем нужно оценить положение брови

С эстетической точки зрения положение брови для обоих полов определяется так:

Бровь начинается от вертикальной линии идущей от крыло — лицевого углубления через медиальный кантус и заканчивается диагональной линией идущей через латеральный угол глаза и крыло — лицевое углубление. Горизонтальная позиция наивысшей точки бровной дуги определяется вертикальной латеральной касательной к лимбу. Медиальные и горизонтальные концы брови должны находится на горизонтальной линии. В отношении формы, медиальный край женской брови закруглен и мало-помалу сужается к латеральному краю. (Рис. 17)

Рисунок № 17. Идеальное положение брови Оценка в баллах

0 баллов — положение брови не изменено и оно не соответствует эстетическому положению брови или положение брови изменено, но до операции оно соответствовало эстетическим канонам.

1 балл — положение брови изменено и приближено к эстетическому положение (если до операции положение не соответствовало эстетическим канонам)

2 балла — положение брови изменено и соответствует эстетическому положению (если до операции положение не соответствовало эстетическим канонам), или если положение не изменено и до операции соответствовало эстетическому положению.

Пример оценки

Рисунок № 18а Положение брови До операции Рисунок № 18б Положение брови После Положение брови измененои приближено к эстетическому идеалу, следовательно оценка — 1 балл.Также нужно оценить высоту лба

Для этого нужно оценить расстояние от края роста волос до глабеллы Оценка в баллах

0 баллов — расстояние уменьшено или увелчино

1 балл — расстояние сохранено.

Средняя треть

В отличие от верхней трети в средней трети очень много видов морщин, поэтому мы будем оценивать их по отдельности.

Латеральные глазные морщины (Рис 19)

Рисунок № 19 Латеральные глазные морщины Оценка в баллах

0 баллов — никаких изменений

1 балл — уменьшение количества и (или) глубины морщин

2 балла — исчезновение морщин

Пример оценки

Рисунок № 20 Латеральные глазные морщины До и После операции До После Морщины исчезли, следовательно оценка — 2 балла

Подглазничная (слезная) борозда (Рис 21)

Рисунок № 21 Подглазничная (слезная) борозда Оценка в баллах

0 баллов — никаких изменений

1 балл — уменьшение длины и (или) выраженности (глубины) борозды

2 балла — исчезновение борозды

Пример оценки

Рисунок № 22 Подглазничная (слезная) борозда До и После операции До После Борозда исчезла, следовательно оценка — 2 балла.

Носогубная складка (Рис 23)

Рисунок № 23 Носогубная складка

Оценка в баллах

0 баллов — никаких изменений

1 балл — уменьшение длины и (или) выраженности (глубины) борозды

2 балла — исчезновение борозды

Пример оценки

Рисунок № 24 Носогубная складка До и После операции

До После Уменьшение длины и выраженности борозды, следовательно оценка — 1 балл.

Кроме морщин необходимо отметить изменение рельефа средней трети лица, так называемую ``Oggee-line'' S — образная линия Рисунок № 25 S — образная линия [24]

0 баллов — никаких изменений

1 балл — рельеф средней трети лица приближен к S — линии

2 балла — сформирована S — линия или сохранена уже имевшаяся S — линия.

Рисунок № 26 S — образная линия До и После операции До После Рельеф средней трети лица приближен к S — линии, следовательно оценка —1 балл.

Нижняя треть

Ротоподбородочная борозда (Рис. 27)

Рисунок № 27 Ротоподбородочная борозда Оценка в баллах

0 баллов — никаких изменений

1 балл — уменьшение длины и (или) выраженности (глубины) борозды

2 балла — исчезновение борозды

Пример оценки

Рисунок № 28 Ротоподбородочная борозда До и После операции

До После Никаких изменений, следовательно оценка — 0 баллов

Щечнонижнечелюстная борозда (Рис. 29)

Рисунок № 29 Щечнонижнечелюстная борозда Оценка в баллах

0 баллов — никаких изменений

1 балл — уменьшение длины и (или) выраженности (глубины) борозды

2 балла — исчезновение борозды

Пример оценки

Рисунок № 30 Щечнонижнечелюстная борозда До и После операции До После Уменьшение длины и выраженности борозды, следовательно оценка — 1 балл

«Брыли»

Рисунок № 31 «Брыли»

Оценка в баллах

0 баллов — никаких изменений

1 балл — уменьшение угла «брыли»

2 балла — исчезновение «брыли»

Пример оценки

До После Рисунок № 32 «Брыли» До и После операции Уменьшение угла «брыли», следовательно оценка — 1 балл.

Глава 3. Результаты

3.1 Оценка результатов операции с помощью разработанной методики

На первом этапе работы была разработана методика оценки результатов операции.

На втором этапе эта разработанная методика была использована для оценки результатов операции. Пример оценки результатов приведен в Главе 2 Материалы и методы.

Типичный результат оценки пациента приведен на таблице.№ 2

Таблица № 2 Типичный результат оценки операции

Было исследовано 100 пациентов у которых была проведена операция SMASпликации.

Полученные результаты представлены на гистограмме№ 1

Из гистограммы № 1 видно, что максимальная оценка является 20 баллов, минимальная — 6 баллов. 80% пациентов имеют оценку результатов операции от 10 до 15 баллов. 10% пациентов имеют оценку меньше 10 баллов. Другие 10% имеют оценку больше 15 баллов. Это показывает, что операция эффективна в большинстве случаев.

На основании полученных данных построим точечную диаграмму зависимости оценки результата операции от возраста пациентов

Диаграмма № 1

Из диаграммы № 1 видно, что имеется зависимость результата операции от возраста пациента. Также видно, что оценка операции уменьшается с возрастом.

При статистической обработке данных было выяснено, что корреляция оценки результата операции от возраста составляет R = -0,89 681 (p<0,05). Это показывает, что имеется сильная корреляция между этими признаками и, что имеется обратная зависимость между ними.

Для определения других факторов, влияющих на результат операции необходимо построить диаграммы зависимости результата операции от Индекса Массы Тела (ИМТ) и посчитать корреляцию между этими параметрами.

Так как ИМТ = то необходимо построить диаграммы для выявления наиболее значимого показателя — веса или роста.

Диаграмма № 2

На диаграмме № 2, в отличие от диаграммы № 1, явно невидно зависимости оценки результата операции от ИМТ.

После статистической обработки данных было выяснено, что корреляция оценки и ИМТ составляет R = -0,38 525 (p<0.05), что является умеренной корреляцией, и имеется обратная зависимость.

Из диаграммы № 3 видно что нет никакой зависимости оценки результата операции от роста пациента.

При статистической обработке результатов было выяснено, что корреляция оценки и роста составляет R = -0,264 (p>0,05). Из этого следует, что нет никакой достоверной зависимости между ростом и оценкой результата операции.

На диаграмме № 4 видно, что имеется зависимость результата от веса пациента.

При статистической обработке данных было выяснено, что корреляция между весом пациента и результатом его операции составляет R = -0,38 914 (p<0,05), это умеренная корреляция. Это говорит о том, что вес пациента влияет на результат операции.

Из предыдущих расчетов видно, что самым значимым параметром является возраст пациента. Необходимо проанализировать в какой трети лица эффект операции наиболее зависит от возраста. Для этого нужно построить диаграммы для каждой трети лица в зависимости от возраста.

Из диаграммы № 5 видно, что нет явной зависимости между оценкой верхней трети лица и возрастом. Коэффициент корреляции равен R = -0,47 614 (р<0,05)

Из диаграмм № 6 и 7 четко видна зависимость от возраста результатов в средней и нижней трети лица. Коэффициент корреляции равен соответственно -0,87 869 и -0,84 489 (р<0,05)/

старение лицо фейслифтинг операция

Глава 4. Обсуждение результатов

В данной работе был использован новый подход объективной оценки результатов операции. Была разработана новейшая методика оценки результатов операции. Был проведен статистический анализ зависимости результата от ряда признаков.

На основании полученных результатов можно высказать следующие предположения:

1. Операция эффективна в 90% случаев (10% имеют оценку результата меньше 10 баллов).

2. Результат операции очень сильно коррелирует с возрастом пациента и умеренно коррелирует с его ИМТ. Возраст пациента которому показана операция составляет от 27 до 57 лет. Наилучшего результата добиваются в возрасте от 27 до 38 лет. ИМТ пациента не должен превышать нормальный (Верхняя граница ИМТ = 25). Наилучшего результата добиваются при ИМТ от 17 до 23.

3. Результата в верхней трети лица не зависит от возраста и его среднее значение составляет 4 (max = 6). Это связано с тем, что в результате операции наибольшему натяжению подвергается область верхней трети лица, следовательно результат будет всегда хороший. Поэтому, эта операция показана пациентам любого возраста если они хотят воздействовать только на верхнюю треть лица.

4. Результаты в средней и нижней третях лица коррелирует с возрастом, следовательно операция SMAS-пликации показана пациентам в возрасте 27 до 42 лет с наибольшими изменениями в средней и нижней третях лица.

Установление взаимосвязи между возрастом, ИМТ и результатом операции поможет четко сформулировать показания к операции SMAS-пликации.

При исследовании выяснено, что у пожилых пациентов результат не очень хороший, что может быть связано с тем, что у этих пациентов на лице нарушено не только распределение тканей, но и их наполнение, связанное с процессами старения. Эту проблему можно решить, пользуясь различными филлерами (наполнителями).

На основе исследования можно выделить 3 группы пациентов

1. «Идеальный кандидат» — любого пола, в возрасте от 27 до 38 лет, с ИМТ от 17 до 23, с выраженным птозом мягких тканей в верхней трети лица, и умеренно выраженным птозом в средней и нижней трети лица

2. Хороший кандидат — любого пола, в возрасте от 38 до 57 лет, с ИМТ от 23 до 25, с выраженным птозом мягких тканей в верхней, средней и нижней трети лица

3. Средний кандидат — любого пола, в возрасте от 57 лет, с ИМТ от 25, с выраженным птозом мягких тканей в верхней, средней и нижней трети лица.

Разработанная методика может быть применена к любому виду фейслифтинга и поможет объективно оценить результат операции, что очень важно при недостаточном опыте хирурга и не удовлетворенности от операции пациента. Эта методика также поможет при судебных разбирательствах между пациентом и хирургом, давая объективную оценку работе хирурга.

ВЫВОДЫ

1. Разработана уникальная методика объективной оценки результатов подтяжки лица.

2. Результат операции SMAS-пликации зависит от возраста пациента с коэффициентом корреляции равным R = -0,89 681 (p<0,05).

3. Результат операции SMAS-пликации зависит от ИМТ пациента с коэффициентом корреляции равным R = -0,38 525 (p<0,05).

4. Результат операции SMAS-пликации в верхней трети лица мало зависит от возраста пациента с коэффициентом корреляции равным R = -0,47 614 (p<0,05).

5. Результат операции SMAS-пликации в средней и нижней трети лица зависит от возраста пациента с коэффициентом корреляции равным соответственно R = -0,87 869 и -0,84 489 (p<0,05).

6. «Идеальным кандидатом» на операцию SMAS пликации является пациент любого пола, в возрасте от 27 до 38 лет, с ИМТ от 17 до 23, с выраженным птозом мягких тканей в верхней трети лица, и умеренно выраженным птозом в средней и нижней трети лица.

Пер Хеден. Энциклопедия пластической хирургии. Устранение физических дефектов и недостатков. Москва, 2005. С 99, 328

Фришберг И. А. Косметические операции на лице. Медицина, 1984. С 150−152.

Savani A. Physiopathology of the aging face // Deep face lifting techniques. Ed. By Jorge M. Psillakis. Theme Medical Publ. Inc. N.Y., 1994. P. 11−23.

Bartlett SP, Grossman R, Whitaker LA. Age-related changes of the craniofacial skeleton: an anthropomorphic and histologic analysis. Plast Reconstr Surg 1992;90:592−00

Pessa JE, Zadoo VP, Yuan C, Ayedelotte JD, Cuellar FJ, Cochran CS, et al. Concertina effect and facial aging: nonlinear aspects of youthfulness and skeletal remodeling and why perhaps infants have jowls. Plast Reconstr Surg 1999; 103:635−644

Hamra ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery. Clin Plast Surg 1996; 23:17−28

Donofrio LM. Fat distribution: a morphologic study of the aging face. Dermatol Surg 2000; 26:1107−1112.

Little JW. Volumetric perceptions in midfacial aging with altered pri-orities for rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2000; 105:252−266.

Coleman SR. Structural Fat Grafting. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing; 2004.

Gosain AK, Klein MH, Sudhakar PV, Prost RW. A volumetric analysis of soft-tissue changes in the aging midface using high-resolution MRI: implications for facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2005; 115:1143−1152.

Owsley JQ. Elevation of the malar fat pad superficial to the orbicularls oculi muscle for correction of prominent nasolabial folds. Clin Plastic Surg 1995

Zimbler MS, Kokoska MS, Thomas JR. Anatomy and pathophysiology of facial aging. Facial Plast Surg North Am 2001; 9:179−187.

Sherris DA, Larrabee WF. Anatomic considerations in rhytidectomy. Facial Plast Surg 1996; 12:215−222.

Ellenbogen R, Youn A, Yamini D, Svehlak S. The volumetric face lift. Aesth Surg J 2004; 24:514−522.

Lowe NJ, Wieder JM, Shorr N, Boxrud C, Saucer 0, Chalet M. Infraorbital pigmented skin. Preliminary observations of laser therapy. Dermatol Surg 1995

Guyuron B. The aging nose. Dermatol Clin 1997; 15:659−664.

Ozdemir R, Kilinc H, Unlu E, Ca_ri Uysal A, Sensoz 0, Nazmi Baran C. Anatomicohistologic study of the retaining ligaments of the face and use in face lift: retaining ligament correction and SMAS placation. Plast Reconstr Surg 2002; 110:1134−1147.

Р.А. Ашрафов. Лицевой и шейный лифтинг. Обзор зарубежной литературы. Москва, 2001 С. 4, 152.

Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб., 1998. С 744.

Guy C. L. Converse J. M., Morello D. C. Aesthetic surgery for the aging face // Reconstructive plastic surgery/ Ed. By J. M. Converse. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1977. P. 1868−1929.

Rees T. D. Aesthetic plastic surgery. Philadelphia; L.; Toronto: W. B. Saunders Company. 1980. Vol.1.P.1170.

Daniel C. Baker. Minimal incision rhytidectomy (short scar face lift) with lateral SMASectomy: evolution and application. Aesthetic surgery journal — January/February 2001. P. 14−26.

Добрякова О.Б., Добряков Б. С., Гулев В. С. Фейслифтинг с использованием подвешивающих пликационных ПМФС-швов. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. № 1, Москва, 2005, с. 10−14.

Panfilov D.E. MIDI Face-Lift and Tricuspidal SMAS-Flap. Aesthetic plastic surgery journa January/February 2003. P. 31.