Лечение. 
Острый коронарный синдром

Показания.

Назначения.

Дозы и способы введения.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Метопролола тартрат, или Амиодарон.

или ЭИТ.

Внутривенно дробно до максимальной общей дозы 15 мг.

5 мг/кг (6−12 мл) в/в капельно на 250 мл 5% р-ра глюкозы При неэффективности медикаментозного лечения и нарастании левожелудочковой недостаточности — ЭИТ (первый разряд 100 Дж, при неэффективности — до 200−360 Дж бифазный).

Фибрилляция и трепетание предсердий.

Стратегия контроля ритма должна быть рассмотрена как предпочтительная у пациентов с ФП с триггером или субстратом, который устранен.

Купирование пароксизма проводится в зависимости от длительности пароксизма, показателей гемодинамики и эффективности применения лекарственных средств для контроля ритма в анамнезе.

При длительности пароксизма < 48 часов фармакологическая или электрическая кардиоверсия может быть выполнена без длительной антикоагулянтной подготовки:

• 1. Амиодарон 5−7 мг/кг (300−450 мг) в/в медленная инфузия в течение 30−60 минут, при отсутствии купирования пароксизма — 1 мг/мин до 1200−1800 мг/сут (предпочтительно в сочетании с таблетированным приемом); или
• 2. Амиодарон внутрь 600−800 мг/сут до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г; или
• 3. ЭИТ 100−360 Дж.

Стратегия контроля ЧСС:

В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются внутривенно, в остальных случаях — перорально:

• 1. Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин); при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы — 15 мг);
• 2. Бисопролол 2,5−10 мг/сут;
• 3. Метопролол 25−100 мг 2−4 раза в день;
• 4. При синдроме WPW — Амиодарон 150 мг в/в в течение 10 минут с последующей инфузией 0,5−1,0 мг/мин (при выраженной тахисистолии и отсутствии возможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г);
• 5. При нарушении центральной гемодинамики и неконтролируемой тахисистолии или трепетании предсердий (далее-ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно показано проведение ЭИТ разрядом 100−360 Дж.

Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата) проводится в соответствии с Протоколами диагностики и лечения тахиаритмий и нарушений проводимости.

Желудочковая экстрасистолия.

Метопролол Амиодарон.

• · Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин) или Метопролола сукцинат 5,0 мг; при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы — 15 мг;
• · Амиодарон внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин в течение 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов? 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000−1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут).

Пароксизмальная устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия.

Амиодарон.

Лидокаин.

ЭИТ.

• · Амиодарон 300 мг (5 мг/кг) медленно в течение 15−20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1 мг/мин в течение 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов? 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000−1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут);
• · Лидокаин 1 мг/кг массы тела в/в (т.е. до 5 мл 2% раствора, но не более 100 мг однократно), при необходимости можно повторить введение препарата через 3−5 минуты до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг;
• · При гемодинамически нестабильной или при неэффективности медикаментозных препаратов выполняется ЭИТ (первый разряд 120 Дж, затем 200−360 Дж бифазный).

Пароксизмальная устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия.

Метопролол Амиодарон Лидокаин Магния сульфат ЭИТ.

• · Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин) или Метопролола сукцинат 5,0 мг внутривенно; при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы — 15 мг;
• · Амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1 мг/мин до 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов ЖТ? 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000−1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут);
• · Лидокаин 1 мг/кг (2% р-р 5−10 мл) внутривенно;
• · Магния сульфат 25%-10 мл в/в медленно (препарат выбора при удлиннении интервала QT);
• · При гемодинамически нестабильной или при неэффективности медикаментозных препаратов? ЭИТ (120 Дж, затем до 200−360 Дж бифазный).

Хирургическое лечение по показаниям (при наличии возможности).

Оценка риска внезапной сердечной смерти.

Аблация при пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, имплантация ИКД с целью профилактики ВСС.

У пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35%), имеющих жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (в т.ч. эпизоды неустойчивой пароксизмальной ЖТ) с целью принятия решения о необходимости имплантации ИКД.

Фибрилляция желудочков (далее — ФЖ).

Сердечно-легочная реанимация (СЛР):

раннее распознавание ургентного состояния и вызов скорой (неотложной) помощи;

раннее начало СЛР;

раннее проведение дефибрилляции (при наличии показаний);

ранняя расширенная СЛР и постреанимационный уход.

Сердечно-легочная реанимация.

Предварительные действия:

• 1. Удостовериться в том, что пострадавший, оказывающий помощь и окружающие находятся в безопасности;
• 2. Убедиться, что пациент находится в состоянии клинической смерти;
• 3. Уложить пациента на спину;
• 4. Проверить/обеспечить проходимость дыхательных путей;

Алгоритм базовой СЛР:

1. Начать СЛР с непрямого массажа сердца компрессией грудной клетки.

a. обеспечить экскурсию грудной клетки на 4−5 см.

b. число компрессий должно составлять не менее 100 в минуту.

2. После проведения цикла из 30 компрессий грудной клетки выполнить 2 вдоха искусственного дыхания (соотношение 30: 2 сохраняется на протяжении всех реанимационных мероприятий независимо от количества человек, оказывающих помощь). При этом компрессия грудной клетки является приоритетной в сравнении с искусственным дыханием.

Условия обеспечения квалифицированной СЛР:

• 1. Венозный доступ;
• 2. Подача кислорода;
• 3. Подключение электродов ЭКГ и/или электродов кардиовертера-дефибриллятора.

Алгоритм квалифицированной СЛР:

• 1. При проведении СЛР исключить потенциально устранимые/вторичные причины:
• 1.1. гипоксемию;
• 1.2. гиповолемию;
• 1.3. гипо-/гиперкалиемию;
• 1.4. гипотермию,
• 1.5. напряженный пневмоторакс;
• 1.6. тампонаду сердца;
• 1.7. токсические воздействия;
• 1.8. тромбоэмболию;
• 1.9. гипогликемию;
• 1.10. травму.
• 2. Оценить сердечную деятельность:
• 2.1. При выявлении фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (далее? ФЖ/ЖТ) перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»;
• 2.2. При выявлении асистолии, электромеханической диссоциации — к протоколу «Асистолия».

Протокол «ФЖ/ЖТ»:

Шаг 1. При выявлении ФЖ 1-й разряд дефибриллятора должен быть проведен как можно раньше.

Энергия 1-го разряда — 150−200 Дж для бифазного дефибриллятора; для монофазного — 360 Дж. Немедленно после нанесения 1-го разряда необходимо продолжить СЛР 30: 2 в течение 2 минут, затем — оценить ритм.

Если после 1-го разряда ФЖ сохраняется необходимо увеличить мощность 2-го разряда при технических возможностях аппарата (предпочтительно не менее 300 Дж бифазного разряда (150−360 Дж)). После нанесения разряда сразу продолжить СЛР 30: 2 в течение 2 минут, затем — оценить ритм. Если после 2-го разряда ФЖ сохраняется — увеличить мощность 3-го разряда при технических возможностях аппарата (предпочтительно до 360 Дж (200−360 Дж)). После нанесения разряда сразу продолжить СЛР 30: 2 в течение 2 минут, затем — оценить ритм. Сокращение пауз при проведении НМС в момент выполнения дефибрилляции до 5 сек. увеличивает шансы на успех реанимации. Если сохраняется ФЖ/ЖТ — перейти к шагу 2 алгоритма СЛР.

Шаг 2. Обеспечить венозный доступ и интубацию трахеи. Возобновить основные реанимационные мероприятия. При отсутствии возможности быстрой интубации — продолжить искусственную вентиляцию легких маской или иного воздуховода; наладить мониторинг ЭКГ.

Шаг 3. Ввести 1 мг (1 мл) эпинефрина (адреналина) и 300 мг Амиодарона:

• -0,18%-1,0 мл Адреналина гидротартрата или 0,1%-1мл Адреналина гидрохлорида развести в 10 мл физиологического раствора и вводить внутривенно каждые 3−5 минуты на протяжении всей СЛР;
• -ввести Амиодарон в дозе 300 мг внутривенно болюсно (2 ампулы по 150 мг растворить в 20 мл 5% раствора глюкозы);
• -после введения Амиодарона проводить СЛР (30: 2) по крайней мере 1 минуту прежде, чем нанести следующий разряд дефибриллятора;
• -при отсутствии Амиодарона ввести Лидокаин 1 мг/кг (80−100 мг) болюсно. При наличии Амиодарона не следует вводить вместо него Лидокаин. Значительное увеличение дозы Лидокаина увеличивает риск асистолии после очередного разряда дефибриллятора.

Шаг 4. Дефибрилляция максимальным разрядом при сохраняющейся ФЖ:

• -4-й и все последующие дефибрилляции производят максимальным разрядом 360 Дж (мощность бифазного разряда также должна быть максимальной);
• -интервал между разрядами — 2 мин, количество разрядов не ограничено;
• -при неэффективности разряда (ов) продолжают СЛР в сочетании с повторными разрядами дефибриллятора с интервалом 2 мин.;
• -вводить по 1 мл Адреналина внутривенно каждые 3−5 мин (при сохраняющейся ФЖ/ЖТ адреналин вводят после каждых 2 разрядов дефибриллятора).

Шаг 5. Поиск устранимой причины ФЖ. Потенциально устранимые причины ФЖ/ЖТ без пульса? гипоксия, гиповолемия, гипо/гиперкалиемия, метаболические нарушения, гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада, интоксикация, тромбоэмболия или механическая обструкция.

Шаг 6. Как только ФЖ устранена необходимо наладить поддерживающую инфузию Амиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг), затем? 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов).

Шаг 7. Дополнительные антифибрилляторные средства.

Если после выполнения шагов 1−6 фибрилляция сохраняется, то шансы на восстановление синусового ритма невысоки. Для повышения эффективности СЛР используют дополнительные антифибрилляторные препараты.

Шаг 7.1.

Введение

адреноблокаторов: Пропранолол 0,5−1,0 мг внутривенно струйно медленно, пациентам с массой тела > 60 кг — 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости — повторное введение с интервалом 2 минуты под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы 10 мг; препарат эффективен при выраженной симпатикотонии, непрерывно рецидивирующей ФЖ/ЖТ, если ФЖ/ЖТ предшествовал тяжелый приступ ишемических болей. При наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм», также показано болюсное введение Метопролола тартрата в дозе 5 мг (5,0 мл) или Метопролола сукцината 5,0 мг.

Шаг 7.2. Ввести Лидокаин 4−5 мл 2% раствора в дозе 1 мг/кг (80−100 мг) внутривенно болюсно. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии Лидокаина с первоначальной скоростью 2 мг/мин: 20 мл 2% раствора Лидокаина растворить в на 200 мл физиологического раствора или 5% глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин. Также Лидокаин можно использовать в дополнение к Магния сульфату при полиморфной ЖТ на фоне удлиненного интервала QT.

Шаг 7.3. Магния сульфат: ввести внутривенно MgSO₄ в дозе 2 г (8 мл 25% раствора) за 1−2 минуты. Препарат эффективен при полиморфной ЖТ/ФЖ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, при передозировке препаратов, удлиняющих интервал QT, предполагаемом дефиците калия/магния, при наличии сердечной недостаточности, алкогольного опьянения, длительном приеме диуретиков, дигоксина, хронической алкогольной интоксикации.

Шаг 7.4. Новокаинамид: 30 мг/мин (10мл 10% раствора) на 100 мл 5% глюкозы до общей дозы 17 мг/кг вводить внутривено капельно со скоростью 3 мл/мин. Новокаинамид при рефрактерной ФЖ используется при отсутствии Амиодарона и Лидокаина. Большинство экспертов не рекомендуют вводить Новокаинамид вместе с Амиодароном из-за значительного увеличения риска асистолии и полиморфной желудочковой тахикардии. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии Новокаинамида со скоростью 2 мг/мин: 10мл 10% раствора Новокаинамида растворить на 200 мл 5% глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 8 капель (0,4 мл) /мин.

Шаг 7.5. Временная чрескожная стимуляция желудочков должна проводиться при наличии брадизависимой /пауз-зависимой веретенообразной / полиморфной ЖТ.

Асистолия / электромеханическая диссоциация.

Протокол «Асистолия»:

1. Обеспечить введение.

a. Адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3−5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе,.

b. Атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3−5 минут до 3 доз;

• 2. При выявлении ФЖ/ЖТ? перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ» либо
• 3. Продолжать СЛР в течение 5 циклов (30: 2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.

Важно: При наличии любой гемодинамически значимой тахикардии (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, и на фоне синдрома WPW) методом выбора является электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии.

Длительность реанимационных мероприятий: Вероятность того, что пациент с остановкой сердечной деятельности > 30 минут будет выписан из стационара без серьезного инвалидизирующего неврологического дефицита ничтожно мала. Соответственно, в случае клинической смерти биологическая смерть констатируется врачом при безуспешности реанимационных мероприятий в течение 30 мин. с момента последнего эпизода остановки кровообращения, при условии полной арефлексии, отсутствия самостоятельной сердечной деятельности, попыток спонтанного дыхания (Инструкция «О порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента» (№ 47 от 02.06.2002)).

Брадиаритмии.

с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, их эквивалентами, нарушением гемодинамики и повышением эктопической активности желудочков.

Временная.

/постоянная ЭКС При невозможности проведения ЭКС Атропин.

Адреналин.

Принятие решения об имплантации ЭКС при АВ-блокадах на 7 сутки от момента развития ОКС.

• 1 мл 0,1% р-ра атропина в 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия внутривенно каждые 3−5 минут до получения эффекта или достижения суммарной дозы 0,04 мг/кг
• 1 мл 0,1% р-ра адреналина в 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия внутривенно

Аритмия.

Бифазный разряд.

Монофазный разряд.

• · Фибрилляция предсердий
• · Тахикардия с широкими комплексами QRS

120−150 Дж.

200 Дж.

• · Трепетание предсердий
• · Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

70−120 Дж.

100 (50) Дж.