Эпидемиология переломов проксимального отдела бедра в Тверской области

В период с 2010 по 2012 годы в лечебные учреждения Твери и Тверской области доставлено 1560 пациентов с ППОБК (табл.6).

Таблица 6. Количество и распределение больных с переломами проксимального отдела бедра по ЛПУ Тверской области.

Частота встречаемости ППОБК при расчете на 100тыс. населения в год в различных районах Тверской области варьирует в диапазоне от 28,7 в Калининском районе до 107,5 в Вышневолоцком район. В среднем частота встречаемости ППОБК в Тверской области составляет 58,1±23,2 случаев на 100 тысяч населения. Низкие цифры частоты распространения ППОБК в Тверской области можно объяснить не столько меньшей встречаемостью данных переломов у населения, сколько отсутствием налаженной системы оказания специализированной помощи больным с полученными переломами. Данные, которые мы получили из ЦРБ Тверской области, отражают только количество больных, которые были госпитализированы в хирургический стационар и пролечены там. По сути это лишь «верхушка айсберга», т.к. очень часто бригада «скорой помощи» не везет пожилого пациента с переломом шейки бедра в стационар или в приемном покое дежурный врач накладывает гипсовую повязку (деротационный сапожок) и отказывает в госпитализации больному, объясняя родственникам, что он не выдержит операции, а перелом вертельной области бедра срастется самостоятельно.

Примером подобного отношения может служить следующее клиническое наблюдение Больная С-ва 85 лет, жительница г. Твери, пенсионерка, участница ВОВ, получила травму 3.02.10 — чрезвертельный перелом правого бедра со смещением в результате падения с высоты своего роста. Бригада скорой помощи доставила больную в приемное отделение 1 ГБ г. Твери, где сделаны рентгенограммы тазобедренного сустава, наложен деротационный гипсовый сапожок и пациентка транспортирована домой с рекомендациями по консервативному лечению и общему уходу. Дежурный врач объяснил родственникам, что операции в таком возрасте при таком переломе не выполняются. Родственники, используя личные связи, организовали госпитализацию пациентки в ОКБ 14.02.10., т. е. спустя 12 дней с момента травмы. При госпитализации состояние расценено как удовлетворительное. Телосложение правильное, питание пониженное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное, ЧД 20 в 1 мин. При аукультации — дыхание везикулярное, ослаблено в нижне-боковых отделах слева. Пульс 84 в 1 мин., ритмичный. Границы сердца в пределах нормы., тоны приглушены, ритмичные. АД 140/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Мочится самостоятельно. Стул 1 раз в два дня. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи, укорочена на 4 см. Пульс на артериях правой нижней конечности отчетливый, чувствительность на стопе сохранена. На рентгенограмме (рис.7а) определяется оскольчатый чрезвертельный перелом перелом правой бедренной кости (А2 по АО). Проведено обследование:

1) Клинический анализ крови.

Эритроциты 3,2×1012/л, Гемоглобин — 99г/л.

Лейкоциты -11,3×109/л. Формула: Б-0, Э-1, П-8, С-71, Л-15,М-3, СОЭ 18.

2) Общий анализ мочи.

Плотность 1012 г/л, соломенно-желтая, прозрачная, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1−3 в п.зр., эритроциты — 0.

3) Биохимический анализ крови.

Глюкоза венозная 4,8 ммоль/л,.

Мочевина 5,6 ммоль/л, Креатинин 84 мкмоль/л, Белок 67 г/л, Билирубин общий 14,0 мкмоль/л, Холестерин 4,8 ммоль/л, ПТИ 84%.

• 4) ЭКГ: синусовый ритм 84 уд. в 1 мин. Вертикальное положение электрической оси сердца.
• 5) Консультирована пульмонологом.

Диагноз: Левосторонняя нижнедолевая гипостатическая пневмония. Диагноз подтвержден рентгенологически.

Пациентка уложена на функциональную кровать, на правую нижнюю конечность налажено скелетное вытяжение. Проведен курс антибактериальной терапии (цефтриаксон, зитролид), дыхательной гимнастики в течение 10 дней с положительной динамикой. После предоперационной подготовки 28.02.10 (через 26 дней после травмы) под спинальной анестезией выполнен остеосинтез правого бедра гамма стержнем (оператор С.В. Быстров). На конрольных рентгенограммах положение отломков удовлетворительное (рис.7б). Пациентка активизирована на 2 сутки, обучена ходьбе с ходунками, выписана на 11сутки домой. Больная осматривалась через 3 и 6 месяцев после операции с выполнением рентгенограмм. К 6 месяцам наступила консолидация перелома. Пациентка после операции прожила 3 года, ходила по дому без палочки, выходила на улицу, небольшие боли в оперированном суставе беспокоили при длительной ходьбе.

а) б) Рис. 7. Рентгенограммы пациентки Смирновой П. Д., наблюдение № 11 (история болезни № 4035)

а) — до операции, б) — после операции.

Данное наблюдение иллюстрирует возможность выполнения остеосинтеза с использованием современного фиксатора у пациентки старческого возраста и успешного лечения, несмотря на большой срок (26 дней) с момента травмы и наличие осложнений (гипостатическая пневмония), явившихся следствием перелома и поздней госпитализации в стационар.

Среди всех районов Тверской области положительно выделяется Вышний Волочек, в котором наблюдается наибольшая частота встречаемости ППОБК — 107,5 на 100тыс. населения. Данный факт можно объяснить, во-первых, тем, что Вышневолоцкая ЦРБ является крупным межрайонным центром и обслуживает население трех ближайших районов, а во-вторых, тем, что травматологическое отделение этой больницы на 60 коек является самым большим в области и сильным по уровню оказания специализированной помощи.

Данные по проведенному лечению среди госпитализированных пациентов, отражающие хирургическую активность в стационаре приведены в табл. 7.

Таблица 7. Хирургическая активность в стационарах по Тверской области.

Хирургическая активность, т. е. процентное отношение оперированных к числу госп…

Анализ мочи: плотность 1012 г/л, соломенно-желтая, прозрачная, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 2−4 в п.зр., эритроциты — 0.

Биохимический анализ крови: глюкоза венозная 4,8 ммоль/л, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 85,3 мкмоль/л, белок 67 г/л, билирубин общий 17,0 мкмоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, ПТИ 88%.

Группа крови В (III) Rh (+)положительная.

ЭКГ от 26.12.12: Гипертрофия левого желудочка, нарушение питания боковых отделов ЛЖ, единичные ЭС.

УЗДГ от 26.12.12: острый флотирующий тромбоз общей бедреной вены справа. В день поступления 26.12.12 по экстренным показаниям под спинальной анестезией выполнена двухэтапная операция: тромбоэктомия из ОБВ справа, резекция ПБВ справа; остеосинтез правого бедра PFN (С.А.Метельков). Послеоперационный период протекал без осложнений. Поднят с постели на 3 сутки, проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений препаратом прадакса. Обучен ходьбе с костылями. Выписан на амбулаторное лечение на 9 сутки.

а б Рис. 11. Рентгенограммы больного Е-на. (Наблюдение № 19).

Результат операции прослежен через 11 месяцев (ноябрь 2013 года) посредством телефонного опроса. Пациент ходит без костылей по дому, выходит на улицу с палочкой. Отмечает умеренный отек стопы и голени, усиливающийся после ходьбы и к концу дня. Боль в области перелома при ходьбе, незначительная, исчезает в покое. Результат лечения по шкале D’Aubigne — 4 балла (удовлетворительный).

Данное наблюдение иллюстрирует возможность удовлетворительного исхода активной хирургической тактики при лечении больного старческого возраста с вертельным переломом и развившимся опасным тромбоэмболическим осложнением.