Социально-психологический портрет больных, перенесших инсульт, в практике социальной работы

Инсульт — это трагическое событие, которое резко меняет к худшему жизнь самого больного и его семью, а также редко проходит без последствий, которые мoгут коснуться не только физического, но и психического сoстояния пациента. Выраженные нарушения двигательной и речевой сферы после инсульта, изменения социального статуса, длительность лечения и неопределенность прогноза течения заболевания приводят к социально-психологической дезадаптации больного.

Чаще всего болезнь изменяет психику человека, переоценивается его жизненная позиция — отношение к жизни, работе, окружающим людям, к самому себе. Порой человек остается наедине со своей болезнью, отгородившись от всего мира. Отсюда может возникнуть состояние депрессии. Она характерна для людей, переживших инсульт. Депрессия может начаться вскоре после инсульта или много недель спустя, и члены семьи больного часто замечают это первыми.

Если человек до болезни был активен, не мыслил себя без любимой работы, творчества, друзей и близких, то перенесенная болезнь и страх повторения инсульта для него означают крах, так как он не представляет себе жизни в роли больного.

Длительность постинсультных депрессий варьирует от 2−3 месяцев до 1−2 лет (в среднем 9 месяцев). В раннем восстановительном периоде, когда происходит постепенное восстановление нарушенных функций, выраженность депрессии и уровень тревоги уменьшается. Потом, когда возможности восстановления замедляются, количество пациентов с аффективными расстройствами возрастает. И в позднем восстановительном периоде аффективные расстройства у больных могут достигать до 70 процентов.

Различают основные и дополнительные симптомы депрессии.

А. Основные симптомы:

• — снижение настроения в течение 2 недель и более;
• — утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие;
• — снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.

Б. Дополнительные симптомы:

• — снижение способности к сосредоточению внимания;
• — снижение самооценки и чувства уверенности в себе;
• — идеи виновности и самоуничижения;
• — мрачное и пессимистическое видение будущего;
• — суицидальные идеи или действия;
• — нарушенный сон;
• — сниженный аппетит.

Легкой считается депрессия, если у больного имеется 2 признака из 3 основных и 2 из 7 дополнительных признаков.

Умеренная депрессия — 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных.

Тяжелая депрессия — все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных.

Необходимость лечения депрессий у пациентов, перенесших инсульт, подчеркивается следующими обстоятельствами:

• — у лиц с постинсультной депрессией в течение первых 10 лет после инсульта наблюдается большая смертность по сравнению с не депрессивными больными.
• — клиенты с постинсультной депрессией чаще и дольше лечатся в стационарах;
• — у клиентов с постинсультной депрессией более низкий уровень повседневной жизненной активности;
• — депрессия снижает эффективность реабилитационных мероприятий;
• — у клиентов с депрессией снижены сексуальные возможности и потребности;
• — депрессия может усиливать когнитивные нарушения, включая проблемы с ориентацией в пространстве и времени, речью, зрительно-пространственными и моторными функциями:
• — депрессия усиливает выраженность болевых синдромов;
• — депрессия снижает качество жизни даже у тех клиентов, у которых относительно неплохо восстановились движения.

Важную роль в реабилитации клиентов с постинсультной депрессией играют антидепрессанты.

Для пациентов депрессией характерно подавленное настроение, уныние, негативное восприятие окружающего мира. Такие люди теряют интерес к жизни, а вещи или события, которые радовали их раньше, больше не доставляют им удовольствия.

— Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие;

— снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.

• — снижение способности к сосредоточению внимания;
• — снижение самооценки и чувства уверенности в себе;
• — идеи виновности и самоуничижения;
• — мрачное и пессимистическое видение будущего;
• — суицидальные идеи или действия;
• — нарушенный сон;
• — сниженный аппетит.

После инсульта человек может быть раздражительным и агрессивным или плаксивым, обидчивым, подавленным. Депрессия после инсульта проявляется подавленным настроением, апатией, угрюмостью, сопровождается нарушениями сна и аппетита, похудением. Характер и привычки человека после инсульта непонятным образом изменяются, он то впадает в немотивированный гнев, то в тревожное, депрессивное состояние и с недоверием относится к близким людям, которые хотят ему помочь, и при этом жалуется на то, что ощущает себя лишним, ненужным. В некоторых случаях депрессия сопровождается дезориентацией в пространстве, времени, спутанностью сознания, особенно у пожилых людей.

Как правило, выражены аффективные расстройства настроения и нарастающие симптомы тревожности.

Депрессия затрудняет оценку неврологического статуса пациента, значительно ухудшает качество жизни пациентов с инсультом и достоверно снижает эффективность реабилитационных мероприятий. Одним из основных механизмов отрицательного влияния депрессивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента при участии в реабилитационных мероприятий. Развитие депрессии, снижает выживаемость после инсульта.

Такая, по сути, реактивная депрессия, проявляется снижением настроения, психической и физической угнетенностью. Идеи собственной никчемности либо чрезмерное и безосновательное чувство вины на фоне психомоторной заторможенности, бессонницы значительно ухудшают общее состояние пациента и требуют специальной коррекции. Лечение проводится под руководством психотерапевта и может включать индивидуально подобранные антидепрессанты и психотерапию. Если депрессию не лечить, она может вызвать излишние страдания, а также затруднит выздоровление после инсульта. Больной человек, находясь в таком состоянии, постепенно утрачивает веру в свое исцеление. У многих клиентов появляются мысли о ненужности и обременении своим состоянием других членов семьи.

Психологи, работающие с больными после инсульта, выявили основные принципы реабилитации таких больных:

• — Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние клиента), что поможет быстрее восстанавливать нарушенные функции, предотвратить развитие вторичных осложнений, препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных и невротических состояний, что способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта:
• — активное участие больного и членов его семей в реабилитационном процессе играет существенную роль в восстановлении нарушенных функций, особенно в восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации.

Длительность и систематичность восстановительной терапии достигаются только благодаря правильно организованной реабилитации, которая должна начинаться уже в неврологическом отделении, куда больной доставляется машиной скорой помощи, затем продолжаться в реабилитационном отделении больницы или в реабилитационном центре и в дальнейшем осуществляться или на базе поликлиники, или в реабилитационном санатории.

Комплексность и мультидисциплинарность. Включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов (кардиологов), специалистов по кинезотерапии (ЛФК), афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов), массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи и др.

У большинства больных с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается психологическая и социальная дезадаптация, чему способствуют такие факторы, как выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, потеря социального статуса. Такие больные нуждаются в здоровом психологическом климате в семье. В процесс реабилитации больного, перенесшего инсульт, требует, помимо огромной работы со стороны самого больного и его родственников, усилия целого ряда специалистов, к числу которых относятся: психологи, неврологи, реабилитологи, методисты по лечебной физкультуре, логопеды-афазиологи, физиотерапевты и психотерапевты, социальные работники.

Только совместные усилия специалистов, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду.

Восстановление же утраченных навыков чаще всего занимает длительный промежуток времени и требует наряду с применением соответствующих медикаментозных препаратов, грамотного ухода за больным и его собственного желания жить полноценной жизнью. Успех восстановительного лечения связан с процессом обучения и оказанием психологической помощи, следовательно, как и в школе, могут попадаться способные и менее способные, активные и пассивные пациенты. Помочь больному в обучении — основная задача медперсонала, психолога и родственников, но следует помнить, что только активная жизненная позиция самого больного, слаженные действия пациента и медперсонала способны свести к минимуму последствия перенесенного недуга.

Значимым фактором, влияющим на личность больного инсультом и его адаптацию в новых социально-психологических условиях, является характер межличностных отношений в семье.

Инсульт резко меняет жизнь не только больного, но и его домочадцев. Они переживают случившееся не меньше, а часто и больше самого пациента. На плечи родственников внезапно обрушивается огромная дополнительная нагрузка: в первый месяц они разрываются между домом, службой и посещениями больницы, затем, после выписки, начинается освоение нелегкой работы ухода за лежачим больным.

Если восстановление нарушенных функций у пациента затягивается, долго не возвращаются свобода движений, память, речь, навыки самообслуживания, то у родственников больного накапливается хроническая усталость — и эмоциональная, и физическая, и так называемая «усталость от ответственности». Как и сам пациент, ухаживающий за ним член семьи переживает гнетущее чувство тревоги, а порой его тоже покидает надежда на возвращение к прежней жизни, которая теперь, издалека, кажется благополучной и беззаботной. Для близких выдержать это бывает весьма непросто, ведь фактически после инсульта они видят перед собой другого человека, но продолжают воспринимать его как прежнего. Поэтому многие изменения в его психике они объясняют и не столько болезнью, сколько капризностью, желанием привлечь к себе повышенное внимание.

В этом состоит основная проблема, которая требует не просто моральной поддержки и человеческого понимания, но и профессиональной помощи психотерапевта.

Ведь недостаточно просто принимать человека таким, каким он стал, но и максимально мотивировать его к восстановлению, не осуждая его, а стимулируя социальную адаптацию и возвращение к нормальной жизни.

К сожалению, в России около 40% родственников вообще не имеют возможности по их мнению оказывать помощь в уходе за больными ввиду занятости или приходят эпизодически, чтобы принести воду, продукты, и, в принципе, этого считают достаточно. Только 11% родственников непосредственно принимают участие в уходе за родными, перенесшими инсульт. Но и есть такая категория родственников, которая отказываются от своих родных еще в стационаре, и социальный работник помогает определить таких граждан в определенные учреждения, для дальнейшего проживания (дома-интернаты для престарелых и инвалидов, дома для одиноких престарелых, психоневрологические интернаты).

Изменения в поведении и самочувствии больных перенесших инсульт ведут за собой изменение напряженности внутрисемейных взаимоотношений, трансформацию семейных коммуникаций.

В межличностных отношениях больных инсультом и их родственников в острой стадии заболевания вне зависимости от тяжести функционального состояния пациента, выявлен ряд общих нарушений на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях, включающих:

На эмоционально-чувственном уровне межличностных отношений у больных и их родственников отмечается состояние безысходности, растерянности в связи с изменением социального статуса больного и необходимостью построения отношений в новых социально-психологических условиях, переживание социальной изолированности.

На когнитивном уровне: отсутствие понимания последствий заболевания и их влияния на свою жизнь, выраженная идеализация прошлого.

Пациенты оценивают себя как неуверенных, социально слабых личностей, склонных к подчинению в межличностных отношениях; родственники больных воспринимают пациента вне отрыва от ситуации болезни, рассматривают инсульт как угрозу своему социальному статусу.

На поведенческом уровне: замкнутость и отстраненность от других людей. Социально-психологическая депривация, наличие пассивного поведения и низкого уровня самоконтроля со стороны пациентов и возникновение стиля гиперопеки в общении, чрезмерный контроль над собой и действиями больного со стороны ухаживающих родственников. Существует определённая взаимосвязь семейного функционирования и социально-психологической адаптации. Коррекция, выявленных нарушений в семье, может опосредованно способствовать повышению качества жизни больных. Здоровый психологический климат в семье — это успешное восстановления утраченных функций.

Важное значение в реабилитационной работе с больными сосудистыми заболеваниями головного мозга должно быть уделено психологической реабилитации, которая помогает добиться выработки правильной установки в отношении трудовой и бытовой деятельности.

Эффективная психологическая реабилитация при сосудистых заболеваниях головного мозга включает следующее:

• 1) психокоррекционные мероприятия — как индивидуальные, так и групповые, с целью формирования новых мотиваций в отношении здоровья, быта, семьи, производственного коллектива, окружающих больных, лечебного персонала и т. д.;
• 2) создание психологического климата реабилитационной направленности в лечебном учреждении среди контингента больных и персонала;
• 3) семейная психокоррекционная работа с родственниками с целью повышения их роли в формировании и реализации новых мотиваций пациентов и способствования их реабилитационной активности;
• 4) библиотерапия с использованием подборки специальной литературы, а также фотоальбомов и писем больных, отражающих конкретные достижения в реабилитации отдельных пациентов в данном лечебном учреждении;
• 5) культуротерапевтические мероприятия;
• 6) приобщение к труду, терапия «занятостью» (поделки из бумаги, лески и других материалов), уборка помещения и другой труд в условиях лечебного или реабилитационного отделения;
• 7) организация клуба бывших пациентов с четкой психокоррекционно-направленной программой.

Проведение социально-психологической работы с семьями больных инсультом достоверно улучшает социально-психологические характеристики межличностных отношений пациентов и их родственников к концу острого периода заболевания и способствует возникновению положительных изменений, отсутствующих во время традиционного лечения.

К ним относятся:

• -уменьшение напряжения и увеличение степени психологической близости в отношениях;
• — увеличение взаимопонимания и взаимоподдержка;
• — рост удовлетворенности взаимоотношениями и качеством психологического климата в семье;
• — изменение позиции в отношениях — снижение избыточного контроля и гиперопеки со стороны родственников, рост самостоятельности и увеличение уровня самоконтроля со стороны пациентов, что позволяет им занять более активную позицию в процессе реабилитации и межличностном взаимодействии.

Чем лучше качество психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий, тем более выражено снижение показателей социальной изолированности у пациентов и ухаживающих за ними родственников и тем лучше способность восприятия и оценки поддержки со стороны членов семьи.

Одним из важнейших аспектов, составляющих общую интеграционную проблему современности, является процесс социально-психологической адаптации лиц, имеющих ограниченные возможности, к условиям жизни в современном обществе.

Необходимую психологическую помощь инвалиды получают в специальных медико-учебных учреждениях, где с ними работают квалифицированные специалисты. Благодаря проводимым занятиям больные люди приобретают новые навыки, учатся адекватно воспринимать окружающий мир, общество, борются с депрессивными состояниями, учатся жить, не зацикливаясь на своих ограничениях, и находиться в струе общественно активной жизни.

Возникает необходимость в методах коррекции, выявленных нарушений, для расширения возможностей возвращения к трудовой деятельности и адекватного функционирования постинсультных больных в социальной среде.

Обусловленное заболеванием снижение качества жизни больного (изменение ролевых функций, материальные затруднения, относительная социальная изоляция), делают необходимым включение членов семьи в участие в реабилитационном процессе, в создании лечебной перспективы, формировании у пациентов трудовых установок, а также смягчения негативных стрессовых реакций на болезнь и инвалидизацию.

По ходу реабилитации у больных инсультом и их родственников снижается интенсивность негативных переживаний, уменьшается страх и растерянность перед ситуацией болезни; улучшается отношение к своему настоящему и будущему, снижается уровень социально-психологической депривации и изолированности; однако, увеличения эмоциональной близости в межличностных отношениях, улучшения взаимопонимания и поведенческого взаимодействия в семье к концу острого периода заболевания не происходит, а в ряде случаев даже, наоборот, отмечается ухудшение показателей, что обусловлено нарастанием у больных инсультом и их родственников нереализованных аффективных реакций и их неадекватным проявлением в процессе общения и взаимодействия друг с другом вследствие сохранения в острой стадии инсульта избыточного уровня контроля со стороны ухаживающих родных, препятствующего своевременному отреагированию неприятных эмоций и возникновению у пациентов активной позиции в лечении и построении благоприятного психологического климата в семье в новых социально-психологических условиях.

Психологический климат в семье больных, перенесших инсульт оказывает значимое влияние на динамику отношений пациентов и их родственников в процессе ранней реабилитации и является существенным фактором в повышении уровня социально-психологической адаптации больных и их родственников.

Чем лучше качество психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий, тем более выражено снижение показателей социальной изолированности к концу острой стадии инсульта у пациентов и ухаживающих за ними родственников и тем лучше способность восприятия и оценки поддержки со стороны членов семьи.

Вывод по первой главе Таким образом, при инсульте возникают двигательные, поведенческие, умственные, эмоциональные расстройства, изменения социального статуса, длительность лечения и неопределенность прогноза течения заболевания приводят к социально-психологической дезадаптации клиента .

Для возвращения таких больных в общество огромное значение имеет их ранняя реабилитация, заключающаяся в комбинированном и координированном использовании медико-социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных.

Полнота и скорость восстановления нарушенных функций больного с инсультом зависит не только от усилий медицинских работников, но и от помощи его родственников, организующих уход за пациентом и вовлекающих его в привычную повседневную жизнь.