Техники оперативного лечения

Операция открытым доступом или «Классическая»

Требует выполнение разреза от 8 см до 15 см, после неё всегда остаётся рубец на шее и возможно образование келлоидных рубцов. Эта техника была разработана швейцарцем, доктором Кохером и получила Нобелевскую премию в 1909 году. С этого момента она практически не изменялась.

Косметический результат неудовлетворителен.

Временное снижение кальция в кровеносном русле (20%), постоянное (5%).

Одно из потенциальных осложнений — временная потеря или изменение голоса в 5% случаев, необратимые изменения голоса в 1% случаев.

Эндоскопические операции на щитовидной железе

Благодаря использованию современных эндоскопических технологий стало возможным выполнить операцию через 3 прокола (1 в подмышечной впадине и 2 на уровне сосков молочных желез), рубцов от которых через 1 мес после операции не найти.

Рис. Схема эндоскопической операции на щитовидной железе по методике АВВА

В хирургии щитовидной железы за последние годы появился серьезный конкурент — эндоскопические и видеоассистированные вмешательства. Наиболее весомыми достоинствами методов представляется минимальная травма тканей, косметическое преимущество (нельзя не учитывать, что 85% оперированных на щитовидной железе — это женщины), отсутствие лигатур при вмешательстве на шее. Определенную роль играют уменьшение сроков нетрудоспособности (лица трудоспособного возраста составили 71% от общего числа оперированных нами пациентов) и использования обезболивающих средств после операции.

В зарубежной литературе имеются описания эндоскопических вмешательств на щитовидной и паращитовидных железах газовым и безгазовым способами, с использованием разнообразных доступов: подмышечного, бокового шейного и грудного.

Эндоскопические паратиреоидэктомия и тиреоид-эктомия с использованием СО2 в Италии применяются с 1995 г.

Обеспокоенность относительно применения диоксида углерода при операции на шее привела R. Bellantone и соавт. к исследованию метаболических изменений и гемодинамики во время операции и в раннем послеоперационном периоде. В результате проделанной работы по определению взаимозависимости давления СО2 и изменений в организме авторы пришли к заключению, что применение низкого давления газа (до 10 мм рт.ст.) во время операции безопасно. Использование высокого давления СО2 (свыше 15 мм рт.ст.) во время операции на шее опасно из-за потенциального риска метаболических и гемодинамических осложнений .

K. Shimizu и соавт. отмечают, что в Японии эндоскопическая операция на щитовидной железе в последние годы стала чаще применяться главным образом благодаря ее косметическим преимуществам. При этом для создания рабочего пространства используются два способа: газовый с диоксидом углерода и безгазовый — метод лифтинга. Рассечение кожи в зависимости от метода может производиться в разных анатомических областях: параареолярной, подмышечной и поднижнечелюстной. Отмечено, что развитие эндоскопической хирургии щитовидной железы связано с использованием ультразвукового скальпеля. Авторы на примере 180 эндоскопических операций на щитовидной железе отметили безопасность методов, значительный косметический эффект. В сравнительном анализе с традиционным вмешательством на щитовидной железе авторы отмечают меньшую интраоперационную кровопотерю при большей продолжительности операционного вмешательства. С накоплением опыта эндоскопических операций на щитовидной железе замечено уменьшение продолжительности оперативного вмешательства. Доброкачественные узловые образования у пациентов не превышали 5 см, а с увеличением опыта эндоскопических операций на шее, как отмечают авторы, возможно удаление доброкачественных образований до 7,4 см. В 64,4% оперативных вмешательств это была лобэктомия. Авторы делают заключение, что для применения этих методов необходимы тщательный отбор пациентов, обучение хирургов и техническое оборудование операционных .

H. Takami и соавт. отмечают, что традиционный доступ при тиреоидэктомии может вызывать гиперестезии и парестезии. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы исключает эти симптомы. Авторы описывают 28 эндоскопических операций на щитовидной железе из подмышечного доступа и 22 — из грудного. Выявлено одно осложнение — подкожная эмфизема, при этом акцент делается на превосходном косметическом результате. Предпочтение отдается подмышечному доступу [7]. В заключение отмечено, что эндоскопическая тиреоидэктомия может быть операцией выбора при тщательном отборе пациентов для этого вмешательства.

Y. Ikeda и соавт. демонстрируют опыт эндоскопических операций на щитовидной и паращитовидных железах. Они отмечают, что этот доступ был применен после видеоассистированных операций на щитовидной железе, когда даже малый послеоперационный рубец на шее не удовлетворял пациентов. Операции выполнялись с августа 1999 г. по июль 2000 г. Из 102 пациентов с заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез для эндоскопической операции было отобрано 28. Операции производились из подмышечного доступа с использованием троакара 12 мм и двух троакаров 5 мм, а также эндоскопических инструментов. Инсуффляция диоксида углерода проводилась под давлением 4 мм рт.ст. Этим методом выполнено 19 тиреоидэктомий и 7 паратиреоидэктомий. В 2 наблюдениях потребовалась конверсия. Продолжительность тиреоидэктомии составила 212 мин, паратиреоидэктомии — 171 мин. Послеоперационных парезов гортанных нервов не отмечено. Авторы обращают внимание на превосходные косметические результаты операций, особенно для пациентов, не желающих иметь послеоперационный рубец на шее. Отмечено, что перспективы эндоскопических вмешательств на щитовидной и паращитовидных железах очевидны. Авторы также высказывают мнение о возможности применения этого метода при опухолях щитовидной железы.

M. Gagner и соавт. выполнили 18 эндоскопических тиреоидэктомий газовым методом за период между сентябрем 1998 г. и февралем 2000 г. Данную группу пациентов сравнили с таким же количеством больных после традиционного вмешательства по срокам реабилитации, использованию обезболивающих средств в послеоперационном периоде и косметическому результату. Значительный косметический результат и ранние сроки реабилитации отмечены после эндоскопического вмешательства. Заметной разницы в использовании обезболивающих средств в группах не было. Авторы отметили, что эндоскопическая тиреоидэктомия — технически выполнимая и безопасная процедура, которая дает лучший косметический результат при меньших сроках реабилитации. При раке щитовидной железы, по мнению авторов, необходимо выполнять традиционное вмешательство.

M. Ohgami и соавт. описывают технику эндоскопической тиреоидэктомии из грудного доступа, в результате которой нет рубца на шее: через разрез между сосками длиной 15 мм вводился троакар, выполнялась инсуффляция диоксида углерода под давлением 6 мм рт.ст., создавалось рабочее пространство. Мобилизация железы и пересечение сосудов выполнялись с использованием ультразвукового скальпеля. Произведены 4 гемитиреоидэктомии и 1 резекция щитовидной железы пациентам с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы диаметром от 5 до 7 см. Конверсий не потребовалось. В заключение авторы отмечают, что эндоскопическая тиреоидэктомия с использованием грудного доступа и инсуффляции газа под низким давлением выполнимая и безопасная процедура, заканчивающаяся удовлетворительными косметическими результатами .

P. Cougard и соавт. демонстрируют опыт 100 успешных эндоскопических паратиреоидэктомий. Операции выполнялись с марта 1997 г. по сентябрь 2000 г. Показаниями для эндоскопической операции явились: аденома паращитовидной железы, отсутствие зоба и операций на шее в анамнезе. Во время операции использовались 3 троакара — 5, 3 и 3 мм. Через троакар 5 мм, установленный на средней линии шеи, вводился торцевой (0°) эндоскоп 5 мм. Латерально устанавливались 2 троакара 3 мм для двустороннего обследования паращитовидных желез. Инсуффляция газа поддерживалась до 10 мм рт.ст. с низким потоком (3 л/мин). Двустороннее исследование выполнено в 52%, одностороннее — в 45%, конверсия — в 3% случаев. Причинами конверсии явились: интраоперационно выявленный рак щитовидной железы, кровотечение из вены после установки латерального троакара, короткая шея. В ходе операций в 15% наблюдений (б€ольшая часть которых пришлась на начало использования метода) отмечены переход на традиционный доступ из-за неполной визуализации паращитовидных желез. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено. Авторы заключают, что эндоскопический доступ для паратиреоидэктомии безопасен и может использоваться при наличии опыта. Эндоскопический доступ представляет хорошую альтернативу традиционному доступу на шее .

Таким образом, анализ мировых публикаций по эндоскопической хирургии щитовидной железы свидетельствует о том, что эндоскопические вмешательства имеют ряд преимуществ перед классическими: меньшие сроки нетрудоспособности и количество осложнений, лучший косметический эффект, что немаловажно для решения главной задачи развития медицины — улучшения качества жизни пациентов.