Клиника, диагноз, дифференциальный диагноз

Острый пиелонефрит. Чаще всего к развитию острого пиелонефрита приводит острая окклюзия мочевых путей, у ряда больных он развивается после диагностических и лечебных манипуляций на мочевых путях или как следствие системных инфекций. Апостематозный нефрит, абсцесс и карбункул почки, некротический папиллит являются вариантами течения острого пиелонефрита. В клинических проявлениях заболевания важную роль играют особенности инфекта, его обусловившего. Наиболее тяжелое течение с септикопиемией, поражением контралатеральной почки, метастатическими гнойными очагами, желтухой и гепаторенальной недостаточностью наблюдают при остром обструктивном процессе, вызванном протеем или стафилококком; колибациллярный пиелонефрит в столь тяжелых формах встречается редко.

Примерно в 80% случаев начало острого пиелонефрита характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до 39—40°С, иногда и выше), потрясающим ознобом, потом, артралгиями, миалгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации — слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты, т. е. признаками тяжелого инфекционного заболевания. Лихорадка обычно ремиттирующего характера, иногда — постоянного, может сопровождаться высыпаниями простого герпеса.

Типичным проявлением заболевания является боль в области поясницы, иногда тупая; иногда достигающая значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.

Примерно в 20% случаев боль возникает лишь на 3—5-й, еще реже на 7—15-й день болезни, к этому же времени начинает разворачиваться и другая клиническая симптоматика, что более характерно для необструктивных вариантов острого пиелонефрита.

При осмотре обычно обращают на себя внимание признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Возможны умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Как правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого, иногда удается прощупать плотную болезненную почку. Одновременная бимануальная пальпация поясничной и подреберной областей позволяет нередко определить локальную болезненность в пояснице и ощутить даже незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки [Пытель Ю.А., 1980]. Этот симптом, характерный уже при переходе серозного воспаления в гнойное, как правило, удается выявлять при гнойном пиелонефрите. Определяют учащенный пульс, при отсутствии сочетанной патологии — тенденцию к гипотонии.

Примерно у 10% больных с острым обструктивным пиелонефритом развивается картина бактериемического шока с резкой тахикардией, падением АД ниже 80—70 мм рт.ст., снижением клубочковой фильтрации с олигурией, иногда анурией, метаболическим ацидозом. От глубины и длительности шока зависит клиническая картина острой почечной недостаточности, наблюдаемой в последующие дни и в ряде случаев требующей гемодиализа. Среди больных острым пиелонефритом с бактериемическим шоком преобладают пожилые и старые люди.

Клиническая картина острого пиелонефрита у старых людей отличается значительным разнообразием и во многом зависит от другого болезненного окружения, среди которого он протекает. Наибольшее влияние на его проявления оказывает старческая кахексия. У наиболее ослабленных кахектичных больных даже гнойный пиелонефрит, осложненный паранефритом, может быть практически бессимптомным или проявляться интоксикационным синдромом и анемией [Борисов И.А. и др., 1983]. В то же время при меньшем влиянии общих дистрофических факторов атаки старческого пиелонефрита могут протекать в «классических» рамках с выраженной лихорадочной реакцией, ознобом, адекватным ответом пораженного органа в функциональном плане.

Острый пиелонефрит беременных реже достигает степени гнойного. Однако гнойные формы протекают очень тяжело, почти в половине случаев при них констатируется развитие бактериемического шока, и почти в '/₄ случаев — появление признаков почечной недостаточности. Острый гнойный пиелонефрит у беременных почти в половине случаев возникает на 20— 30-й неделе и почти в '/₃ случаев — на 31— 40-й неделе беременности.

Ранними лабораторными симптомами острого пиелонефрита являются бактериурия и лей-коцитурия, хотя они могут и отсутствовать при окклюзии мочеточника на стороне поражения. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. Протеинурия, как правило, бывает незначительной, возможны микрогематурия и очень небольшая цилиндрурия, преимущественно за счет гиалиновых, иногда — лейкоцитарных цилиндров. Макрогематурия может наблюдаться на фоне почечной колики или папиллонекроза.

В крови выявляют лейкоцитоз (нередко — гиперлейкоцитоз, превышающий 20 * 10⁹/л и даже 30 * 10⁹/л лейкоцитов) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости; возможна анэозинофилия.

Характерны умеренное снижение уровня гемоглобина, заметное повышение СОЭ. При тяжелом течении заболевания с вовлечением в процесс контралатеральной почки и печени с недостаточностью этих органов появляются азотемия, гипербилирубинемия. При нормальной функциональной способности контралатеральной почки повышение уровня мочевины может быть одним из предвестников бактериемичес-кого шока и, следовательно, показанием к экстренной операции.

Диагноз острого пиелонефрита в типичных случаях, как правило, не представляет больших трудностей. Лихорадка, интоксикационный синдром, боль в пояснице с признаками поражения почки, лабораторные данные создают достаточно четкие предпосылки для распознавания болезни. С целью уточнения диагноза и выработки терапевтической тактики необходимы методы дополнительного обследования, наиболее информативными из которых являются хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная уро-графия, ультразвуковое сканирование почек.

Хромоцистоскопия дает возможность оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей, определить показания к катетеризации мочеточника.

Обзорная и экскреторная урография позволяет локализовать обструкцию мочевых путей, оценить состояние не только чашечно-лоханоч-ной системы почки, но и контралатеральной почки, выявить признаки вовлечения в процесс паранефральной клетчатки. Последнее осуществляется с помощью снимков на вдохе и выдохе на одной пленке.

При ультразвуковом исследовании можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы при нарушенном пассаже мочи, обнаружить камень. Округлое, эхонегативное образование на ультрасонограмме с четкими контурами, не всегда ровными, является отражением карбункула почки, а овальное или неправильной формы эхонегативное образование, расположенное в непосредственной близости от почки, — паранефрального абсцесса.

С позиции интересов клинической практики вновь обсуждается вопрос о выделении при остром пиелонефрите топических форм с преобладанием элементов «пиелита» или «гнойного нефрита». Различаясь патогенетически, морфологически и клинически, они требуют и различных терапевтических подходов.

Действительно, как показывает клиническая практика, острым пиелонефритом с преобладанием элементов «пиелита» страдают почти исключительно женщины, процесс имеет в своей основе уриногенный путь инфекции с преобладанием условно-патогенной флоры кишечника, в клинической картине его закономерна дизурия как проявление одновременно текущего цистита. В то же время острый пиелонефрит с преобладанием элементов «гнойного нефрита» более характерен для мужчин, обусловлен чаще гематогенным инфицированием почек с более частым обнаружением гноеродной кокковой флоры, протекает нередко в рамках системных инфекций. Поэтому выделение этих топических форм острого пиелонефрита представляется правомочным и практически значимым.

Дифференциально-диагностические проблемы при остром пиелонефрите чаще возникают у детей и больных пожилого, особенно старческого возраста, в частности при отграничении болезни от сепсиса, гриппа, пневмонии, малярии, некоторых кишечных инфекций. Нераспознавание или запоздалое распознавание острого пиелонефрита, протекающего под маской сальмонеллеза, является одной из частых диагностических ошибок. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике сальмонеллеза и острого пиелонефрита в случаях, когда первый из них осложняется шоком, а в клинической картине второго преобладают черты уросепсиса. По имеющимся данным, среди больных, госпитализируемых с ошибочным диагнозом пищевой токсикоинфекции, примерно у 15% в последующем выявляют заболевание мочевой системы и прежде всего пиелонефрит. Иногда острый пиелонефрит может симулировать картины острого аппендицита, холецистита, аднексита.

У старых людей частота гнойных форм пиелонефрита значительно возрастает. Развитие гнойного пиелонефрита у них происходит, как правило, на фоне обструкции мочевых путей при мочекаменной болезни или опухолевых процессах. Однако в клиническом диагнозе эти формы пиелонефрита находят отражение лишь в редких случаях, более чем в 90% случаев их обнаруживают лишь при вскрытии [Борисов И.А. и др., 1986], т. е. здесь дифференциально-диагностические трудности возникают при оценке активности процесса на фоне мульти-морбидной старческой патологии с ее проявлениями системных сосудистых болезней, опухолевых процессов или обменных нарушений.

Трудно распознать такие осложнения острого пиелонефрита, как паранефрит или некротический папиллит, хотя последний рассматривают и как одну из форм острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит чаще всего является следствием перенесенного острого процесса. Механизмы хронизации во многом остаются неясными, имеют значение состояние макроорганизма, особенности инфекта, адекватность терапии и многие другие факторы, в том числе «невозможность завершения острого воспаления регенерацией» (И.В. Давыдовский).

Клиническая картина хронического пиелонефрита очень разнообразна. Это обусловливается распространенностью воспалительного или склеротического процесса в почках, активностью воспаления, особенностями инфекта, глубиной нарушений функционального состояния почек, наличием сопутствующих заболеваний и т. д. При поражении пиелонефритом одной почки нередко вплоть до стадии ее сморщивания процесс может не проявлять себя клинически.

Хронический пиелонефрит вне обострения протекает с весьма малой симптоматикой. Лишь целенаправленный расспрос больных помогает выявить такие симптомы, как боль в поясничной области, эпизоды как будто бы немотивированного субфебрилитета, познабливаний, расстройств мочеотделения (полиурия или никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия). Обычны проявления инфекционной астении — утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности, хотя эти симптомы настолько распространены, что редко уже ассоциируются клиницистами с какой-либо конкретной нозологической формой.

Проявлениями, нередко единственными, хронического пиелонефрита могут быть изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия различной степени, бактериурия, протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сут), анемия, трудно поддающаяся лечению (также и при отсутствии признаков почечной недостаточности), синдром артериальной гипертонии. Особой склонностью к развитию артериальной гипертонии, даже с тенденцией к ее злокачественному течению, отличается пиелонефрит, развивающийся в гипоплазированных почках.

Иногда хронический пиелонефрит впервые клинически проявляется уже симптомами хронической почечной недостаточности, включающей в себя и артериальную гипертонию, и анемию.

У детей нередким проявлением хронического пиелонефрита является задержка роста и развития.

Диагноз хронического пиелонефрита базируется на выявлении признаков поражения паренхимы почки, преимущественно тубулоинтерстициальной зоны, и ее чашечно-лоханочного аппарата, при одновременном подтверждении бактериального генеза этих поражений.

В диагностике хронического пиелонефрита большое значение имеют данные анамнеза, систематические исследования мочи, бактериологические, рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые и клиренсовые методы исследования почек.

Анамнестические данные позволяют судить о ранее перенесенном остром пиелонефрите, инфицированности мочевого тракта, других факторах риска развития хронического пиелонефрита.

Систематические исследования мочи направлены прежде всего на выявление бактериурии и лейкоцитурии, уточнение их выраженности и динамики.

Более четкое представление о лейкоцитурии дают методы количественной оценки (пробы Нечипоренко, Каковского — Аддиса с соответственно минутным и суточным контролем лейкоцитурии).

Не должно переоцениваться в плане диагностической значимости обнаружение в моче так называемых активных лейкоцитов и клеток Штейнгермера — Мальбина, чему ранее придавали большое значение, а их находки расценивали как патогномоничный признак. Дело в том, что подобные изменения лейкоцитов происходят в условиях низкого осмотического давления мочи, при его повышении измененные лейкоциты могут вновь трансформироваться в обычные. Хронический пиелонефрит характеризуется довольно рано начинающимся снижением способности почки к осмотическому концентрированию мочи и, следовательно, становлением гипостенурии, углубляющейся по мере прогрессирования процесса. В этих условиях, естественно, чаще, чем при других заболеваниях, возможна констатация таких изменений лейкоцитов в моче, что, однако, не является патогномоничным именно для пиелонефрита.

Особое значение для верификации хронического пиелонефрита имеют рентгенологические методы исследования — внутривенная и инфузионная урография. Ранними рентгенологическими признаками служат снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек. В поздних стадиях отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии, наличие пиелоренальных рефлексов. Характерны увеличение ренально-кортикального индекса (РКИ) выше 0,4 (рис. 15.1), а также симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части (рис. 15.2). пиелонефрит клинический лечение курация Расширяет диагностические, особенно дифференциально-диагностические, возможности при пиелонефрите компьютерная томография почек. Она позволяет составить четкое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. Так, на рис. 15.3 отчетливо видно значительное уменьшение правой почки, жидкостное образование неправильной формы (48×44 мм), но с четкими контурами в проекции лоханки этой почки, некоторое оттеснение кпереди сосудистой ножки при хорошей ее дифференцированности, дифференцированность паранефральной клетчатки, отсутствие изменений регионарных лимфатических узлов и левой почки, что позволяет сделать вывод о гидронефротической трансформации правой почки с ее сморщиванием.

а — длина почки; б — ширина почки; в — длина и г — ширина чашечно-лоханочной системы почки (в норме РКИ = 0,37−0,4).

Рис. 1. Определение ренально-кортикального индекса (схема).

Рис. 2. Симптом Ходсона (схема). Пунктиром обо-значен нормальный контур почки.

Микционная цистография или ее модификации (рентгеноурокинематография, крупнокадровая цистоуретрофлюорография) позволяют обнаружить пузырно-мочеточниковые рефлюксы и инфравезикальную обструкцию.

Радиоизотопные методы (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) дают возможность наблюдать асимметрию и изменение характера ренограмм, особенности накопления и распределения изотопа в почках, что обогащает диагностику хронического пиелонефрита как с топических позиций, так и в функциональном плане (рис. 15.4; 15.5).

Все большее место в диагностике хронического пиелонефрита, а также в динамическом наблюдении за этими больными начинают занимать ультразвуковые методы, чему способствует высокая разрешающая способность современной ультразвуковой техники. С ее помощью удается оценить соотношение паренхимы почки и ее синуса, у молодых, особенно у детей, — состояние пирамид почки, ее лоханки и чашечек.

Биопсия почки имеет меньшее значение в диагностике хронического пиелонефрита, чем гломерулонефропатий. Здесь имеет значение лишь обнаружение характерной морфологической картины, что, по данным различных авторов, оказывается возможным примерно в 70% случаев.

Отсутствие в биоптате почки подобной картины из-за гнездности процесса не исключает возможности заболевания.

Рис. 3. Хронический пиелонефрит. Гидронефротическая трансформация правой почки с ее сморщиванием. Компьютерная томография.

Рис. 4. Хронический левосторонний пиелонефрит. Начало сморщивания почки. Ренография.

Рис. 5. Хронический левосторонний пиелонефрит. Начало сморщивания почки. Динамическая сцинтиграфия.

Несмотря на достаточно широкий арсенал диагностических возможностей, надежная верификация хронического пиелонефрита остается трудной задачей. Особенно это относится к пожилым и старым людям. Как свидетельствуют наши данные [Борисов И.А. и др., 1986], расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов в этом плане фиксируют часто. Примерно в 13% случаев пиелонефрит не выявляют при жизни больных, примерно в 10% случаев имеет место его клиническая гипердиагностика. Просматривается пиелонефрит чаще всего у мужчин от 60 до 70 лет, когда превалирует опухолевая патология, подавляющая своей симптоматикой как клинические проявления других болезней, так и диагностический настрой клиницистов. Гипердиагностика чаще имеет место у женщин 80—90 лет, когда трудно адекватно оценить анализы мочи.

Дифференциальный диагноз. Значительные дифференциально-диагностические трудности могут возникать при моносимптомном (моносиндромном) течении хронического пиелонефрита, особенно на ранних этапах, при отсутствии отчетливых признаков поражения как паренхимы почки, так и ее чашечно-лоханочного аппарата.

Наличие бактериурии, особенно ее сочетания с лейкоцитурией, при отсутствии изменений не только чашечно-лоханочной системы почки, но и контуров почки рубцового характера, дает основание употреблять термины — «бактериурия» и «инфекция мочевых путей». Считается, что при современных возможностях источник «бактериурии», а тем более уровень «инфекции мочевых путей» должен быть обнаружен, на практике это не всегда оказывается возможным. Клинический опыт свидетельствует, что диагностически значимые в этом плане методы, в частности пункция мочевого пузыря, раздельная катетеризация лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, в том числе с фармакологическими пробами, в широкой практике малодоступны также из-за возможности их осложнений, нового инфицирования мочевых путей; более же доступные методы недостаточно информативны.

Вместе с тем клинический опыт подтверждает также, что нередко при длительном наблюдении за людьми, казалось бы, с изолированной бактериурией рано или поздно удается констатировать у них признаки поражения почек или развернутую клиническую картину пиелонефрита. Поэтому есть основания относиться к истинной бактериурии, особенно упорной, как к эквиваленту латентного пиелонефрита. Это целесообразно еще и потому, что воспалительные заболевания нижних мочевых путей (уретрит, цистит), так же как и предстательной железы, в отличие от пиелонефрита, лишь за редким исключением, не проявляют себя клинически. Подобный практический подход, даже с еще большей определенностью, целесообразен и при выявлении изолированных «инфекций мочевых путей»; оправданной представляется и активная терапевтическая тактика.

Изолированная пиурия нередко является поводом для проведения дифференциальной диагностики между хроническим пиелонефритом и туберкулезом почек. При туберкулезе почек пиурия свидетельствует о том, что уже образовалось сообщение между туберкулезным очагом и лоханкой почки и, следовательно, возможны деформации чашечек, могущие симулировать картину пиелонефрита. В этой ситуации только обнаружение микобактерий туберкулеза позволяет решить дифференциально-диагностическую задачу.

В случаях, когда хронический пиелонефрит проявляет себя изолированным синдромом артериальной гипертонии, приходится проводить дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью или симптоматическими артериальными гипертониями. Здесь внимание к себе привлекают молодой возраст больных, анамнестические указания на перенесенные «циститы», «пиелиты», наличие мочекаменной болезни. Для выявления скрытой лейкоцитурии иногда приходится прибегать к провокационным пробам, например преднизолоновой. Однако решающее значение для диагностики имеют рентгенологические исследования, в том числе при необходимости контрастная вазография почек, а также радиоизотопные исследования. Наиболее часто при этом выявляют асимметрию размеров и функции почек, деформации чашечно-лоханочной системы почек на экскреторных урограммах, симптом «обгорелого дерева» на ангиограммах.

При манифестации хронического пиелонефрита синдромом ХПН дифференциально-диагностическая задача становится наиболее трудной. В этих случаях моча, как правило, бедна форменными элементами, сморщенные почки теряют рентгенологическую, радиоизотопную и ультразвуковую специфику пиелонефрита, и только выявление истинной бактериурии и положительный ответ почек на антибактериальную терапию, прежде всего в функциональном плане, позволяют остановиться на диагнозе именно этого заболевания. Иногда выраженность суточной потери натрия также может стать дополнительным аргументом в пользу пиелонефрита (сольтеряющая почка).

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, индивидуальным, направленным на борьбу не только с возбудителем (этиотропная терапия), но и на ликвидацию воспалительного процесса. Перед началом лечения необходимо уточнить осложняющие факторы (обструкция мочевых путей, детский и старческий возраст, сахарный диабет, беременность и др.). Лечение больных острым пиелонефритом в силу опасности возникновения гнойно-деструктивных форм, требующих инвазивных вмешательств, необходимо проводить в экстренном порядке в специализированных урологических отделениях.

Важнейшее требование к диагностике пиелонефрита — уточнение его формы (обструктивный, необструктивный), определяющей характер и перспективы лечения. Антибактериальная терапия острого обструктивного пиелонефрита без предварительного восстановления оттока мочи из почки (катетерстент, нефростомия) может привести к развитию бактеритоксического шока и гибели пациента. Антибактериальная терапия хронического обструктивного пиелонефрита при наличии конкрементов или изменений верхних мочевыводящих путей, нарушающих отток мочи, бесперспективна и имеет лишь временный эффект. Обострения хронического пиелонефрита следует рассматривать как острый воспалительный процесс. Важный фактор выбора лечения, антибактериального препарата, его дозы и длительности применения — оценка суммарной функции почек.

Ключевой момент этиотропной терапии — установление возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. При остром пиелонефрите, требующем экстренной диагностики и лечения, этиотропная антибактериальная терапия на первом этапе (до получения сведений о возбудителе) может быть эмпирической с применением антибиотиков широкого спектра действия. Второе непременное условие лечения — деэскалационный характер терапии, т. е. назначение наиболее современных, эффективно действующих антибиотиков в максимально возможной дозе. Назначение неэффективных антибактериальных средств в малой дозе неизбежно приведёт к недостаточному эффекту, потере времени и переходу острого пиелонефрита в необратимые гнойно-деструктивные формы, требующие оперативного лечения, чреватые тяжёлыми, смертельно опасными осложнениями. После получения результатов посева мочи с определением микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам выбирают более предпочтительный для данного конкретного больного препарат. Длительность применения антибактериального препарата — 7−14 сут.

Препараты для лечения пиелонефрита должны обладать высокой антибактериальной активностью, широким спектром действия, отсутствием нефротоксичности, выделяться с мочой в высоких концентрациях. Применяют антибиотики, фторхинолоны, нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидиновой кислот, растворимые сульфаниламиды, растительные уроантисептики.

Основа антибактериальной терапии — антибиотики, особенно из группы (3-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высокоактивные в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков. Их недостатки: подверженность действию специфических ферментов р_лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину (при неосложнённых инфекциях — 37%, при осложнённых — 46%). Препараты выбора — ингибиторзащищённые пенициллины (ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота), высокоактивные как в отношении грамотрица-тельных бактерий, так и в отношении стафилококков, выделяющих р-лактамазы.

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие р-лактамные антибиотики, в частности цефалоспорины, создающие высокие концентрации в паренхиме почки и моче, обладающие умеренной нефротоксичностью. В зависимости от спектра антибактериального действия и устойчивости к р-лактамазам их классифицируют на четыре поколения. Цефалоспорины I и II поколений применяют по тем же показаниям, что и аминопенициллины, к которым они близки по активности в отношении кишечной палочки и клебсиелл, однако, в отличие от последних, устойчивы к действию стафилококковых р-лактамаз. В амбулаторной практике для лечения неосложнённых инфекций чаще применяют цефалоспорины II поколения: цефаклор (цеклор®), цефуроксим (зиннат*) и др. Спектр их действия шире, чем препаратов I поколения (цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.). Препараты I поколения обладают активностью преимущественно против грамположительных кокков, включая золотистый стафилококк. При осложнённых инфекциях используют цефалоспорины III поколения: для приёма внутрь — цефетамет пивоксил," цефиксим, цефтибутен (цедекс*); для парентерального введения — цефотаксим (клафоран*), цефтазидим (фортум*, кефадим, тазицеф) и др. Для них характерен более длительный период полувыведения и наличие двойного пути элиминации — с мочой и жёлчью. Среди цефалоспоринов III поколения особенно активны против синегнойной палочки цефтазидим и ингибиторзащищённый цефоперазон + сульбактам (сульперазон*). Цефалоспорины IV поколения— цефепим (максипим*) -сохраняют свойства препаратов III поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку, более активны в отношении грамположительных кокков, в том числе продуцирующих р-лактамазы, проявляют умеренную активность к энтерококкам.

При лечении осложнённых форм пиелонефрита, при внутрибольничной инфекции, особенно вызванной грамотрицательными аэробными бактериями, средство выбора — аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, бруломицин, амика-цин). В тяжёлых случаях их комбинируют с пенициллинами, цефалоспоринами. Особенность фармакокинетики аминогликозидов — плохое всасывание в ЖКТ и выведение почками, поэтому их вводят парентерально и снижают дозу при почечной недостаточности. Основной недостаток всех аминогликозидов — выраженная отои нефротоксичность. Частота снижения слуха достигает 8%, поражения почек (неолигурическая почечная недостаточность) — 17%, что диктует необходимость контроля содержания калия, мочевины, креатинина в сыворотке крови во время лечения. Доказана зависимость развития побочных реакций от концентрации препаратов в крови, поэтому предложено введение полной суточной или суточной дозы однократно при той же продолжительности лечения. Факторы риска развития нефротоксичности: престарелый возраст, повторное применение препарата с интервалом менее года, длительная терапия диуретиками, сочетанное применение с цефалоспоринами.

При непереносимости пенициллинов или цефалоспоринов, при наличии ограничений к применению аминогликозидов (пожилой возраст, нарушение функции почек) для лечения инфекций, вызванных грамотрицательной флорой, включая синегнойную палочку, препарат резерва — азтреонам. Препарат вводят парентерально, он обладает устойчивостью к действию р-лактамаз, выводится преимущественно почками.

Для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), специально предназначены карбенициллин, тикарциллин, пиперацил-лин, азлоциллин. Эти препараты назначают и при осложнённых формах пиелонефрита.

В последние годы средствами выбора в лечении пиелонефрита считают фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.). Эти препараты высокоэффективны в отношении практически всех видов возбудителей инфекции мочеполовой системы (грамположительных и грамотрицатель-ных аэробных и анаэробных бактерий, атипичных микроорганизмов), обладают низкой токсичностью, хорошей переносимостью. Возможно применение внутрь и парентерально.

В лечении тяжёлых форм острого пиелонефрита с генерализацией инфекции, бактериемией, сепсисом, при полимикробных инфекциях (сочетание грамотри-цательных аэробных и анаэробных микроорганизмов) с присутствием атипичной флоры, при неэффективности ранее применяемых антибиотиков, в том числе р-лактамных, препараты резерва, обладающие сверхшироким спектром действия и устойчивостью к р-лактамазам, — карбапенемы (имипенем + циластатин — тиенам меропенем). Клиническая и бактериологическая эффективность составляет 98−100%. Однако препараты не активны в отношении метициллинорезистентных стафилококков, а также хламидий и микоплазм.

Существенное влияние на антимикробную активность некоторых препаратов может оказать рН мочи. Увеличение активности в кислой среде (рН <6,0) отмечено для аминопенициллинов, норфлоксацина, нитрофуранов, налидиксовой кислоты, в щелочной среде — для аминогликозидов, цефалоспоринов, карбенициллина, сульфаниламидов, эритромицина, клиндамицина.

При ХПН в обычной дозе можно назначать антибиотики, метаболизируемые печенью: азитромицин (сумамед*), доксициклин, пефлоксацин (абактал*), хлорамфеникол (левомицетин*), цефаклор (цеклор®), цефоперазон (цефобид*, дардум*), эритромицин. Не рекомендованы аминогликозиды, тетрациклины, нитрофураны, ко-тримоксазол. Необходимо учитывать, что нефротоксичность различных лекарственных средств усугубляется при приёме диуретиков, а также в связи с ограниченными возможностями их выведения из организма при почечной недостаточности.