Помимо этого, было представлено, что селективные β-АБ значительно реже порождают побочные эффекты, чем неселективные. Таким образом, чтобы предотвратитьвырабатываниеизображенных выше побочных эффектов, на первых порах достаточно сделать правильный выбор β-АБ, т. е. употребить высокоселективныеβ-АБ, которые во многих исследованиях продемонстрировали хорошую эффективность и безопасность. В 90-х годах прошлого века в странах Запада у пациентов, перенесших.
ИМ, β-АБ использовались у 58% больных, причем в эффективных дозах ихполучали только 11% [15]. В настоящее время ситуация с применениемβ-АБ у больных ИБС улучшилась. Так, в исследовании CURAGE прием β-АБ вначале исследования и через 5 лет наблюдения в среднем составил уже 87%[2]. В российском исследовании по физическим тренировкам у больных ИБСпосле острых коронарных инцидентов (в основном после ИМ) β-АБ на протяжении 1 года наблюдения получали90% [1]. Иная картина складываетсяпри анализе современной антигипертензивной терапии у больных АГ. Так, по данным российского исследования.
ПРОЛОГ, β-АБ применяются у 17,6%больных мягкой и умеренной АГ [19]. Несмотря на то, что β-АБ являютсяпрепаратами, рекомендованными длялечения ХСН, о чем указано в европейских и отечественных рекомендациях [1], удельный вес назначенийэтих лекарственных средств при ХСН за рубежом не превышает 37% [10]. По-видимому, в практикеэта цифра еще ниже. Несмотря на доказанную эффективность β-АБ, как это ни парадоксально, имеется ряд субъективныхобстоятельств, сдерживающих их применение (учитывая частоту назначения и недостаточность применяемых доз) в широкой клинической практике. Во-первых, со стороны врача, — этоопасение развития побочных эффектов β-АБ. При этом на выбор лечениявлияет и то, что в арсенале кардиологических лекарственных средств имеются эффективные препараты другихгрупп. Во-вторых, со стороны пациентов, — это низкая информированностьи приверженность к выполнению врачебных рекомендаций. Конечно, опасения развития побочных эффектов β-АБ бывают обоснованными, в особенности при ХСНв начале терапии, когда приходитсяособо тщательно титровать их дозу. Однако в целом трудно предположить, что риск развития побочных эффектов высок настолько, насколько частоβ-АБ не назначаются в составе базисной терапии кардиологических больных.
Иными словами, такие опасениякажутся преувеличенными. Такимобразом, следует признать, что рискразвития побочных эффектов β-АБсо стороны врачей явно преувеличени, по-видимому, соответствует частоте их неназначения при имеющихсяпоказаниях. Однако этот «побочныйэффект» применения принципа «nonnocere» может быть нивелирован, если врачи при возникновении подобных сомнений станут чаще назначатьвысокоселективные β-АБ длительногодействия. Тем более, что эффективность селективных β-АБ по клиническим результатам и влиянию на конечные точки, как об этом уже говорилосьвыше, была убедительно доказана вряде крупных международных исследований.
2.2. Анализ частоты использования бета-адреноблокатороов.
Частота назначений лекарственных средств больным ХСН I-IV ф. к. представлена на рисунке 1.Рис. 1. Частота назначений лекарственных средств больным ХСН I-IV ф. к.
Проведен анализ частоты назначения ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, диуретиков, сердечных гликозидов и верошпирона в группе больных ХСН I-IV ф. к. (рис. 2).Рис. 2. Частота назначений основных лекарственных средств больным.
ХСН I-IV ф. к. Параллельный анализ лекарственной терапии у больных ХСН тяжелой степени, III-IV ф. к., показал следующее (рис. 3) Рис. 3.
Частота назначений лекарственных средств больным ХСН III-IV ф. к. Таким образом, проведенный анализ эффективности проводимой терапии ХСН показал низкий охват терапией больных ХСН, невысокую частоту назначений лекарственных средств, улучшающих прогноз жизни больных, в частности — ингибиторов АПФ и бета-блокаторов. Назначаемая терапия не учитывала тяжесть течения заболевания, а средние суточные дозы основных лекарственных средств, принимаемых больными ХСН, не были адекватными, что не позволяло провести корректную оценку эффективности терапии. Подавляющее большинство больных принимало один основной препарат из группы лекарственных средств, рекомендуемых для лечения ХСН, а тяжесть течения ХСН не меняла тактики терапии. Результаты проведенного исследования выявили низкую приверженность пациентов и врачей к лечению, что, несомненно, способствовало неблагоприятному прогнозу у больных ХСН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клиническую кардиологию невозможно представить без препаратовгруппы β-адреноблокаторов (β-АБ), которых в настоящее время известно более трех десятков. За последние полвека клинической практики β-АБ заняли прочные позиции в профилактике осложнений и фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), метаболического синдрома (МС), артериальной гипертензии (АГ). При всех этих состояниях β-блокаторы снижают риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности, в том числе внезапной смерти. Концепция опосредованного действия лекарственных средств черезрецепторы тканей различных органов была предложена N. L.
angly в 1905 г., а в 1906;м H. D ale подтвердил ее на практике. В 1948 году R.P. Ahlquist, исследуя фармакодинамику катехоламинов, впервые описал наличие в тканях α- и β-адренорецепторов, которые позднеебыли подразделены на подтипы [2]. В настоящее время в зависимости от локализации, характера физико-биологических свойств и силы ответов на катехоламины выделены три типа адренорецепторов: α-адренорецепторы (α); β-адренорецепторы (b); допами-новыеадренорецепторы (d), которые, в свою очередь, на уровне синапсов подразделяются на пресинаптические и постсинаптические. В 90-е годы XX века было определено, что β-адренорецепторы классифицируются на три вида: — β1-адренорецепторы, которыеразмещены в сердце.
Через них опосредуется стимулирующее воздействие катехоламинов на деятельность сердца-насоса);
— β2-адренорецепторы, которые размещеныпредпочтительно вбронхах, гладкомышечных клетках сосудистой стенки, скелетных мышцах, поджелудочной железе. Их стимуляция порождает бронхои вазодилатацию, релаксацию мышц и секрецию инсулина;
— β3-адренорецепторы, локализованныепредпочтительно на мембранах адипоцитов. Получают участие в термогенезе и липолизе [3]. Идея примененияβ-АБ в качестве кардиопротекторовотноситсяангличанину J.W. Black, в 1988 году ему и коллегами как создателям и ученым роли β-АБ в клинической практике была дана Нобелевская премия. Нобелевский комитет оценил клиническую значимость данных препаратов как «величайший прорыв в борьбе с болезнями сердца после открытия дигиталиса 200 лет назад».Впоследние 40 лет было синтезировано более 100 β-АБ, хотя в клинической практике в настоящее время, как указывалось, используется не более 30 препаратов. Основным полезным действием β-АБ является то, что вызывая конкурентный и обратимый антагонистический эффект в отношении β-адренергической стимуляции, они снижают ЧСС и АД, позитивно влияют на работу сердца и его потребность в кислороде, а также препятствуют реализации повреждающего действия катехоламинов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аронов Д. М. Физические тренировки вкомплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больныхишемической болезнью сердца послеострых коронарных инцидентов (Российское кооперативное исследование)[Текст] / Д. М. Аронов, В. Б. Красницкий /Терапевт.
арх. — 2006. — № 9. — С. 33−38.
2. Аронов Д. М., Лупанов В. П. ИсследованиеCURAGE: обескураживают или воодушевляют его результаты? [Текст] / Д. М. Аронов, В. П. Лупанов // Кардиоваскулярнаятерапия и профилактика. — 2007. — № 7. -С. 95−104.
3. Арутюнов Г. П. β-блокаторы в клинической практике [Текст] / Г. П. Арутюнов, А. К. Рылова / Сердечная недостаточность. — 2001. — Т.2, № 2. — С. 92−94.
4. Бунин Ю. А., Комбинированная профилактическая антиаритмическая фармакотерапия фибрилляции и трепетанияпредсердий [Текст] / Ю. А. Бунин Ю.А., Л. Ф. Федякин // Росс.
кардиол. журн. -2006. — № 6. — С. 35−45.
5. Верткин Ф. Л. Клиническая эффективностьи влияние β-адреноблокаторов на копулятивную функцию у больных артериальнойгипертензией [Текст] / Ф. Л. Верткин //Кардиол. — 2004. — № 3. — С. 102−105.
6. Дедов И. И. Метаболические эффекты небиволола у больных сахарнымдиабетом 2 типа [Текст] / И. И. Дедов, И. З. Бондаренко, Ю. А. Соляник А.А.Александров / Кардиол. — 2001. — Т.41,№ 5. — С. 35−37.
7. Зайцева В. И. Некоторые аспекты фармакологических свойств бета-адреноблокаторов [Текст] / В. И. Зайцева // Новости медицины и фармации. -2009. — № 247. — С. 9−12.
8. Лопатин Ю. М. Симпато-адреналоваясистема при сердечной недостаточности: роль в патогенезе и возможностикоррекции [Текст] / Ю. М. Лопатин //Сердечная недостаточность. — 2003. -Т.4, № 2. — С. 105−106.
9. Марцевич С. Ю. Лечение артериальнойгипертонии дигидропиридиновыми антагонистами кальция в виде монотерапии ив комбинации с бета-адреноблокаторами[Текст] / С. Ю. Марцевич / РКЖ. — 2002. -Т.3, № 35. — С. 72−75.
10. Марцевич.
С.Ю.Исследование ПРОЛОГ:
основные итоги и руководство к действию [Текст] / С. Ю. Марцевич, С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2006. — № 6. — С. 23−26.
11. Метелица В. И. Справочник по клиническойфармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств [Текст] / В. И. Метелица //М. Бином — СПб.: Невский диалект, 2002. -С. 134−159.
12. Небиеридзе Д. В. Бета-адреноблокаторыв клинической практике: все ли ониодинаковые? [Текст] / Д. В. Небиеридзе, А. Мелия, Г. Р. Кулиева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2007. — № 3. — С. 90−93.
13.Ольбинская Л. И. Фармакоэкономические аспекты применения бета-адреноблокаторов и ингибиторовангиотензинпревращающего ферментапри лечении хронической сердечнойнедостаточности [Текст] / Л. И. Ольбинская, Ж. М. Сизова, А. С. Лишута //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2003. — № 3. — С. 58−63.
14. Преображенский Д. В. Ингибиторы нейрогуморальных систем в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности [Текст] / Д. В. Преображенский, А. В. Павлова, Е. В. Тарыкина // Cons.Med. — 2005. — Т.7, № 11. — С. 929−935.
15. Рылова А. К., Терапия b-блокаторами вспециальных группах пациентов, страдающих ХСН (обзор результатов анализав подгруппах исследований CIBIS II, СОМЕТ, COPERNICUSиMERITHF) [Текст]/ А. К. Рылова, А. В. Розанов / Сердце. -2003. — Т.2, № 4. — С. 193−196.
16. Скворцов А. А. Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: какой типбета-адренергической блокады предпочесть? [ Текст] / А. А. Скворцов, В.Ю. Мареев// Cons.
M ed. — 2001. — Т.3, № 2. — С.
79−82.
17. Хирманов В. И. Эректильная дисфункция убольных сердечно-сосудистыми заболеваниями: от выяснения причин к лекарственной терапии [Текст] / В. И. Хирманов //Фарматека. — 2004. — № 14. — С. 26−31.
18. Чазова И. Е. Комбинированная терапия артериальной гипертензии [Текст] / И. Е. Чазова //Cons. Med. — 2001. — Т.
2. — С. 22−26.
19. Шальнова С. А. Артериальная гипертония в России: исследование «ПРОЛОГ"как способ доказательства возможностей современной терапии [Текст] / С. А. Шальнова, С. Ю. Марцевич, А. Д. Деев //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2005. — № 1. — С. 4−8.
20. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for themanagement of patients with chronicstable angina. A report of AmericanCollege of Cardiology / American HeartAssociation Task Force on PracticeGuidelines // JACC. — 2003. — V.
41. — P.159−168.
21. ACC/AHA Guidelines for the Managementof Patients With ST-Elevation MyocardialInfarction // Circ. — 2004. — V.
110. — P. e82-e292.
22. American Diabetes Association: PositionStatement: Management of Dyslipidemiain Adults With Diabetes // DiabetesCare. — 2003. — V.26 (Suppl.1). — P. S83-S86.
