Характер и объем оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Рассматривать этот вопрос необходимо, в первую очередь, позиции возможностей выполнения оперативного вмешательства, то есть непосредственного влияния на патогенетические факторы язвовозникновения, устранение язвенного субстрата и патологических анатомо-функциональных изменений, которые возникают во время хода заболевания. На основании анализа результатов фундаментальных научных исследований о функциональной морфологии гастродуоденального комплекса и открытия сегментарной вагусной иннервации желудка разработанный оптимальный за патофизиологической обґрунтованностью и минимальной травматичностью метод оперативного вмешательства для лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — селективная проксимальная ваготомия, ваготомия париетальных клеток, селективная ваготомия кислотообразовательной зоны, проксимальная ваготомия желудка и тому подобное.

Выполнение селективной проксимальной ваготомии проработано сначала в экспериментальных условиях Griffith и Harking (1957), дальше — в клинике с дренированием желудка Hole и Hart (1964), без дренирования желудка — Amdrap и Griffith.

Во время осуществления этого оперативного вмешательства пересекают ветви блуждающего нерва, которые иннервируют тело и дно желудка, то есть осуществляют денервацию и деваскуляризация кислотообразовательной зоны. При этом сохраняется иннервация воротарной пещеры желудка, вратаря и двенадцатиперстной кишки. Среди других оперативных вмешательств, которые применяют в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, селективная проксимальная ваготомия является наиболее безопасным оперативным вмешательством, летальность при котором составляет 0,3%. Качества жизни большинства больных, которым осуществлена селективная проксимальная ваготомия, значительно лучше, чем у больных после других оперативных вмешательств. Именно качества жизни как интегральный показатель любого метода лечения отображают универсальность этого метода. Во время выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств максимальное улучшение качеств жизнь, наиболее близкая к показателям у здоровых лиц, отмечено у пациентов, которым была выполнена изолированная селективная проксимальная ваготомия или в сочетании с дуоденопластикой. Одним из основных ее недостатков считают значительную частоту 1−25% возникновение рецидива язвы. Частота рецидива заболевания через 10 лет составляет в среднем 10−15%, причем он чаще возникает у пациентов молодого возраста.

Показание к выполнению селективной проксимальной ваготомии без дренирующего желудок оперативного вмешательства:

• 1. Отсутствие ремиссии заболевания на протяжении 1−2 лет, невзирая на проведение полноценного консервативного лечения;
• 2. Длительный ход заболевания с частыми рецидивами, наличием в анамнезе сведений о язвенном кровотечении или перфорации;
• 3. Наличие язвы, что не заживляется через 2 мес полноценного медикаментозного лечения, болевого синдрома, признаков диспепсии, которые ограничивают работоспособность больного;
• 4. Компенсированный пилоростеноз.

Осуществление селективной проксимальной ваготомии с дренирующего желудок оперативными вмешательствами показано:

• 1. Пилородуоденального стеноза в стадии субкомпенсации и декомпенсации;
• 2. Язвы ампулы двенадцатиперстной кишки, расположенной вблизи вратаря или заампульной язвы, рубцевание которой может повлечь стеноз двенадцатиперстной кишки;
• 3. Гигантской язвы двенадцатиперстной кишки.

При стенозе двенадцатиперстной кишки с хронической непроходимостью показанное выполнение ствольной ваготомии с антрумэктомией за методом Ру, что считают методом выбора.

Резекция желудка («на выключение» — один из вариантов Билльрот-ІІ) обґрунтована при наличии заампульной язвы, усложненной холедоходуоденальным свищем, массивного периульцерозного инфильтрата. При этом следует помнить, что за локализации язвы в желудке для достижения ахлоргидрии нужное удаление дистальной половины желудка; в случае язвы двенадцатиперстной кишки такой объем резекции является недостаточным, поскольку остается большоесекреторное поле, сохраняется продуцирование соляной кислоты в условно секреторной фазе. Потому при наличии язвы двенадцатиперстной кишки нужно удалять не меньше 2/3 дистального отдела желудка. В результате значительной частоты возникновения послеоперационных осложнений (несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита) после резекции 2/3 желудка, неблагоприятных результатов в отдаленный период, невозможности устранения язвы в 50% больных с заампульной локализацией язвы, В. Ф. Саенко и соавторы (1999) рекомендуют выполнение органосохраняющего оперативного вмешательства — наложение позадиободочного гастроэнтероанастомоза в сочетании с одним из видов ваготомии. Это оперативное вмешательство, по мнению авторов, может стать альтернативой резекционным методам, даст возможность избежать неблагоприятных осложнений, характерных для оперативного вмешательства по поводу резекции желудка.

Таким образом, показания и сроки выполнения оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так же как и язвенной болезни желудка, должны быть индивидуализируемыми. Для достижения благоприятных результатов оперативные вмешательства необходимо выполнять за четкими показаниями, к возникновению тяжелых осложнений. Выбор как органосохраняющих, так и резекционных методов должен основываться на всестороннем анализе патогенетических факторов, особенностей клинического хода заболевания, характера осложнений и операционной ситуации. Современным принципом выбора метода оперативного вмешательства является соблюдение «золотой средины» между минимальным риском возникновения осложнений и максимальным лечебным эффектом при условии применения наиболее физиологичного способа оперативного вмешательства.

В последние годы четко определился принцип: ваготомия не должна конкурировать с резекцией, поскольку неудовлетворительные следствия того или другого метода оперативного вмешательства, в первую очередь, предопределены недифференцированным подходом к их выбору. Аксиомой должна быть необходимость продолжать проведения всего комплекса консервативных мероприятий и после осуществления оперативного вмешательства, особенно ваготомии, поскольку хирургическое лечение создает благоприятные условия для заживления язвы, потому его нельзя считать завершающим этапом в лечении больного. Возрождение хирургических аспектов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в последние годы связано с внедрением мини-инвазивных методов оперативных вмешательств (эндои лапароскопических), которые определяют последующий прогресс в решении проблемы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и связанных с ней осложнений.