Аномалии Миллерова протока

невынашивание беременность новорожденный.

• 1. Внутриматочная перегородка. Остаток ткани с плохим кровоснабжением в полости матки. Образуется перегородка, отходящая от дна матки. Имплантация эмбриона в этой перегородке или в матке с перегородкой делает весьма вероятным прерывание беременности, преждевременные роды и неправильное положение плода (ягодичное предложение). Гистероскопическое исправление этого дефекта производится легко и весьма эффективно. Частота невынашивания у таких пациенток уменьшалась с 80−90% до 10−15% после операции.
• 2. Однорогая матка. Нарушение развития одного из мюллеровых протоков, вероятнее всего, как следствие нарушения миграции протока к своему нормальному местоположению к моменту слияния (что привело к его исчезновению). В результате имеется только одна маточная труба. Размер полости однорогой матки очень важен для определения вероятности вынашивания. Обычно однорогая матка приводит к самому высокому риску невынашивания по сравнению с другими аномалиями слияния зачатков матки. К сожалению, эффективного лечения этого порока не существует. Однорогая матка часто сочетается с другими аномалиями развития (агенезия почки на стороне отсутствующего мюллерова протока) и осложненным акушерским анамнезом неправильно положение, внутриутробного развития, преждевременные роды, ИЦН).
• 3. Двурогая матка. Нарушение слияния мюлеровых протоков приводит к образованию одной шейки и двух полостей матки. Исход беременности может быть благоприятным, так что лечение не требуется, пока не возникнут проблемы с вынашиванием. Отмечается повышенный риск невынашивания, преждевременных родов и неправильного предложения (ягодичного). Пациенткам с привычным невынашиванием, двурогой маткой и устраненными другими возможными причинами невынашивания, показановосстановление полости матки оперативно. Период реабилитации после лапаротомии длительный (несколько недель). Результат оперативного лечения достаточно успешный, риск невынашивания падает с 90−95% до 25−30% после операции.
• 4. Удвоение матки. Полное нарушение слияния мюллеровых протоков с удвоением матки и шейки (обе имеют размеры меньше нормальных). Обычно сочетается с наличием перегородки во влагалище. Иногда наблюдается обструкция одного из протоков, что приводит к образованию гематометры и болевого синдрома. Также наблюдается повышенная частота преждевременных родов и неправильного положения плода.
• 5. Редкие аномалии. Изолированная агенезия эндометрия, шейки матки, сообщающийся или не сообщающийся с основной полостью маточный рог.
• — Влияние диэтилстильбэстрол (ДЭС)

Применение матерью во время беременности ДЭС использовалась для лечения невынашивания. ДЭС — это первый эстроген, созданный для орального применения и была замечена взаимосвязь между приемом матерями во время беременности ДЭС и развития у дочерей редкой формы рака влагалища — светлоклеточной аденокарциномы. С этого момента прием этого препарат был запрещен. Однако самые молодые из женщин, подвергшихся внутриутробному действию ДЭС, родилась в 1971;1972 гг., поэтому проблема до сих пор актуальна. Аномалии, связанные с приемом ДЭС, включают в себя:

• 1). Структурные аномалии верхней части влагалища, поперечная складка, «капюшон» вокруг шейки матки.
• 2). Структурные аномалии шейки матки («воротничок», «петушиный гребень»).
• 3). Аномальные размеры и форма полости эндометрия (как правило. маленькие размеры, Т-образная полость — из-за неполного рассасывания латеральных стенок полости), суженные устья маточных труб, неровный контур полости — картина «песочных часов» на ГСГ.

Риск спонтанных абортов у женщин, подвергшихся внутриутробному воздействию ДЭС, значительно выше, чем в популяции, особенно при наличии описанных выше аномалий. В доступной литературе не встречается описание методов лечения, эффективных для устранения последствий воздействия ДЭС в отношении вынашивания беременности. Предлагается гистероскопическое иссечение латеральных стенок матки для увеличения

объема ее полости. Эта операция довольно опасна, поскольку есть риск задеть близко расположенные маточные сосуды.

Аномалии кровоснабжения матки. Оно может быть нарушено за счет наличия миомы матки, полипов эндометрия или синдрома Ашермана.

— Миома матки — это опухоль из гладкомышечных клеток, расположенная в стенке матки.

Считается результатом мутации, произошедшей в клетках миометрия, которая привела к потере контроля клетки над собственным делением и ростом. Каждый миоматозный узел развивается из единственной клетки, и все клетки в нем одинаковы, с одной и той же мутацией ДНК. В разных миоматозных узлах мутации ДНК разные, поэтому они могут расти с разной скоростью. Миома — не злокачественная опухоль. Существует редко встречающаяся злокачественная опухоль лейомиосаркома, но неизвестно еще, развивается ли она из лейомиомы или самостоятельно. Миома матки — часто встречающаяся патология. Около 75% образцов матки, удаленных при лапаротомической гистерэктомии, содержат миоматозные узлы (многие из них очень мелкие), и 15−20% гистерэктомий в США производятся по показаниям, связанным с миомой. Стенки матки, он может нарушить кровоснабжение в области имплантации и вокруг нее. Если субсерозный узел растет в сторону малого таза, в нем может нарушиться кровообращение, что приведет к дегенерации и инфицированности. Дегенерация и инфицирование миоматозных узлов проявляется болями и сокращением матки, что может привести к осложнениям беременности (болевой синдром, преждевременные роды). В большинстве случаев миома матки не мешает протеканию беременности и не требует удаления, если не возникнут проблемы с вынашиванием, другие причины которых будут исключены. Исключение — обнаружение большого дефекта наполнения ГСГ — это требует удаления узла. Другое исключение — механическая блокада узлом устья маточной трубы или деформация полости матки.

— Полипы эндометрия — локальное разрастание эндометрия, точная причина которого неизвестна. Рост эндометрия подчинен влиянию эстрогенов, его архитектоника-прогестерону. При избыточном ответе на действие эстрогенов или при длительной гиперэстрогении (например, при ановуляции) или при повышенной биодоступности циркулирующих эстрогенов (нарушение их распада или повышение количества рецепторов) может развиться гиперплазия эндометрия. Если участок гиперплазии развивается локально и имеет свой источник кровоснабжения, образуется полип эндометрия.

Наличие полипов в полости матки может нарушать процесс имплантации. Механизм действия аналогичен таковому ВМС. Полипы эндометрия не всегда доброкачественны. При наличии любого разрастания эндометриальной ткани всегда нужно думать о возможности злокачественной опухоли. Синдром Ашермана — это облитерация полости матки соединительной тканью, развившейся после повреждения эндометрия. Когда эндометрий поврежден на все его толщину (включая банальный слой), и при этом имеется сниженный уровень эстрогенов, соединительная ткань может заполнить всю полость матки. Клинические ситуации, провоцирующие развитие синдрома Ашермана:

• 1. Чрезмерная дилатация и кюретка (особенно по поводу послеродового кровотечения, септического аборта, неразвивающейся беременности).
• 2. Внутриматочная хирургия по поводу удаления миоматозных узлов, аномалий развития матки (перегородка, двурогая матка, большие полипы), кесарево сечение.
• 3. Инфекция на фоне использования ВМС
• 4. Некоторые редкие инфекции внутриматочной локализации (туберкулез, шистосомоз).
• 5. Внутриматочное радиолечение по поводу рака гениталий.

Синдром Ашермана на ГСГ проявляется в виде дефектов наполнения, вызванных синехиями. Тонкие спайки могут состоять из фиброволокнистой ткани с незначительным кровоснабжением. Чем толще спайки, тем больше вероятность наличия в них кровеносных сосудов, а иногда и мышечных волокон. Такие синехии труднее удалить, и они представляют серьезные проблемы для зачатия и вынашивания. Удаление внутриматочных синехий легче и безопаснее всего производится с помощью гистероскопии. В более сложных случаях эту процедуру производят повторно. Послекаждой процедуры назначается терапия высокими дозами эстрогенов например, Премарин 1,25 или 2,5 мг в день в течение 30−60 дней + Провера для вызывания менстуально — подобной реакции) для стимуляции роста эндометрия на месте удаленных синехий. Иногда в полость матки помещают стент для того, чтобы стенки матки не соприкасались во время восстановительного периода. При умеренно выраженных синехиях можно ожидать положительный эффект с благополучным развитием беременности 60−80%. При этом повышен риск преждевременных родов, патологии плаценты и послеродового кровотечения.

— Нарушения функции шейки матки Шейка матки — важный орган, необходимый для нормального развития беременности. Вне беременности шейка состоит их плотной коллагеновой соединительной ткани с небольшим количеством гладкой мускулатуры, придающей ей упругую консистенцию.

При беременности повышенное содержание жидкости в тканях и усиление васкуляризации приводит к размягчению и цианотичности шейки матки. В течение беременности шейка матки и нижний маточный сегмент составляют функционально интктный внутренний зев.

Расширение внутреннего зева во время беременности — грозный признак. В начале беременности расширение внутреннего зева и кровотечение означает неминуемый аборт; в конце — расширение внутреннего зева + схваткообразные боли — это признак начинающихся родов (которые считаются преждевременными, если начинаются ранее 37 недель гестации).

Безболезненное расширение шейки, обычно происходящее с середины второго триместра (около 20 недель беременности) до начала третьего триместра (27−30 недель), — это признак ее несостоятельности Оболочки плода (хорионическая и амниотическая) могут выпячиваться и заполнять свод влагалища, создавая впечатление полностью раскрытой шейки матки. Причины истмико-вертикальной недостаточности могут быть врожденнымии приобретенными и включают в себя:

1. Врожденные нарушения строения шейки, с относительным дефицитом соединительнотканных волокон и относительным увеличением доли гладкомышечной ткани.

• 2. Врожденная гипоплазия шейки, например, при внутриутробном воздействии ДЭС.
• 3. Травма шейки механическими дилататорами или кюреткой, при ионизации или расширенной биопсии, повреждение шейки в родах.

Безболезненные поздние выкидыши в анамнезе указывают на необходимость поиска истмико-цервикальной недостаточности.

• — Более редкие причины невынашивания беременности
• 1. Тяжелые соматические заболевания матери (например сахарный диабет, в качестве прогностического фактора используется уровень гликозилированного гемоглобина — чем он выше, тем больше риск невынашивания).
• 2. Злоупотребление алкоголем, курением, наркотиками (повышение частоты хромосомных аномалий).
• 3. Облучение (более 10 рад), хроническое отравление токсическими веществами (мышьяк, бензин, оксид этилена, формальдегид, свинец).
• 4. Прием медикаментов с тератогенным эффектом.