Анатомия стекловидного тела

Стекловидное тело (СТ) спереди прилежит к хрусталику, образуя в этом месте небольшое углубление (fossa patellaris), а на остальном протяжении контактирует с сетчаткой. Оно представляет собой гелеобразную массу, весом 4 г и объемом 3,5−4,0 мл, которая на 99,7% состоит из воды, причем только десятая ее часть химически связана с витреальными компонентами. Макроскопически различают три составные части: собственно стекловидное тело («студень»), пограничная мембрана и клокетов канал. Почти вся поверхность СТ покрыта пограничной мембраной, представляющей собой уплотненную в виде пленки строму, которая в эксперименте оказывает отчетливое сопротивление тупому инструменту при попытке проникнуть им в полость стекловидного тела. Лишь на двух участках СТ лишено такого покрытия: это область диска зрительного нерва и поясок зубчатой линии (базальный витреум). Здесь стромальная сеть СТ непосредственно контактирует с тканью сетчатки и диска зрительного нерва. Жидкость, продуцируемая ресничным телом и поступающая в заднюю камеру, а так же, частично в переднее основание СТ, именно, через эти зоны оттекает в периваскулярные пространства ретинальных сосудов и структуры диска зрительного нерва. Обмен жидкостями достигает 250 мл в сутки, но объем СТ в физиологических условиях сохраняется постоянным, так как гель находится в состоянии максимальной гидратации.

На участке между диском зрительного нерва и зубчатой линией пограничная мембрана обозначается как «задняя гиалоидная мембрана». В норме она плотно соединена с сетчаткой, особенно в зоне проекции ретинальных сосудов. При патологических состояниях связь эта может нарушаться, и тогда формируется так называемая задняя отслойка СТ. Кпереди от зубчатой линии располагается «передняя гиалоидная мембрана», подразделяющаяся на ретролентальную и зонулярную части. Граница между последними образована кольцевой связкой Вигера (Wieger, 1883 г.) с задней сумкой хрусталика. Эта связка ослабевает с возрастом, делая в принципе возможной интракапсулярную экстракцию возрастной катаракты.

В пределах кольца этой связки между мембранами хрусталика и стекловидного тела существует потенциальная щель. Ее можно использовать при хирургии вторичных катаракт, заполняя «щель» воздухом, что позволяет изолированно рассечь пленчатю катаракту ножом без повреждения гиалоидной мембраны. Стекловидное тело плотно связано с сетчаткой лишь в области переднего и заднего оснований. Переднее основание подразделяется на две части: абсолютную (прикрепление к зубчатой линии) и относительную (переднюю и заднюю). Под передним относительным основанием подразумевают область, где СТ крепится к ресничному эпителию в 1−2 мм кпереди от ora serrata. Наличие в височной зоне кпереди от зубчатой линии неширокой полосы (1,2−1,4 мм) позволяет ввести инструмент непосредственно в гель СТ без перфорации передней гиалоидной мембраны, но выполнять это надо выше или ниже горизонтального меридиана, где проходят задние длинные ресничные артерии и нервы. Попытка вхождения тупоконечным инструментом в полость глаза ближе к лимбу, чем это указано выше, приводит к отрыву СТ от его основания или же к отрыву самой сетчатки от зубчатой линии.

Заднее относительное основание — это место крепления СТ к сетчатке шириной 2−3 мм, но уже кзади от ora serrata. Заднее основание СТ — зона фиксации его вокруг диска зрительного нерва. Возрастные особенности основания СТ имеют большое значение для понимания патогенеза травматических разрывов тканей на периферии глазного дна, в том числе, при хирургических проколах фиброзной капсулы в этой зоне. У маленьких детей «цилиарное основание» еще не прочно и легко может произойти отрыв всего основания СТ без разрыва сетчатки и ресничного эпителия. В более старшем возрасте, когда «цилиарное основание» уже прочно, но еще нет ретинального, разрывы возникают в преоральной зоне или по зубчатой линии.

У взрослых с развитием и укреплением ретинального основания СТ место образования разрыва смещается кзади от зубчатой линии — все дальше к области экватора. При некоторых формах глаукомы (например, вследствие зрачкового послеоперационного блока) камерная влага может накапливаться в задней камере, оттесняя кзади переднюю гиалоидную мембрану — конечно, при неизбежном разрыве ее связей с ресничным телом. Понимание этого процесса и умение найти место такого «затека» позволяют правильно произвести декомпрессионное вмешательство с минимальной травматизацией глазного яблока.

Основная масса «студня» состоит из рыхлого вещества, которое наряду с оптически пустыми зонами, заполненными жидкостью, содержит воронкообразные комплексы видимых мембранелл (тонкие волокнистые пластинки, отражающие свет) — витреальные тракты. Они характеризуются повышенной механической прочностью и способны передавать тракции на сетчатку. Различают преретинальный, срединный, венечный и гиалоидный тракты. Два тракта — срединный и венечный — начинаются от зонулярной части передней гиалоидной мембраны, что обеспечивает относительную стабильность переднего отдела стекловидного тела при движениях глазного яблока. Все тракты, кроме преретинального, очень подвижны, изогнуты в виде буквы S, и в силу относительно большей тяжести стремятся опуститься в нижние отделы гиалоидной полости.

Преретинальный тракт образует сравнительно неподатливую границу между достаточно плотным кортикальным слоем СТ и остальным его веществом. Кортикальный слой СТ выражен только в тех его отделах, которые прилежат к сетчатке, т. е. оканчивается на уровне зубчатой линии. Он содержит гиалоциты (клетки, принимающие участие в синтезе гиалуроновой кислоты и ретикулина) и обладает оптически пустыми отверстиями («люками»), которые локализуются над структурными элементами сетчатки (диск зрительного нерва, кровеносные сосуды, тканевые рубцы). Клокетов канал (canalis hyaloideus Cloquet) начинается воронкообразным расширением (area Martegiani) от краев диска зрительного нерва и проходит через СТ по направлению к задней капсуле хрусталика, но часто не достигает его заканчиваясь одной тонкой веточкой или несколькими ветвями.

Максимальная ширина канала 1−2 мм. Прозрачность СТ обеспечивается тремя барьерами, которые в норме не пропускают клеточные элементы. Это стенки ретинальных капилляров, внутренняя пограничная мембрана сетчатки (задерживает молекулы 10−15 нм) и кортикальной слой стекловидного тела.