История жизни больного

Петров Н.А. родился и вырос в г. Петрозаводске. Образование среднее, в данный момент не работает. Проживает в частном доме с женой и дочерью. Питание регулярное, трехразовое, соответствует энергетическим затратам. Физическая нагрузка умеренная. Сразу после школы (2004) отслужил в войсках ПВО, в Выборге.

Около 7 месяцев назад перенес ножевое ранение в околопупочную область, был оперирован.

Наследственные заболевания со стороны матери и отца отрицает.

Курит редко, злоупотребляет алкоголем.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

Объективный осмотр

Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Нормостенического типа сложения, вес 84 кг, рост 170 см. ИМТ = 29,06. Осанка обычная, походка медленная.

Температура 36,7.

Выражение лица спокойное. Кожные покровы обычного цвета, множественные высыпания в виде пустул на лице, спине и плечах. В области глаз — следы от гематом желтого цвета, полученных около 1 месяца назад.

В околопупочной и надлобковой областях послеоперационные рубцы, бледно-розового цвета.

Кожа обычной влажности, тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Видимые слизистые оболочки бледные, влажные, без изменений. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное, наиболее отложена в области живота. Отеков нет.

Периферические (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные,.

подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) лимфоузлы не увеличены, при пальпации эластичные, безболезненные, слегка подвижны.

Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Мышечная сила одинакова на обеих руках. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Систолическое давление — 120, диастолическое — 80. Пальпация сердца: верхушечный толчок видимый в V межреберье слева в 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Систолического и диастолического дрожания — симптома «кошачьего мурлыканья» нет.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье справа в 2 см вправо от правой грудинной линии;

верхняя — верхний край III ребра по линии parasternalis sinistra на 1 см. кнутри;

левая — в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая — в IV межреберье по левой грудинной линии;

верхняя — III межреберье по правой окологрудинной линии на 1 см. кнутри;

левая — V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердца:

Правый контур:

IV межреберье — 2 см вправо от правой грудинной линии;

III межреберье — 1,5 см вправо от правой грудинной линии;

II межреберье — 2 см вправо от правой грудинной линии;

Левый контур:

V межреберье — 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

IV межреберье — 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

III межреберье — 1,5 см влево от левой грудинной линии;

II — 2 см влево от левой грудинной линии;

Ширина сосудистого пучка 4 см. Правая и левая границы расположены по краям грудины.

Аускультация: ритм правильный, тоны ясные, шумов нет. I тон совпадает с верхушечным толчком, обычной звучности. II тон обычной звучности.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос ритмичное, свободное, отделяемого из носовых ходов нет.

Форма грудной клетки коническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Нади подключичные ямки втянуты; ширина межреберные промежутков умеренная; эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Искривлений позвоночника нет.

Брюшной тип дыхания, симметрично, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхания 17 в минуту. Сатурация О2 — 99.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Усиление голосового дрожания в 3−4 межреберьях по l. scapularis.

Топографическая перкуссия лёгких:

Аускультация: над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.

Пищеварительная система:

Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Зубы — без особенностей. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Глотание без затруднений. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова — Стражеско:

сигмовидная кишка — в левой подвздошной области, длинна 20 — 22 см., в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1 см., безболезненна. Редкая перистальтика. Подвижность 4 см.

слепая кишка, лежит на границе средней и наружной третей linea imbilico — iliaceae. Пальпируется в виде расширяющегося книзу цилиндра с закруглённым дном, диаметром 2,5 см., урчащего при надавливании на него. При пальпации безболезненна, подвижность 2−3 см.

подвздошная кишка в области правой подвздошной впадины, в виде мягкого легко перистальтирующего пассивно подвижного цилиндра толщиной около 1 см. Червеобразный отросток не прощупывается.

Поперечная часть ободочной кишки. Пальпируется в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра, умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащий, безболезненный.

Глубокая скользящая пальпация желудка. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2 см. выше пупка (это подтверждается при перкуссии). Пальпируется в виде валика. Привратник распологается в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линией, проведённой на 3 — 4 см. выше пупка, в области правой прямой мышцы живота. Прощупывается в виде тяжа, то сокращённого, то расслабленного.

Размеры печени по Курлову:

— по правой переднеподмышечной линии — 16 см,.

по правой среднеключичной линии — 9 см,.

по правой окологрудинной — 8 см.

Край печени ровный, заострён, плотноватый, безболезненный.

Перкуторные границы селезенки:

• -верхняя в VII межреберье,
• -нижняя в XII межреберье по средней подмышечной линии.

Размеры селезёнки: длинник — 9 см, поперечник — 8 см.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Органы мочеотделения:

Припухлости, покраснения и отечности поясничной области нет, набухания в надлобковой области отсутствуют. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отсутствует. Мочеиспускание регулярное, без особенностей.

Нервная и эндокринная системы:

Без особенностей.