Лечение. 
Характеристика, классификация, методы диагностики и лечения острых нарушений мезентериального кровообращения

мезентериальный анемический инфаркт эмболия Максимальные усилия должны быть направлены на:

• · раннюю госпитализацию больных в хирургический стационар;
• · внедрение специальных методов обследования, позволяющих своевременно поставить правильный диагноз;
• · разработку и применение оперативных вмешательств, ведущими среди которых являются операции на мезентериальных сосудах;
• · использование достижений анестезиологии и реаниматологии. Консервативные методы лечения (антикоагулянтная, тромболитическая, спазмолитическая, антибактериальная и симптоматическая терапия) должны применяться в сочетании с хирургическими.

Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

• 1. Коррекцию мезентериального кровотока.
• 2. Удаление подвергшихся деструкции участков кишечника.
• 3. Борьбу с перитонитом.

Все виды хирургических вмешательств можно разделить на: а) сосудистые операции; б) резекцию кишечника; в) комбинированные операции. Объем операции зависит от многих факторов. Операция должна носить хирургическую и физиологическую радикальность. Хирургическая радикальность направлена на спасение жизни больного. Физиологическая радикальность состоит в том, что остается весь кишечник или часть его, достаточная для осуществления функции пищеварения.

Эмболэктомию из верхней брыжеечной артерии с неблагоприятным исходом впервые произвел Я. Б. Рывлин (1940 г.), затем Н. И. Блинов (1950 г.) и Класс (Klass, 1951 г.). Эмболэктомию с выздоровлением больного выполнил Стевард (Steward) в 1951 г. В нашей стране успешные операции впервые были осуществлены А. С. Любским (1962 г.) и Б. Д. Комаровым (1966 г.).

На протяжении I сегмента верхней брыжеечной артерии возможна как прямая, так и непрямая эмболэктомия, на протяжении II и III сегментов предпочтительнее прямая эмболэктомия. При любой локализации эмбола показан передний доступ к артерии. При выполнении непрямой эмболэктомии используются зонды Фогарти. Прямая эмболэктомия осуществляется сосудистыми щипцами или путем выдавливания эмбола. Если эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии производится после резекции кишечника, то в качестве артериотомического отверстия используется отверстие культи сосуда. Эмболэктомия из культи верхней брыжеечной артерии показана при обширной гангрене кишечника и тяжелом состоянии больного. Для предотвращения артериоспазма делается периартериальная симпатэктомия.

Операции при артериальном тромбозе. Сосудистые операции при артериальном тромбозе в техническом плане сложнее и менее успешные. Тромбинтимэктомия применяется в основном при хронических окклюзиях висцеральных ветвей. Заканчивается операция наложением заплаты по методу Эдвардса (Edwards), предложенному им в 1960 г. При хронической абдоминальной ишемии («брюшная жаба») рекомендовано большое количество сосудистых вмешательств: шунтирование, протезирование, переключение артерий, трансплантация артерий в аорту. Эти вмешательства, более сложные, чем тромбинтимэктомия, при острых нарушениях мезентериального кровообращения применяются довольно редко (А.В. Покровский, 1970 г.). Наиболее безопасными с точки зрения хирургического риска являются операции шунтирования и переключения артерий. Тромбоз верхней брыжеечной артерии после этих вмешательств наступает реже, поэтому Роб (Rob, 1967 г.) считал, что лучше производить обходной анастомоз, чем тромбинтимэктомию. Если окклюзия локализуется близко к устью верхней брыжеечной артерии, то показан шунт между аортой и стволом артерии ниже препятствия. Шунт в аорту вшивается методом «конец в бок» ниже отхождения почечных артерий. При более протяженном тромбозе ствола артерии можно наложить шунт между правой общей подвздошной артерией и стволом верхней брыжеечной артерии или применить сосудистый анастомоз: между подвздошно-ободочной артерией и аортой или правой подвздошной артерией. Перспективной можно считать операцию переключения на верхнюю брыжеечную артерию селезеночной артерии. Протезирование верхней брыжеечной артерии показано при тромбозе артерии на значительном протяжении. Протез можно вшить между концами артерии после резекции участка в I сегменте или между аортой и дистальным концом артерии.

Тромбэктомия из воротной и верхней брыжеечной вен показана при тромбозе воротной вены с переходом на ствол верхней брыжеечной (нисходящий путь тромбирования) или при окклюзии ствола верхней брыжеечной вены при восходящем тромбозе. При окклюзии венозное русло тромбируется на значительном протяжении, и операция направлена главным образом на предотвращение тромбоза воротной вены.

Резекция кишечника. В качестве самостоятельной операции резекция кишечника показана при следующих ситуациях: 1) тромбоз и эмболия ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий; 2) пристеночный венозный тромбоз; 3) неокклюзионное нарушение кровотока. Резекция без сосудистого вмешательства при эмболии или тромбозе во II и III сегментах ствола и тромбозе ветвей и ствола верхней брыжеечной артерии должна быть более обширной. При окклюзии I сегмента ствола артерии резекция кишечника комбинируется с сосудистой операцией. Сосудистые операции, выполняемые вместе с резекцией кишечника, преследуют цель уменьшить объем резекции, главным образом при окклюзиях II и III сегментов ствола артерии, и предотвратить гангрену оставшейся его части, преимущественно при окклюзиях I сегмента ствола артерии.

Ранняя целенаправленная релапаротомия, предложенная в 1957 г. (Shaw), производится для контроля за состоянием брюшной полости и главным образом в тех случаях, когда после сосудистой операции приходится оставлять участки кишечника сомнительной жизнеспособности. Подобная ситуация возникает тогда, когда после реваскуляризации признаки сомнительной жизнеспособности появляются на протяжении всего кишечника или на остающейся небольшой его части после обширных резекций. Сроки ее проведения, по данным литературы разные, однако большинство авторов считает, что производить ее следует не ранее, чем через 8−10 ч.

Интенсивная терапия при остром нарушении мезентериального кровообращения направлена на:

• · восстановление эффективного объема циркулирующей крови и улучшение тканевой перфузии;
• · нормализацию сердечной деятельности;
• · коррекцию метаболических нарушений;
• · уменьшение интоксикации;
• · профилактику и лечение острой почечной и печеночной недостаточности;
• · улучшение реологических свойств крови;
• · лечение и профилактику артериальных и венозных тромбозов;
• · лечение и профилактику инфекционных осложнений.

Радикальность оперативного вмешательства в свете непосредственных результатов оценивается по отсутствию продолжающейся гангрены кишечника и перитонита в послеоперационном периоде. Послеоперационная гангрена кишечника является результатом ошибок, допущенных во время операции (неправильный выбор оперативного вмешательства, недостаточный объем резекции, несовершенная хирургическая техника), или следствием запущенности процесса и связанных с ним осложнений (необратимые изменения в оставшихся участках кишечника, ретромбоз сосудов после реваскуляризации и т. д.). Летальность в послеоперационном периоде, наряду с продолжающейся гангреной кишечника и перитонитом, у значительной части больных обусловлена острой сердечнососудистой недостаточностью вследствие интоксикации, операционной травмы, инфаркта миокарда, эмболией легочной артерии, печеночно-почечной недостаточностью, восходящим тромбозом аорты и т. д. Эти данные обязывают наметить пути дальнейшего улучшения результатов оперативного лечения.