Особенности ведения беременности и методы родоразрешения при врожденных пороках сердца

Дефект межпредсердной перегородки. Течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны. В редких случаях при нарастании сердечной недостаточности приходится прибегать к прерыванию беременности. Тактика ведения беременности и родов у женщин с таким дефектом зависит от тяжести легочной гипертензии. При ее отсутствии беременность переносится хорошо и не влияет на течение заболевания. Напротив, легочная гипертензия повышает риск синдрома Эйзенменгера, при котором материнская смертность достигает 50%. Назначают ЭхоКГ и катетеризацию правых отделов сердца.

Ведение родов: Для мониторинга гемодинамики во время родов катетеризируют периферическую и легочную артерии. Контролируют КДД в правом желудочке и АД. При появлении или нарастании сброса крови справа налево требуется неотложное лечение. В случае артериальной гипотонии назначают вазопрессорные средства. Показаны ингаляция кислорода и укорочение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов. [5].

При больших по размерам ДМПП — беременность противопоказана в связи с наличием высокой легочной гипертензии, кардиомегалии и ранним развитием СН. В ранние сроки беременности (до 12 недель) производят искусственный аборт, а в более поздние сроки — абдоминальное родоразрешение. В случаи пролонгирования беременности практически на весь гестационный период показана госпитализация в многопрофильный стационар, медикаментозная терапия сердечной недостаточности. Родоразрешение проводится там же, с участием кардиолога, предпочтительнее через естественные родовые пути с исключением потуг, при наличии высокой легочной гипертензии возможно КС. При небольших размерах ДМПП беременность и роды не противопоказаны. [10].

Дефект межжелудочковой перегородки. В отсутствие легочной гипертензии беременность благоприятно влияет на течение заболевания за счет снижения ОПСС и увеличения сердечного выброса. В случае давней гипертрофии левого желудочка увеличение ОЦК, характерное для беременности, повышает риск сердечной недостаточности. При легочной гипертензии повышается риск синдрома Эйзенменгера. У женщин, которым ранее была проведена хирургическая коррекция порока, беременность протекает без осложнений. [5].

Тактика ведения беременности зависит от степени легочной гипертензии и стадии СН. При незначительной легочной гипертензии и СН I степени беременность не противопоказана, роды через естественные родовые пути (с исключением потуг). При умеренной и высокой легочной гипертензии, а также при наличии симптомов недостаточности кровообращения, пролонгированные беременности противопоказано. В случае пролонгирования беременности практически на весь гестационный период рекомендуется пребывание в многопрофильном стационаре, показано абдоминальное родоразрешение. (если нет сопутствующей легочной гипертензии) [10].

Открытый артериальный проток. При небольшом диаметре открытого артериального протока беременность протекает благоприятно. Развитие легочной гипертензии повышает риск синдрома Эйзенменгера и его осложнений. При легочной гипертензии беременность ведут как при синдроме Эйзенменгера. В остальных случаях показано обычное наблюдение и профилактика инфекционного эндокардита. [5].

При не осложненном ОАП — беременность и роды не противопоказаны. При осложненном ОАП (с легочной гипертензией) беременность противопоказана. [10].

Коарктация аорты. Беременность обычно протекает благоприятно. В редких случаях (при длительно существующей гипертрофии левого желудочка) развивается сердечная недостаточность. Кроме этого, у беременных меняется структура сосудистой стенки, что повышает риск расслаивания аорты. Из-за снижения плацентарного кровообращения возможна внутриутробная задержка развития. Для предупреждения расслаивания и разрыва аорты назначают гипотензивные средства. Проводят профилактику инфекционного эндокардита. [5].

Вопрос о возможности беременности лучше всего решать после оперативной коррекции порока. При не резко выраженной коарктации аорты и АД не более 160/90 мм. рт.ст. возможно вынашивание беременности и роды через естественные родовые пути (под наблюдением кардиолога). В случае развития осложнений, связанных с артериальной гипертензией и опасностью разрыва измененной стенки аорты, роды заканчивают операцией КС. При беременности рекомендуется медикаментозный контроль АГ (назначают кардиоселективные бета-адреноблокаторы — метопролол, бисептол, бетаксолол). При стойкой высоком АД, сердечной недостаточности тяжелой степени, при нарушении мозгового кровообращения беременность абсолютно противопоказана. [10].

Аортальный стеноз. Поскольку беременность значительно увеличивает нагрузку на сердце, при тяжелом аортальном стенозе прогноз неблагоприятный. Вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка увеличение сердечного выброса достигается только за счет повышения ЧСС. Тахикардия укорачивает диастолу, что снижает коронарный кровоток и время наполнения левого желудочка. Снижение ОПСС, обусловленное беременностью, в сочетании с ограниченным сердечным выбросом приводит к артериальной гипотонии и обморокам. При тяжелом аортальном стенозе показано прерывание беременности, поскольку материнская смертность достигает 15%. Из-за осложнений у матери аортальный стеноз сопровождается высокой перинатальной смертностью.

При тяжелом аортальном стенозе показан строгий постельный режим. Для поддержания венозного возврата проводят профилактику гиповолемии и рекомендуют ношение эластичных чулок. Проводят лечение сердечной недостаточности. При механическом протезе клапана показана антикоагулянтная терапия. Поскольку в I и во II триместрах беременности Варфарин противопоказан, больной назначают гепарин. Во всех случаях аортального стеноза проводят профилактику инфекционного эндокардита. [5].

Стеноз клапана легочной артерии. При легком стенозе беременность протекает благоприятно, при тяжелом — фиксированный сердечный выброс и увеличение ОЦК (характерное для беременности) повышают риск сердечной недостаточности. Проводят профилактику инфекционного эндокардита, гипери гиповолемии. Лечат правожелудочковую недостаточность. Если медикаментозное лечение неэффективно, показаны баллонная вальвулопластика или вальвулотомия. [5].

При планировании беременности порок сердца должен быть скорригирован до ее наступления. При легкой и средней степени стеноза легочной артерии беременность и роды протекают обычно благополучно, через естественные родовые пути. При развитии правожелудочковой недостаточности необходимо абдоминальное родоразрешение. [10].