Понятие о хирургической операции

Понятие о хирургической операции

хирургический операция кровотечение шов Хирургическая операция — совокупность кровавых и бескровных механических воздействий на органы и ткани с лечебной и диагностической целями. Операции выполняют также исходя из хозяйственных соображений (повышение работоспособности животного, улучшение качества мяса, содержания животных и т. д.), с косметической целью, с целью экспериментальных исследований и т. п.

Всякая хирургическая операция состоит из нескольких этапов.

П р е д о п е р, а ц и о н н, а я подготовка животного складывается из назначения кормления, содержания животного накануне операции, клинического исследования животного и выборе метода обезболивания, подготовки операционного поля, способа фиксации, в проведении обезболивания.

2. Оперативный доступ. Путем разреза тканей обеспечивают доступ к пораженному органу. Для проведения операции на том или ином органе разработаны общепринятые доступы (операция на желудке, яичнике — кастрация, мочевом пузыре и т. п.).

Оперативный прием. Выполняется на том или ином органе или тканях (удаление семенников, вскрытие мочевого пузыря, сопоставление концов костей при переломе и их фиксация, удаление новообразования и т. д.).

Заключительный этап. На орган или ткани накладывают швы, повязку, вводят дренажи.

Послеоперационный период. Складывается из послеоперационного лечения, содержания и кормления до выздоровления животного.

При большинстве хирургических операций делают рассечение тканей, проводят остановку кровотечения и соединение тканей. При некоторых операциях из названных трех элементов выполняют лишь отдельные. Например, при вскрытии абсцесса ограничиваются лишь рассечением.

1. РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Для разъединения мягких тканей чаще прибегают к разрезам с помощью острых инструментов. Ткани можно также раздвигать (расслаивать) или отдавливать с помощью тупых инструментов (лещетки, экразеры, щипцы Занда). Основными инструментами для разъединения мягких тканей являются хирургический нож (скальпель) и ножницы. Скальпель состоит из ручки и клинка с режущей частью — лезвия. В зависимости от формы клинка различают брюшистый, остроконечный, тупоконечный (прямой, изогнутый), серповидный скальпели. Большинство разрезов делают брюшистым скальпелем. Остроконечный скальпель используют при вскрытии абсцессов, неглубоких проколах, препаровке тканей. Ножницами пользуются для разъединения тканей в глубине раны, при операциях на полых органах (желудок, матка, кишки и др.), при наложении лигатур и т. д. Ножницы бывают прямые (остроконечные, тупоконечные, пуговчатые), изогнутые по плоскости, изогнутые по ребру. Для удобства разъединения тканей широко используют анатомический (с насечками на концах), хирургический (с зубчиками на концах) пинцеты, раневые крючки и зонды. Пинцеты используют для фиксации тканей в процессе операции, при снятии швов. С помощью раневых крючков удерживают края раны, расширяют последнюю. Зонды применяют для исследования раневого канала, а желобоватый зонд используют при рассечении фасций, апоневрозов, брюшины. Для разъединения костей имеются листовые, проволочные пилы, долота и другие разнообразные инструменты (костные щипцы, трепаны, кюретки и т. д.).

2. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение — выход крови из кровеносных сосудов во внешнюю среду, ткани или полости организма. Различают наружное кровотечение и внутреннее. При наружном кровотечении кровь изливается на поверхность тела через дефект кожного покрова (рана, язва), а при внутреннем кровотечении — в ткани или полость тела (грудная, брюшная, суставная), просвет полого органа (желудок, мочевой пузырь).

В зависимости от вида повреждения сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное кровотечения.

Кровотечение может остановиться самопроизвольно или искусственно с помощью различных средств. В зависимости от принятых мер остановка кровотечения может быть временной и постоянной.

Самопроизвольная остановка кровотечения. Является защитной реакцией и основывается на способности излившейся крови к самостоятельному свертыванию и образованию тромбов в поврежденных сосудах. Самостоятельно кровотечение может остановиться из капилляров, небольших вен и артерий.

Временная остановка кровотечения. Для временной остановки кровотечения накладывают жгут, давящую повязку, прижимают кровеносные сосуды пальцами. Это позволяет предупредить большие кровопотери, а иногда приводит и к окончательной остановке кровотечения в связи с образованием тромба в поврежденном сосуде.

Наложение жгута. Остановка кровотечения достигается за счет кругового (циркулярного) сдавливания мягких тканей вместе с кровеносными сосудами (на конечности, хвосте, основании ушной раковины или рога). Резиновый жгут представляет собой эластичную резиновую трубку или ленту длиной 1 —1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на другом. В качестве жгута можно использовать подручные средства (мягкую веревку, резиновый или полотняный бинты, полотенце, резиновую трубку).

Жгут накладывают в областях, где сосуды и нервы защищены мышечной тканью (область голени, предплечья, это позволяет не сдавливать чрезмерно ткани и нервы и избежать явлений пареза (паралича). При необходимости наложения жгута в области нижней трети пясти (плюсны) под него подкладывают слой ваты или полотенце. Кожу и волосяной покров в области наложения жгута предварительно очищают (щеткой, тампоном) от загрязнений. Сдавливают ткани конечности выше места кровотечения.

Жгут накладывают следующим образом. Одной рукой захватывают конец жгута, а другой — его среднюю часть. Жгут растягивают, обводят вокруг конечности и затягивают до прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса в периферическом отделе конечности. Следующие два-три циркулярных тура жгута делают рядом с первым, не ущепляя между ними складок кожи. В заключение закрепляют концы жгута крючком, цепочкой или узлом.

Летом при размещении животных в теплых помещениях жгут можно оставлять на конечности не более чем на 1,5—2 ч, а на холоде в зимнее время — на 45—60 мин. Более длительное сдавливание конечности может привести к параличу нервов, омертвению тканей, понижению их сопротивляемости воздействию микробов и ослаблению регенеративных способностей тканей. Чтобы предохранить ткани от омертвения вследствие длительного сдавливания, жгут рекомендуется расслаблять через каждый час, а в зимнее время — каждые полчаса на несколько минут, а затем вновь затягивать.

Наложение давящей повязки. Чаще давящую повязку применяют при операциях в области копыта, венчика и при ранах на других отделах конечности. Под воздействием давящей повязки повышается внутритканевое давление и сдавливается просвет поврежденных сосудов, что содействует образованию тромба.

Тугую повязку на мягких тканях нельзя держать более 2 ч, а в случае оледенения повязки зимой ее немедленно снимают. На копытах ее можно не снимать 5—7 дней.

Пальцевое прижатие кровеносных сосудов. При кровотечениях из крупных артерий и вен иногда прибегают к прижатию сосудов пальцем вдали от раны или круговому сдавливанию конечности, охватывая ее кистями обеих рук. Последний прием часто используют у мелких животных (овец, коз, собак, кошек и др.).

Остановка кровотечения пальцевым прижатием сосуда очень утомительна. Продолжать ее больше 15—20 мин трудно, поэтому обычно используют только при оказании экстренной помощи как подготовительный момент к наложению жгута или применению способов окончательной остановки кровотечения, а также в тех случаях, когда использование жгута нежелательно (газовая гангрена и пр.).

Окончательная остановка кровотечения. Методы, применяемые для окончательной остановки кровотечения, можно разделить на механические, термические, химические и биологические.

Механические методы. Среди них различают скручивание и перевязку (лигатуру) сосуда, перевязку сосуда в ране или на его протяжении, обкалывание сосуда, зажатие сосуда кровоостанавливающим зажимом на продолжительное время, тампонаду раны.

Скручивание сосуда — торзирование. Очень распространенный способ остановки кровотечения при повреждении небольших сосудов. Кровоточащий сосуд вместе с прилегающими тканями или только его культю захватывают кровоостанавливающим пинцетом (зажимом) и, слегка подтягивая, делают несколько оборотов вокруг продольной оси сосуда до отделения пинцета вместе с зажатой тканью. Допускается, сделав несколько оборотов, пинцет снять.

Кровоостанавливающие зажимы бывают различной формы, имеют на конце насечки (пинцет Пеана) или зубчики (пинцет Кохера).

Перевязка сосуда. Это наиболее распространенный способ остановки кровотечения. При перевязке сосуда в ране его конец захватывают кровоостанавливающим зажимом, отодвигают от него окружающие ткани и затем ниже пинцета накладывают лигатуру, используя различные нити. Вначале завязывают и затягивают один узел, снимают зажим и завязывают второй узел. После завязывания морского или хирургического узла лигатуру обрезают, оставляя концы длиной до 0,5 см. При остановке кровотечения на крупных сосудах лигатурой предварительно прошивают окружающие ткани и только потом завязывают. Это предупреждает соскальзывание лигатуры.

Обкалывание сосуда. При расположении сосуда в глубине раны его обкалывают на некотором расстоянии по типу кисетного шва и концы нитей стягивают, пока не прекращается кровотечение.

Перевязка сосуда на протяжении. Если нет возможности перевязать сосуд в ране из-за глубокого расположения или патологически измененных тканей, то в центральном направлении вдали от раны прибегают к перевязке.

Зажатие сосуда пинцетом на продолжительное время. В некоторых случаях при кровотечениях из крупных сосудов в глубине раны лигатуру не удается наложить, и тогда после наложения зажима его оставляют в ране на 24—48 ч и более (операции на холке, осложнения при кастрации). В последующем пинцет снимают, соблюдая осторожность, чтобы не повредить тромб.

Термические методы остановки кровотечения. Они основаны на свойстве низких температур вызывать кратковременное сужение сосудов (на 1—2ч), а высоких температур вызывать свертывание крови и коагуляцию белков крови и окружающих тканей. Эти методы используют для остановки кровотечения из мелких сосудов.

Для охлаждения тканей применяют резиновый пузырь со льдом, снегом или холодной водой, холодную глину.

Для воздействия на кровоточащую ткань теплом поверхность раны или стенку анатомической полости (при кровотечениях из паренхиматозных органов, матки и др.), орошают горячими (50— 60 °С) растворами антисептических средств, прикладывают к кровоточащей поверхности салфетки, смоченные горячим изотоническим раствором натрия хлорида, или прижигают раскаленным металлом (термокаутеры Пакелена, Дешери и др.). Для остановки кровотечения во время операции (на мочевом пузыре, удалении опухолей и пр.) используют хирургическую диатермию (электро-нож). В месте соприкосновения наконечника с тканями развивается высокая температура, которая коагулирует ткани и поврежденный сосуд.

Химические методы остановки кровотечения. Применяют химические препараты, которые оказывают местное и общее действие и вызывают сужение просвета сосудов или повышают свертываемость крови.

Из средств местного действия можно применять 3%-ный раствор пероксида водорода для орошения ран кожи и слизистых оболочек, скипидар для пропитывания тампонов и приложения их к поверхности раны, йодоформ для присыпки раны при ее тампонировании.

Из средств общего действия чаще используют следующие:

1) адреналин в разведении 1: 1000. Применяют при внутренних, кроме легочных (расширяют сосуды легких), и наружных кровотечениях. Его вводят лошадям и крупному рогатому скоту внутривенно в дозе 1—3 мл, под кожу — 2—5 мл; мелкому рогатому скоту, свиньям и собакам внутривенно — 0,2—0,5 мл.

Раствор адреналина (1: 1000— 1 :2000) применяют также для профилактики кровотечений при операциях в полостях носа, глотки, гортани, обрабатывая им слизистые оболочки;

кальция хлорид. Используют в виде 10%-ного водного раствора. Его вводят внутривенно по 150—200 мл лошади и крупному рогатому скоту; эрготин (10%-ный раствор экстракта спорыньи). Инъецируют подкожно в дозе лошади 5—10 мл, собаке — 0,5—1 мл; эфедрин. Назначают подкожно лошадям и крупному рогатому скоту по 0,05—0,5 г, собакам — по 0,01—0,05 г; натрия хлорид. Применяют в виде 10%-ного раствора в дозе 100—150 мл для крупных животных. Выраженное кровоостанавливающее действие наступает через 30—45 мин после вливания раствора в вену.

Биологические методы остановки кровотечения. С этой целью применяют гемостатические губки, назначают внутрь витамин К, аскорбиновую кислоту, лошадиную сыворотку наружно, подкожно.

3. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

К соединению тканей прибегают на заключительном этапе операции, при лечении свежих ран, ран, подвергнутых хирургической обработке. Это позволяет сократить сроки заживления, так как в ране создаются лучшие условия для регенеративных процессов и защита от проникновения в нее микробов.

Необходимо помнить и понимать, что при наличии в ране гнойного, гнилостного воспаления, некротизированных тканей, инородных предметов соединение тканей противопоказано.

Для соединения мягких тканей чаще используют различные нити и инструменты для наложения швов. В некоторых случаях для соединения мягких тканей применяют клей. Кости соединяют металлическими пластинами с шурупами, металлическими штифтами, проволочными лигатурами, специальными аппаратами.

Перед наложением шва тщательно останавливают кровотечение, удаляют все сгустки крови, обращают внимание на полное соприкосновение раневых поверхностей, особенно краев раны, следят за тем, чтобы кожа не заворачивалась во внутрь.

Инструменты для соединения тканей. Мягкие ткани соединяют при помощи хирургической иглы и иглодержателя. Для фиксации тканей используют анатомический и хирургический пинцеты.

Иглы хирургические бывают прямые и изогнутые, круглые и трехгранные. Трехгранные иглы, проникая в ткань, разрезают ее, а круглые — раздвигают. Как прямые, так и изогнутые круглые иглы используют для наложения швов на стенки внутренних органов. В ушко хирургической иглы нить не вдевается, а надевается, что позволяет легко ее вдеть и вынуть в процессе работы.

Разница иглодержателей различной конструкции (Матье, Тро-янова, Геграра, в основном в устройстве замков, которые позволяют прочно фиксировать иглу, и в способе удержания их в момент наложения шва — пальцами, в ладони. Назначение иглодержателей — прочно фиксировать иглу в момент наложения шва.

Виды швов и техника их наложения. Различают хирургические швы двух основных типов: прерывистые и непрерывные.

При прерывистом шве для наложения каждого стежка требуется отдельная нитка. Прерывистыми являются узловатый, с валиками, петлевидный, восьмиобразный швы.

Непрерывный шов накладывают одной ниткой. Он может быть скорняжным, матрацным, портняжным и кисетным.

В зависимости от вида соединяемых тканей швы бывают кожные, мышечные, фасциальные, сухожильные, кишечные, сосудистые и т. д., а также одноэтажные и многоэтажные, т. е. поверхностные и погружные.

Прерывистые швы более прочные, равномернее соединяют края раны, при необходимости (для удаления экссудата) позволяют снять отдельные стежки, но для их наложения необходимо больше времени и шовного материала.

Непрерывные швы обеспечивают большую герметичность, более быстрое наложение, но снять отдельные стежки невозможно. Кроме того, при повреждении нити в каком-либо месте распускается весь шов.

Любой шов после наложения заканчивается завязыванием узла. Узлы не должны распускаться и должны быть небольшими. В хирургии применяют морской и хирургический узлы.

Морской узел завязывают следующим образом. Конец нитки, удерживаемый правой рукой, подводят под нитку, конец которой держат левой рукой, и завязывают первый узел. Затем концом нитки, удерживаемым правой рукой, обвивают нитку, находящуюся в левой руке, и завязывают второй узел. В результате этого получаются две петли, надетые одна на другую. Этот узел наиболее употребителен.

Хирургический узел характеризуется тем, что в первом узле нитки перевивают дважды, а второй узел завязывают как морской. Хирургическим узлом пользуются при зашивании ран, края которых могут расходиться.

Методика введения нитки в иглу. Иглу зажимают концами бранш иглодержателя на границе ее средней и задней трети так, чтобы колющая часть иглы составляла 2/3 ее длины. Иглодержатель с иглой берут в правую руку, а нитку — в левую. Конец нитки прижимают большим пальцем правой руки к ручке иглодержателя. Свободный конец нитки (он должен быть длинный), зацепив за браншу иглодержателя снизу, хорошо натягивают и подводят к ушку иглы и, нажимая на вырезку ушка ниткой сверху, вводят в ушко иглы.

Швы на кожу, фасции, мышцы и брюшину. Узловатый шов — основной и наиболее часто применяемый в хирургии. Его накладывают на кожу, фасции, мышцы и другие ткани. Для каждого стежка узловатого шва требуется отдельная нитка длиной 15—20 см.

При длинной ране вначале делают один стежок шва в середине ее, затем разделяют мысленно обе части раны пополам и накладывают еще по одному стежку шва в середине каждой из них. После этого соединяют швами оставшиеся участки раны с промежутками между стежками шва 0,75—1 см.

При небольших ранах швы можно накладывать сразу, начиная от одного из углов. Чтобы наложить шов, захватывают один край раны хирургическим пинцетом и вводят иглу на расстоянии 0,5— 1,5 см от края раны, в зависимости от подвижности и толщины сшиваемых тканей и вида животного. Затем движением кисти руки, соответствующим кривизне иглы, проводят иглу через всю толщу ткани. На противоположном крае раны иглу проводят из глубины раны кнаружи тем же приемом.

Каждый стежок шва закрепляют морским или хирургическим узлом так, чтобы последние располагались сбоку от раны. Для этого при затягивании первого узла следует энергично потянуть за один конец нитки. С целью экономии времени можно завязывать стежки после того, как будут наложены швы на всю рану. В момент затягивания нитки помощник хирургическими или анатомическими пинцетами удерживает края раны, чем облегчается правильное соприкосновение (коаптация) ее краев. Закрыв всю рану швами, обрезают нитки ножницами, оставляя концы примерно 0,5 см длиной. В заключение операции места проколов в коже обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода, на рану накладывают повязку.

Петлевидный шов. Применяют для закрытия широко зияющих ран, грыжевых отверстий, при завороте и вывороте раневых краев и т. д. Его наиболее часто накладывают на кожу, апоневрозы, мышцы и сухожилия.

Для наложения петлевидного шва делают проколы иглой справа налево через оба края раны, а затем, отступив на 1—1,5 см от первого прокола, проводят иглу в обратном направлении, т. е. слева направо. Концы ниток связывают на правой стороне. Такими стежками шва закрывают всю рану или комбинируют их с узловатыми швами.

Непрерывный скорняжный шов. Применяют для соединения мышц и фасций, когда не требуется значительного натяжения тканей, а также для сшивания серозных (брюшина) и слизистых оболочек.

Чтобы наложить непрерывный скорняжный шов, нужно вдеть нитку необходимой длины в ушко иглы так, чтобы один конец ее был значительно короче другого. Шов начинают у одного из углов раны. Первый стежок шва завязывают морским узлом, же ниткой зашивают рану на всю длину через край, вводя извлекая ее на одинаковых расстояниях от краев раны и с равными промежутками между проколами. После каждого с помощник рукой или двумя пинцетами перехватывает стягивает ею рану. Последний стежок делают двойные нитки. При этом на крае раны, где сделан последний прокол тканей, образуется ниточная петля, которую связывает нитки противоположного края раны морским узлом.

Кишечные швы. Накладывают на полые органы (желудок, кишки, матку и др.), покрытые серозной оболочкой.

При кишечных швах достигается прочное герметичное закрытие раны, а также соприкосновение серозной оболочки, что спобствует развитию слипчивого воспаления и более быстрому закрытию дефекта.

Шов Ломбера —основной кишечный шов. Он может быть выполнен по принципу прерывистого и непрерывного шва.

Иглу при этом шве вводят на расстоянии 5−8 мм от края раны прокалывая только серозный и мышечный слои, выводят на — той же стороне, отступя 2—3 мм от края раны. На другой стороне раны иглу проводят на расстоянии 2−3 мм от края раны, а выводят ее наружу, отступя 5−8 мм от раневого края. В результате натяжения нитки и завязывания ее морским узлом края раны заворачиваются внутрь, соприкасаясь своими серозными оболочками. Этот шов может быть как узловатым, так и непреривным.

Снятие швов. Снимают швы, наложенные на кожу и слизистые оболочки. Погруженные швы (на мышцы, фасции, брюшину, внутренние органы) не снимают, они инкапсулируются или рассасываются (кетгут).

Кожные швы снимают на 7—10-й день после наложения. Предварительно шов обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода, затем захватывают пинцетом узел прерывистого шва и слегка вытягивают нитку из толщи кожи, перерезают ее ножницами, а весь стежок извлекают пинцетом.

При снятии непрерывного шва подрезают нитку каждого стежка. В заключение отверстия каналов шва дезинфицируют 5%-ным спиртовым раствором йода.