Коррекция движений. 
Методы лечения детского церебрального паралича

Как уже указывалось ранее, для нормализации основ координации движений у больных особо важное значение имеет мышечное чувство. Восстановление нормальной функции возможно только тогда, когда больной сможет отличать нормальное действие мышц от патологического. При обычном обучении для этого требуется длительное время, да и результат не всегда бывает положительным, а, главное, прочным.

Корректор движений. Применение специального прибора — корректора движений 1 — дает возможность быстрее добиться значительных перестроек движений и их прочного закрепления. Корректор движений — это портативный аппарат, который может быть использован больным самостоятельно после краткого обучения (в стационаре, санатории, поликлинике, дома). При этом возможна как коррекция отдельных движений, так и сложных двигательных актов (ходьба, осанка, ручные действия и пр.).

При помощи корректора движений возможно решение следующих задач: расслабление или стимуляция функции определенных мышц для необходимой нормализации схемы тела и движений. Корректор может быть использован и для исправления сложных двигательных актов, таких как ходьба и др.

Значительным преимуществом этого метода является то, что больной сам активно «ищет» правильное выполнение движения и в тренировке закрепляет достигнутое. Прибор имеет два электрода (см. приложение), один фиксируется на двигательной точке тренируемой мышцы, другой — на предплечье одной руки. Проверку правильности выполнения задания больной проверяет сам по контрольной лампочке. Если она гаснет, значит движение выполняется правильно, если горит, то нужная мышца не включается и движение выполняется неправильно. Самостоятельно, путем многих проб больной ищет правильный путь, чтобы погасить лампочку. В ряде случаев, когда его постоянно постигает неудача, можно прибегать к «наказующим сигналам», когда на электрод, фиксированный на предплечье, при неправильном движении подается ток, вызывая легкие болевые ощущения. Таким образом, самостоятельный поиск правильного пути, подкрепляемый зрительной и болевой сигнализацией, значительно ускоряет достижение положительного результата. Это способствует, с одной стороны, совершенствованию мышечного чувства, а с другой — нормализации взаимоотношений центральных механизмов, что обеспечивает не только сложную перестройку двигательного акта, но и закрепление достигнутого.

Корректор движений может быть использован при всех формах детского церебрального паралича. Этот аппарат впервые был применен в Научно-исследовательском детском ортопедическом институте имени Г. И. Турнера, однако в ограниченном плане, главным образом для коррекции ходьбы. Методика широкого использования корректора была разработана в санатории «Комарово» при активном участии методиста лечебной физкультуры Р. К. Маковой и авторов прибора и проверена в течение 3 лет на больных с пирамидной формой заболевания, при наличии ги-перкинезов и атонически-астатического синдрома, а также в процессе послеоперационного восстановительного лечения.

Практика показала, что применение корректора движений в условиях санатория наиболее эффективно у больных, начиная с 5 —6 лет, при отсутствии глубокой дебильности, фиксированных контрактур и деформаций, двойного атетоза.

Сама по себе работа больного с аппаратом является эмоциональной — зажигание или гашение лампочки интересно для детей, особенно младшего возраста, если ввести еще элементы игры. Игра в «семафор» или в «самолет», пролетающий над опасной зоной без сигнальных огней и т. п., все это создает заинтересованность и поддерживает внимание во время тренировки. Для ощущения требуемого движения перед началом работы с аппаратом соответствующее движение выполняется с сопротивлением или с приемами стимуляции (штрихование, пощипывание и пр.).

Для объективной оценки выполняемого движения и стимуляции активности больного производится учет времени (по секундомеру) работы больного без ошибок и число ошибок в течение занятия. Чем старше больной и чем более он сознателен в своих действиях, тем больше воздействует этот способ учета, что приводит к лучшим результатам.

Приведем ряд примеров использования корректора движений. 1. Больной с левосторонним гемипарезом ходит неравномерным шагом, слегка прихрамывая на левую ногу, без выполнения переката стопы. Пассивно стопа выводится в среднее положение, ослаблены разгибатели голеностопного сустава.

Задача — исправление походки с улучшением разгибательной функции в голеностопном суставе. Электроды установлены на двигательных точках передних большеберцовых мышц и на предплечье правой руки. Ребенок укладывается так, чтобы он мог видеть лампочку на приборе (рис. 22).

На первом занятии методист, удерживая пальцы стопы от содружественных движений, предлагает больному произвести тыльное сгибание стопы так, чтобы горящая лампочка погасла. Если нужно, то применяется болевой раздражитель через электрод, наложенный на предплечье.

На следующих занятиях больной сам пытается погасить лампочку или «уйти» от болевого раздражителя. Тренировка ведется с учетом времени, чтобы лампочка как можно дольше не зажигалась. В том же плане тренируется и отведение стопы, если имеется тенденция к варусной установке. В дальнейшем, когда больной и без включения аппарата будет выполнять правильное тыльное сгибание, переходят к тренировке ходьбы с аппаратом.

При значительной спастичности передней и задней большеберцовых мышц вначале тренируется расслабление этих мышц. В этом случае электроды накладываются на их двигательные точки, но тренируется отведение стопы с помощью, так, чтобы лампочка все время горела, т. е. чтобы группа большеберцовых мышц всегда была расслаблена. В этом случае отведение стопы будет облегчено. Следующим этапом будет активная тренировка малоберцовой группы мышц с наложением электрода на соответствующие точки, теперь при контроле правильного выполнения движения лампочка должна гаснуть.

22. Стимуляция передней большеберцовой мышцы при помощи корректора движений Предварительно для расслабления большеберцовых мышц может быть применен тормозной метод точечного массажа в точках 28, 31, 32.

2. Аналогично ведется тренировка после оперативного вмешательства, например, при тенденции к образованию пяточной стопы с ослаблением функции трехглавой мышцы голени. Вначале производится торможение функции разгибателей стопы при подошвенном ее сгибании с помощью. Электроды прикрепляются на передних больших берцовых мышцах, задача — не гасить лампочку при попытках сгибания в голеностопном суставе. Затем электрод устанавливают на трехглавой мышце в точках 35 или 35а, задача — не зажигать лампочку при подошвенном сгибании стопы. После восстановления реципрокных отношений мышц-антагонис/гов в занятиях включают упражнения с переменой подошвенного и тыльного сгибания со зрительным контролем за лампочкой, которая должна зажигаться и гаснуть в определенном ритме, соответствующем производимым движениям.

23. Стимуляция разгибателей кисти при помощи корректора движений.

• 24. «Шаржированная ходьба» с корректором движений
• 3. При наличии сгиба тельной синергии верхней конечности и спастичности двуглавой мышцы плеча с ослабленной функцией трехглавой действующий электрод фиксируют на точке 22 или 22а, второй — на предплечье другой руки. В начале тренируют движения в плечевом суставе (сгибание — разгибание), рука поддерживается методистом под согнутое предплечье. Когда это движение освоено и реципрокность антагонистов подтверждена световой сигнализацией, переходят к работе над сгибанием и разгибанием руки в локтевом суставе, а затем — в лучезапястном (рис. 23). Полученные достижения закрепляют различными сложными движениями с включением разученных элементов.
• 4. При наличии гиперкинеза с непроизвольными движениями головы, после выяснения особенностей этих движений, избирается наиболее активно действующая группа мышц, в данном случае — верхние порции трапециевидных мышц. При удержании головы в среднем положении лампочка гаснет, при расслаблении этих мышц с непроизвольным движением головы — загорается. Для лучшего усвоения предварительно используют небольшое сопротивление для напряжения этих мышц.
• 5. При наличии неустойчивости, недостаточного равновесия, например при атонически-астатическом синдроме, тренируется опороспособность конечностей. Вначале применяется стимуляция функций мышц-разгибателей — это ягодичные мышцы, четырехглавая (в первую очередь — наружная широкая мышца бедра), разгибатели стопы. Тренировку начинают в положении лежа с выполнением наружной ротации бедра (действующий электрод — на наружной широкой мышце бедра), затем тренируют разгибание бедра, голени и стопы. Второй этап — тренировка с учетом времени напряжения ягодичных мышц в положении стоя на коленях, затем — в вертикальном положении и стоя на одной ноге (действующий электрод — на головке четырехглавой мышцы — наружной широкой мышце бедра).

Эта же методика применяется и в других случаях при ослаблении опороспособности.

Опыт санатория «Комарово» показал, что в работе желательно выделить три этапа:

1) обучение правильному выполнению отдельных движений (восстановление должной реципрокности и преодоление патологических синергии); 2) включение этих движений в более сложные двигательные акты (ходьба, ручные действия и т. д.); 3) контроль и самоконтроль с временным выключением аппарата при выполнении движений с заданной скоростью (под метроном), приближаясь к оптимальной для данного больного скорости.

Так, при коррекции походки во втором этапе все время осуществляют контроль при помощи аппарата за правильной функцией контрольной мышцы и, следовательно, за перестройкой двигательного стереотипа. В этих случаях дается так называемая «шаржированная» ходьба, т. е. замедленная (48 — 52 шага в 1 мин) с выполнением обусловленного элемента шага (например, переднего толчка — при контроле за действием передней большеберцовой мышцы (рис. 24); на третьем этапе осуществляется контроль при помощи аппарата и самоконтроль с временным выключением прибора за выполнением ходьбы с изменением скорости и длины шага, приближаясь к оптимальным для данного больного показателям.

Корректор движений может быть применен и в условиях поликлинической работы при выполнении упражнений на дому после того, как больной и его родные в достаточной мере овладеют методикой использования аппарата и больной усвоит правильное выполнение тренируемого движения.

Занятия рекомендуется проводить ежедневно по 25 — 40 мин. Особенно успешно они проводятся у детей старшей группы (12—14 лет), когда нарушения походки и ручных действий становятся морально тяжелыми для больных. Коррекция этих нарушений до степени «практически здоров» является очень важной для социальной адаптации значительной по численности группы так называемых «легких» больных.