Предварительный диагноз. 
Постановка диагноза при артериальной гипертензии

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. Риск 4. Гипертонический криз 12.11.2004. ХСН IIA. ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторная энцефалопатия. Атеросклероз аорты. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника.

План обследования.

• 1. Общий анализ крови.
• 2. Общий анализ мочи.
• 3. Электрокардиография.
• 4. Флюроография.
• 5. Анализ крови на RW.
• 6. Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, глюкоза, коагулограмма, белковые фракции, СРБ, тропонин Т, тропонин I, КФКМВ, миоглобин, АсТ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, натрий, билирубин).
• 7. Анализ мочи по Нечипоренко.
• 8. Проба РебергаТареева.
• 9. Эхокардиография.
• 10. Велоэргометрия после стабилизации стенокардии.
• 11. Тест 6минутной ходьбы.
• 12. Суточное мониторирование артериального давления.
• 13. Холтеровское мониторирование.
• 14. УЗИ почек, брюшной, грудной аорты, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
• 15. УЗИ надпочечников.
• 16. Радиоизотопная ренография.
• 17. Консультация окулиста.
• 18. Консультация невропатолога.
• 19. Консультация эндокринолога.

Результаты дополнительных методов исследования Общий анализ крови (15.11.04).

Эритроциты 4,7 * 1012/л (в норме (4,05,1)* 1012/л).

Гемоглобин 152 г/л (в норме 130 160 г/л).

Лейкоциты 4,2 * 109 /л (в норме (49) * 109 /л) в т. ч. эозинофилы 4% (в норме 15%), нейтрофилы: палочкоядерные 1% (в норме 16%), сегментоядерные 56% (в норме 4772%), лимфоциты 28% (1937%), моноциты 11% (в норме 311%).

СОЭ 8 мм/ч (в норме 110 мм/ч).

Анализ мочи общий (18.11.04).

Относительная плотность 1020 (в норме 10 011 040), цвет светложелтый (в норме варьирует от янтарножелтого до соломенножелтого), реакция кислая (в норме от слабокислой до нейтральной), лейкоциты 13 в поле зрения (в норме 05 в поле зрения), эпителий плоский 01 в поле зрения (в норме 03 в поле зрения).

Биохимический анализ крови (18.11.04).

Общий белок 82,8 г/л (в норме 6585 г/л).

Мочевина 7,4 ммоль/л (в норме 2,58,3 ммоль/л).

Креатинин 0,04 ммоль/л (в норме 0,0440,097 ммоль/л).

Билирубин общий 8,0 мкмоль/л (в норме 8,5520,52 мкмоль/л).

Кальций 2,4 ммоль/л (в норме 2,252,74 ммоль/л).

Калий 4,0 ммоль/л (в норме 3,55,3 ммоль/л).

БетаЛП 56 ЕД (в норме 3555 ЕД).

Сахар крови (15.11.04) 4,4 ммоль/л (в норме 3,335,55 ммоль/л).

Реакция Вассермана 12.11.04) отрицательная (норма).

Электрокардиограмма (12.11.04).

Ритм синусовый с частотой 72 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.

Тест шестиминутной ходьбы (14.11.04).

С максимально возможной скоростью больной прошёл 256 метров, что позволяет определить ХСН III ФК (которому по табличным данным соответствует дистанция 150 301 метров).

Эхокардиография (18.11.04).

Аорта уплотнена, расширена. АО 3,8 см (Н до 3,7 см).

Левое предсердие увеличено. ЛП 4,15 см (Н до 3,6 см).

Полость левого желудочка расширена КДР 5,91 см (Н до 5,5 см), КСР 3,7 см (Н до 3,7 см).

Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. ФВ 66%. Зоны гипо, акинезии не выявлены.

МЖП утолщена. ТМЖП 1,2 см (Н 0,71,1 см). Задняя стенка левого желудочка утолщена. ТЗСДЖ 1,27 см (Н до 1,1 см).

Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок и клапанного кольца, амплитуда раскрытия нормальная.

Митральный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок. Противофаза есть.

Правый желудочек не расширен.

Признаков легочной гипертензии нет.

Митральный и аортальные клапаны: регургитация 2 степени.

ДоплерЭхоКГ: патологические потоки в полостях МК, АК рег. 2 ст.

Диастола левого желудочка по допплеру: VE/VA0,7.

Заключение

: дилатация полости левого желудочка, левого предсердия. Гипертрофия стенок левого желудочка. Атеросклероз аорты. Кальциноз кольца аортального клапана. Недостаточность: АК, МК. Диастолическая дисфункция левого желудочка.

Лента МТ.(18.11.0419.11.04).

Наблюдение ЭКГ № 1007 проводили с 14.30 18.11.2004.

Длительность 18 часов 34 минуты.

Отведения V1, V4, V6.

I. ЧСС средняя днем (продолжительность 10 часов 12 минут).

* 61 удар в минуту, минимально 47 (20.58), максимально117 (07.42).

средняя во время сна (продолжительность 8 часов 22 минуты).

* 50 ударов в минуту, минимально 44 (7.06), максимально 77 (01.33).

циркадный индекс1.22.

II. За время обследования наблюдались следующие типы ритма:

• 1. Синусовый ритм. На фоне данного ритма с ЧСС от 44 до 117 (средняя 56) ударов в минуту, продолжавшегося в течение всего времени наблюдения, зарегистрированы следующие типы аритмии:
• 1) Одиночная наджелудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом от 351 до 1101 (среднее776) мсек.

Всего: 205 (в среднем 12 в час.).

2) Одиночная желудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом от 343 до 531 (среднее433) мсек.

Всего: 107 (в среднем 6 в час).

3) Парная наджелудочковая экстрасистолия Всего: 5 .

4) Групповая наджелудочковая экстрасистолия Всего: 3.

5) Пароксизм мерцания предсердий с ЧСС 130 150 в минуту.

Всего: 1. Время 18.58.

III. Ишемические изменения STT: Депрессия: 15.27; 16.14; 17.02; 18.06; 19.02; 07.40. до 2,15 мм в отведении V6.

Монитор АД (23.11.0424.11.04).

Активное: 0722; Пассивное: 2207; спец. 06.12.

Интервал60.

Общее число наблюдений:23. Число успешных22.

За время наблюдения максимальный подъём артериального давления днём до 180/96 мм рт. ст.; ночью до 138/98 мм рт.ст. Ночное понижение уровня артериального давления10%достаточное.

Велоэргометрия (22.11.04).

Дана ступенчато нарастающая нагрузка начиная с 50 Вт. После первой ступени нагрузки в 50 Вт. Проба прекращена изза жалоб пациента на давящую боль за грудиной, одышку, головную боль. Чсс120 в минуту. Артериальное давление 200/110 мм рт.ст. На ЭКГ депрессия ST в V5V6 горизонтальная косовосходящая 40 мм. В восстановительном периоде через 5 минут ЧСС 100 в минуту, артериальное давление160/110 мм рт.ст. Боль за грудиной полностью не прошла, остаётся одышка и головная боль.

Заключение

: толерантность к физической нагрузке 50 Вт., что соответствует III ФК стенокардии напряжения. Гипертензивная реакция на нагрузку.

До пробы АД 160/110 мм рт. ст., ЧСС 100 уд/мин.

После 3 мин. нагрузки 50 Вт АД 200/110 мм рт. ст., ЧСС 120 уд/мин.

Восстановительный период: после 1 мин отдыха ЧСС 109 уд/мин, после 3 мин. отдыха — 100 уд/мин, артериальное давление 180/110 мм рт.ст., после 5 мин отдыха — 100 уд/мин, артериальное давление 160/110 мм рт.ст.

Консультация окулиста (15.11.04).

Visus OD = 0,7.

Visus OS = 1,0.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледнорозовые, границы четкие. Артерии сужены, извитые, стенки уплотнены. Salus III. Вены расширены, умеренно извиты. Сетчатка розовая.

Рекомендовано: наблюдение окулиста по месту жительства. Никотиновая кислота 2,0 в/м N 10, кавинтон 1т3 раза в день.

Консультация эндокринолога (17.11.04).

Заключение

: Диффузная струма 0I степени. Эутиреоз.