Внутренняя картина болезни при сердечно-сосудистых заболеваниях

Вопрос о характере изменения самооценки при различных недугах исследован в настоящий момент недостаточно полно. И, тем не менее, даже имеющаяся по этому вопросу литература позволяет делать некоторые выводы об изменении самооценки при различных заболеваниях, в том числе и при ишемической болезни сердца.

Несомненно, психика, личность человека как бы подстраивается под развивающееся заболевание, иногда, помогая преодолеть его, иногда компенсируя, иногда маскируя. Центральным психологическим механизмом личностных изменений выступает перестройка иерархии мотивов по типу переподчинения актуализирующемуся побудительному и смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Реально действующие мотивы теряют свою побудительную силу, переходя в разряд целей в структуре главного, ведущего мотива сохранения жизни. Такое изменение мотивационной сферы больных ведет за собой нарушение познавательных процессов (памяти, внимания и др.) ввиду трудности создания актуальной мотивации. В еще большей степени нарушение мотивации проявляется в реальной жизни больного, в клинической картине личностных изменений, когда сужение круга актуальных мотивов приводит к аутичности, замкнутости, пассивности.

Многими исследователями установлено, что у 33−80% больных ишемической болезнью сердца наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства «Я». Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние. Больные живут с постоянным тревожным опасением повторного приступа, они анализируют любые изменения сердечной деятельности, реагируя на малейшие неприятные ощущения в области сердца. Основной жизненной целью становится здоровье. [13, с.1] При этом выявлена взаимосвязь между характером изменений личности больного с преморбидными особенностями личности.

По некоторым данным у больных ишемической болезнью сердца достоверно повышены по сравнению со здоровыми показатели шкалы ипохондрии. Заостряются такие черты характера, как мнительность, впечатлительность, пессимизм, раздражительность, что создает благоприятную почву для различных вегетативных проявлений. Усиление вегетативного неблагополучия снижает толерантность к трудным ситуациям. Создается замкнутый круг, который трудно преодолеть даже при активной установке на борьбу. [15].

Самооценка больными своего заболевания отражается на показателях качества жизни больных и их внутренней картине болезни. В исследовании о связи оценки качества жизни у больных коронарной болезнью сердца (КБС), осложненной хронической сердечной недостаточностью, и оценки восприятия больными состояния своего здоровья [9, с.56] однозначно указывается на характер такой связи: качество жизни больных КБС снижается по мере усиления выраженности клинических симптомов. Кроме того, указывается, что стремление к отрицанию невротической симптоматики и созданию социально одобряемого образа болезни способствует усилению психоэмоционального напряжения, которое влияет на показатели качества жизни у больных с коронарной болезнью сердца. Особенностями личности пациентов с ишемической болезнью сердца являются энергичность, честолюбие, целеустремленность, деятельность, стремление к соревнованию, соперничеству, идентификации себя с работой, ощущение нехватки времени, неспособность отдыхать и расслабляться. Открытость и доступность к контакту в поведении сочетается с противоположной установкой, прежде всего страхами, связанными с ригидностью поведения в целом. Ситуации перегрузки и конфликтов они пытаются решать призывами к себе самим больше торопиться, быть еще сильнее и совершеннее. [12].

В.В. Николаева и Е. И. Ионова (1989) провели исследование личностных особенностей больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования. Результаты исследования показали, что самооценка у большинства больных завышена. Есть основания предполагать, что подобный характер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты. Наиболее значим для больных критерий оценки здоровья и взаимосвязь параметров «здоровье», «счастье», «работа», что является прогностически благоприятным. Отсутствует чувство личной ответственности за происходящие события. Смысловой потенциал личности у больных обеднен, основной жизненной целью является здоровье. Перспективы будущего противоречивы. У всех больных отмечаются выраженные страхи за будущее. Уровень личностной тревожности стабильно высокий у всех больных, уровень ситуативной тревожности коррелирует с тяжестью соматического состояния больных.

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства и расстройства самооценки наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз инфаркт миокарда ассоциируется у больных с угрозой для жизни. Тяжелое физическое состояние, резкая слабость, интенсивные боли, озабоченные лица медицинского персонала, срочная госпитализация — все это порождает тревогу и страх, приводит больных к убеждению, что их жизнь в опасности. На психическое состояние больного в первые дни болезни влияют также и другие психологические факторы. Больных угнетает мысль о том, что из крепких, сильных, активных людей они превратились в беспомощных, нуждающихся в уходе больных, что порождает болезненное изменение представления о себе. Обычно, с улучшением физического самочувствия страх смерти ослабевает. Наряду с тревожными опасениями за здоровье, появляются мрачные мысли о будущем, подавленность, страх перед возможной инвалидностью, тревожные мысли о благополучии семьи. Без соответствующего вмешательства эти нарушения закрепляются и сохраняются в течение одного года у 25% выживших. [15] По другим данным, психические нарушения констатировались в 28% случаев. У 50% больных наблюдалась интенсификация невротических черт.

Таким образом, изменение качества жизни, вызванное ухудшением здоровья, постоянное опасение за свою жизнь и благосостояние вызывает перестройку личности в целом, как результат отражения себя в новой создавшейся ситуации. При этом характер этих изменений во многом определяется параметрами, связанными с личностью пациента (психологические характеристики мотивационно-волевой, эмоциональной, когнитивной сфер личности, система смысложизненных ориентаций, структура самооценки, поведенческий тип и т. д., социальные факторы — качество жизни, профессия, конституциональные особенности, в том числе патохарактерологические — расстройства личности, наличие предшествующей или сопутствующей соматическому заболеванию психической патологии и т. д.). А также факторами, составляющими клинические особенности самого заболевания.

В.П. Зайцев (1989) разделяет личностные реакции больных, перенесших инфаркт миокарда на адекватные и патологические. При адекватных психологических реакциях больные соблюдают режим и выполняют все предписания врача, поведение больных соответствует данной ситуации. В зависимости от психологических особенностей больных можно выделить пониженную, среднюю и повышенную адекватные реакции.

При пониженной реакции больные внешне производят впечатление недостаточно критично относящихся к болезни. У них ровное, спокойное или даже хорошее настроение. Они склонны благоприятно оценивать перспективу, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасности. Однако при более глубоком анализе обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отбрасывают от себя мрачные мысли, стараются как бы «закрывать глаза» на изменения, вызванные болезнью. Такое частичное «отрицание» болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.

При средней реакции больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают (соответственно той информации, которой они располагают) свое состояние и перспективу, сознают серьезность своего положения. Они доверяют врачу, следуют всем его предписаниям.

При повышенной реакции мысли и внимание больного сосредоточены на болезни. Фон настроения несколько сниженный. Больной склонен пессимистически оценивать перспективу. Ловит каждое слово врача, касающееся болезни. Осторожен, частично следит за пульсом. Неукоснительно выполняет предписания врача. Поведение больного изменено, но не нарушено. Как и при других видах адекватных реакций, оно соответствует данной ситуации.

Патологические реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические и анозогнозические.

При кардиофобической реакции больные испытывают постоянный страх «за сердце», боязнь повторных инфарктов, внезапной смерти от сердечного приступа. Страхи появляются или резко усиливаются при физическом напряжении, при выходе за пределы больницы или дома. Чем дальше от пункта, где больному, по его мнению, может быть оказана надлежащая медицинская помощь, тем сильнее страх. Появляется чрезмерная осторожность, даже при минимальной физической нагрузке.

Депрессивная реакция характеризуется угнетенным, подавленным настроением, апатией, безнадежностью, пессимизмом, неверием в возможность благоприятного течения заболевания, тенденцией все видеть в мрачном свете.

На вопросы больной отвечает односложно, тихим голосом. Мимика выражает печаль. Речь и движения замедлены. Больной не может удержать слез при разговоре на волнующие его темы о здоровье, семье, перспективах возвращения на работу. Наличие тревоги в психическом статусе характеризуют внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды, раздражительность, беспокойство, волнения, опасения за исход заболевания, тревога за благополучие семьи, страх перед инвалидностью, беспокойство за дела, оставленные на работе. Нарушается сон. Больной просит назначить ему успокаивающие средства, повторно задает вопросы о состоянии своего здоровья и прогнозе жизни, заболеваемости и трудоспособности, желая получить успокоительный ответ и заверения в том, что его жизни ничто не угрожает.

При ипохондрической реакции характерно неоправданное беспокойство за свое здоровье, множество жалоб на разнообразные неприятные ощущения и боли в области сердца и других частях тела, явная переоценка тяжести своего состояния, выраженное несоответствие между числом жалоб и незначительностью или отсутствием объективных соматических изменений, чрезмерная фиксация внимания на состоянии своего здоровья. Больной постоянно контролирует функции своего организма (часто подсчитывает пульс, стремится без необходимости и указаний врача повторно записать ЭКГ, измерить артериальное давление, исследовать кровь, «дабы проверить протромбин»), часто обращается за консультацией к другим специалистам.

При истерической реакции больные эмоционально лабильны, эгоцентричны, демонстративны, стремятся привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие. Мимика таких больных живая, движения выразительны, речь эмоционально насыщена. Наблюдаются вегетативные истероформные нарушения («комок в горле» при волнении, приступы удушья, тахикардия).

При анозогнозической реакции больные отрицают болезнь, игнорируют лечебные рекомендации, грубо нарушают режим.