Проблемы социальной адаптации лиц с депрессивным расстройством личности

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра социальной работы, психологии и педагогики высшего образования Дипломная работа Проблемы социальной адаптации лиц с депрессивным расстройством личности Работу выполнила Леонтьева Юлия Михайловна Факультет управления и психологии Направление бакалавриата 40 100 «Социальная работа»

Нормоконтроллер А. А. Щипкова Краснодар 2013

Содержание Введение

1. Депрессия

1.1 История, динамика развития понятия «депрессия»

1.2 Разграничение понятий печаль, депрессия, депрессивная структура

1.3 Подходы к изучению депрессии

1.4 Виды депрессии

1.5 Диагностика, симптомы депрессии

1.6 Особенности клиники депрессии в возрастных группах

1.7 Лечение депрессивных расстройств

2. Экзистенциальные аспекты

2.1 Воля к смыслу и экзистенциальный вакуум

2.2 Социальные условия как причина депрессии

3. Проблема социальной реабилитации

3.1 Информированность врачей общей практики и пациентов о проблеме депрессивных расстройств

3.2 Проблема социальной реабилитации лиц с депрессивным расстройством личности в Краснодарском крае Заключение Список использованных источников

Введение

Проблема депрессий в настоящее время рассматривается как одна из основных и в психиатрической, и в общемедицинской практике. В материалах ВОЗ имеются данные, свидетельствующие, что более 110 млн. человек в мире страдают депрессией. По мнению большинства авторов, сохраняется устойчивая тенденция к последовательному увеличению распространенности депрессивных расстройств. При этом, как правило, больные с депрессивными нарушениями преимущественно обращаются к врачам общей практики [1]

В большинстве стран за последние 40 лет отмечается неуклонный рост депрессивных расстройств, которые к концу XX века приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных проблем мирового сообщества. Депрессии и тревожные расстройства относят к наиболее распространенным психическим расстройствам у взрослых.

Согласно статистическим данным исследования ЕСА, наибольший риск развития депрессивного эпизода приходится на 25 — 44 года. Это особенно важно, поскольку уровень нетрудоспособности среди пациентов с психическими расстройствами выше, чем при распространенных хронических заболеваниях (остеохондроз, артрит и др.) а среди больных с основными психическими расстройствами депрессия занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций, снижению продолжительности и качества жизни.

Депрессии ложатся тяжелым бременем на психическую, физическую и экономическую жизнь пациента, его родственников и общество в целом. Активно дискутируется вопрос об экономической плате общества за депрессию, по характеристике ряда исследователей — «одну из самых дорогих болезней». В настоящее время депрессия стоит на четвертом месте среди других заболеваний по бремени расходов, которое она накладывает на общество. При этом большая часть материальных затрат связана с утратой трудоспособности и лишь 3% - с расходами на антидепрессанты, применяющиеся в процессе терапии.

Депрессия — одна из ведущих причин инвалидности: к 2020 г. разные виды депрессии, большая часть из которых хронические, займут второе место среди заболеваний, приводящих к инвалидности.

Именно депрессия является наиболее частым психическим расстройством у больных, обращающихся в первичную медицинскую сеть. Депрессией обусловлено около 10% обращений к врачу общей практики. У пациентов стационаров распространенность депрессивных расстройств выше (22 — 33%). В то же время, несмотря на всю остроту проблемы, выявляемость депрессий в общей медицинской практике очень низка. Даже в развитых странах 50% страдающих депрессией людей вообще не обращаются за медицинской помощью (ввиду непонимания болезненности своего состояния, плохой информированности, страха психиатрического диагноза и т. д.), примерно 25−30% больным, обращающимся за помощью, устанавливают диагноз соматического заболевания. Таким образом, правильное лечение получают не более 10−15% больных депрессией, а до психиатра доходят лишь 0,3% от числа этих пациентов.

Но самым страшным последствием депрессии является суицид, который совершают около 15% больных. Вот лишь несколько фактов:

— Из 10−20 млн. суицидальных попыток, ежегодно совершаемых во всем мире (из которых 1 млн. завершается смертью) половина выпадает на долю страдающих депрессией.

— Человек в депрессии имеет в 35 раз больше шансов покончить жизнь самоубийством, чем без нее.

— 50% людей с эндогенной депрессией и 20% с психогенной совершают попытку самоубийству и каждому шестому из них это удается.

— Около 20% депрессивных больных совершают суицидальные попытки (10−15% которых приводят к смерти), а 2/3 планируют его совершение. Таким образом, депрессия не только ухудшает качество жизни, но и нередко является причиной суицида, что делает эту болезнь очень серьезной.

Как показывают многочисленные исследования эмоциональных нарушений соматических больных, в клинической практике внутренних болезней наибольшее значение имеют психологические феномены тревоги и депрессии. Депрессивные расстройства традиционно остаются в центре интересов современной медицины и клинической психологии. Быстрый и устойчивый рост числа депрессий за последнее десятилетие, высокий суицидальный риск и тяжесть состояния пациента, зачастую сопровождающаяся потерей трудоспособности, делают депрессию важнейшей социальной, медицинской и психологической проблемой.

Объект — социальная адаптация лиц с депрессивным расстройством личности.

Предмет — состояние проблемы социальной адаптации лиц с депрессивным расстройством личности в современном обществе

Цель дипломной работы — оценить возможности социальной адаптации и реабилитации лиц с депрессивным расстройством личности на базе государственных учреждений в Краснодарском крае Задачи:

— Проследить динамику развития понятия депрессивное расстройство в теоретических источниках

— Рассмотреть терапевтические подходы, применяемые в мировой практике лечения депрессий

— Изучить роль социально-культурных факторов в контексте проблемы роста заболеваемости депрессивными расстройствами

— Раскрыть понятия психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация

— Рассмотреть официальные программы психосоциальной реабилитации лиц с депрессивным расстройством, применяемые на базе учреждений Краснодарского края

Гипотеза: Мы предполагаем, что в Краснодарском крае недостаточно развита (либо отсутствует) система психосоциальной реабилитации лиц с депрессивным расстройством личности на базе государственных учреждений

Методы исследования: В дипломной работе были использованы такие теоретические методы исследования как анализ литературы и контент-анализ Теоретическую базу дипломной работы составляет научная литература, посвященная изучению возникновения и развития депрессивных расстройств личности, вопросам социальной адаптации, психологические исследования, социологические данные, подтверждающие актуальность проблемы.

Структура дипломной работы состоит из введения, трёх глав, заключения, списка использованной литературы Практическая значимость состоит в том, что материалы, содержащиеся в дипломной работе, могут быть использованы в качестве ознакомительной информации; а также в разработке программ повышения уровня информированности о депрессивных расстройствах.

Дипломная работа носит теоретический характер.

1. Депрессия Депрессия (от лат. depressio — подавление, угнетение) — психическое расстройство, для которого характерны следующие признаки:

* сниженное настроение;

* утрата способности переживать радость;

* искажение мыслительных процессов (негативная и пессимистическая оценка себя и мира);

* снижение физической активности (апатия, вялость и т. п.);

* различные телесные нарушения (от болей разной локализации и нарушения пищеварения до импотенции и бессонницы).

1.1 История, динамика развития понятия «депрессия»

Первые упоминания о депрессии. Распространена точка зрения, что депрессия — болезнь, которая приобрела социальную значимость в мире только в наше время и не была известна раньше. Неизвестно, когда человек впервые узнал муки депрессии. Но по данным исследователей, депрессивными расстройствами страдали люди, жившие в каменном веке.

Проведённые антропологами исследования в первой половине ХХ века среди многочисленных племен, населяющим нашу планету, которые жили по законам первобытнообщинного строя, показали, что некоторые члены племени были подвержены различным расстройствам психики, среди которых были и депрессивные расстройства. На основании этого, ученые сделали вывод, что депрессией имеет очень давнюю историю. Но, результаты этого исследования не могут служить абсолютным доказательством того, что депрессиями страдали и наши далекие предки, ведь нецивилизованные люди обладают гораздо большей чувствительностью, то есть они могут страдать, потому что «чувствуют» страдания Земли, не отделяя себя от происходящего во внешнем мире — про это очень точно сказал Кафка: «Всеми страданиями вокруг нас должны страдать и мы. У нас разные тела, но одно развитие, а это проводит нас через все боли в той или иной форме».

В четвертом тысячелетии до н.э. жрецы Древнего Египта лечили людей, у которых наблюдалось патологическое состояние тоски. Жрецы Древней Индии считали, что уныние, как и другие душевные заболевания является результатом одержимости, поэтому специально обученные, жрецы занимались лечением депрессии с помощью заклинаний, изгоняющих злых духов.

Самый ранний, из дошедших до нас, эпизодов, описывающих депрессию, можно найти в Библии. В тот период не употреблялось понятие «депрессия», ни более ранее слова «меланхолия», но была история, повествующая о первом царе иудеев Сауле, жившем в 11 веке до н.э. Это был гневный и мрачный человек, погрязший в отчаянии: «А от Саула отступил Дух Господень, и возмущал его злой дух от Господа» (Библия, глава 16). Шло время, и Саула всё чаще одолевали приступы мрачного настроения, всё реже наступали светлые периоды.

Слуги Саула подсказали, что ему станет легче, если он услышит игру лютни. Они нашли Давида, «умеющего играть, человека храброго и воинственного, и разумного в речах и видного собою». «Отраднее и лучше» становилось Саулу, когда Давид играл и вскоре «злой дух отступил от него». По сути, Саула можно назвать первым музыкотерапевтом, поскольку он занимался лечением депрессии с помощью музыки.

Но чёрная зависть к Давиду разъедала сердце Саула, всё больше страдало его самолюбие — всё, что с таким трудом доставалось Саулу, легко давалось Давиду. Прежде всего, его ранило то, что после победы над Филистимлянами народ славил в песнях не его, а Давида: «Саул истребил тысячи, а Давид — десятки тысяч». Он сокрушался о потере признания народом и понимал, что это плоды его дел. Он жаждал признания и обожания от народа, но понимание несбыточности этого желания превращалось в слепую ярость, когда он бросил в Давида копье. Копье пролетело мимо, и Саул испытал страх и ненависть по отношению к Давиду. Давид стал «врагом его на всю жизнь».

В этой библейской истории чётко проявляются признаки, характерные для депрессии. Это в первую очередь мрачное, подавленное настроение, агрессия, страх, ненависть, зависть. Так же среди причин «депрессивного» настроения Саула — его чувство вины перед Господом, поскольку однажды он нарушил слово Господне. Всё это глубже и глубже вгоняет Саула в депрессию и в конце концов приводит к тому, что Саул кончает жизнь самоубийством, бросившись на меч.

Многие места из Книги Псалмов свидетельствуют о том, что и сам Давид также испытывал нападения тяжелого давящего уныния. «Нет мира в костях моих от грехов моих; я совсем поник, весь день сетуя хожу; я изнемог и сокрушен чрезмерно; кричу от терзаний сердца моего» (Пс. 37.4.7.9). «Утомлен я воздыханиями моими, каждую ночь омываю ложе моё, слезами моими омочаю постелю мою» (Пс.6.7). «Не удаляйся от меня, ибо скорбь близка, а помощника нет!» (Пс. 21.12) и др. Печален стих царя Соломона, повествующий о суете сует.

Депрессия в Древней Греции Одно из первых описаний типичного депрессивного состояния можно найти у Гомера в «Илиаде» (7−8 в. до н.э.), когда герой Беллерофонт «по Алейскому полю скитался кругом, одинокий, сердце глодая тоскою, убегая следов человека».

Великий философ и врач Пифагор Самосский (др.-греч. Рхибгьсбт? УЬмйпт, лат. Pythagoras, 570−490 гг. до н.э.) при приступах печали или гнева рекомендовал уйти от людей и уже в одиночестве «переварить» это чувство, добившись успокоения души. Также он полагал, что лучшим средством для лечения депрессии является музыка — особенно подходящими для этой цели он считал гимны Гесиода.

Демокрит (Dзmуkritos, Дзмьксйфпт, 460−370 гг. до н.э.) рекомендовал в моменты грусти заниматься созерцанием внешнего мира и своей собственной жизни. Это позволяет избавиться от страстей, ибо, как он полагал, именно страсти являются причиной страданий.

Древние греки считали, что все болезни возникают от дисбаланса четырех жидкостей в человеческом организме — чёрной и жёлтой желчи, слизи и крови. А подавленность, страх, плохое настроение вызывает переизбыток чёрной желчи — упоминание об этом можно найти у Эмпедокла.

Сам термин депрессия (от лат. depressio — подавление) появился сравнительно недавно — в XIX веке, а широкое распространение он получил только в 20−30 годах XX века. На протяжении более чем двух тысяч лет депрессию называли меланхолией. Этот термин впервые был введен великим врачом древности Гиппократом. Меланхолия, в переводе с греческого, дословно означает melaina chole — чёрная желчь. Гиппократ приводит два значения слова «меланхолия». Первое — один из четырёх темпераментов человека, меланхолический. Гиппократ считал, что у людей меланхолического темперамента в организме преобладает чёрная желчь. Меланхолики «боятся света и избегают людей, они полны всевозможных опасностей, жалуются на боли в животе, словно их колют тысячами иголок». Второе — это меланхолия как болезнь: «Если чувство страха и малодушия продолжаются слишком долго, то это указывает на наступление меланхолии… Страх и печаль, если они длятся долго и не вызваны житейскими причинами, происходят от чёрной желчи». Гиппократ описал симптомы, характерные для меланхолии — это «отвращение к пище, уныние, бессонница, раздражительность и беспокойство». О том, что причину заболевания следует искать в человеческом мозге, догадывались ещё предшественники Гиппократа (Пифагор и Алкмеон), но именно Гиппократ впервые записал, что «именно мозг делает нас безумными и исступленными, от него все огорчения, печаль, недовольства, бессонница, ошибочные действия, бесцельная тревога и странные поступки. От него мы становимся безумными, нас охватывает тревога и страхи ночью или с наступлением дня. Всё это происходит, когда мозг становится излишне горяч, холоден, влажен или сух».

Гиппократ впервые сделал попытку классифицировать различные состояния меланхолии: есть меланхолия, которая вызвана внешними событиями — сильными потрясениями или переутомлением — «долгий труд души может привести к меланхолии» и меланхолия, которая возникает без видимой причины — в современной психиатрии называется «психогенной» и «эндогенной» депрессией. Также он высказывает предположение, что некоторые люди рождаются с предрасположенностью к меланхолии и то, что меланхолия может возникнуть в результате сильной травмы. Гиппократ связывал накопление чёрной желчи с осенне-зимним периодом и говорил, что именно в этот период усиливается «печаль, тревога, подавленность, уныние, бессонница, отвращение к пище и склонность к самоубийству». Он лечил меланхолию специальной диетой, давал больным настой мандрагоры и морозника — средства со слабительным и рвотным эффектом, что по мнению Гиппократа способствовало освобождению организма от чёрной желчи.

Платон впервые описал не только состояние депрессии, но и мании. Он говорит о мании, как о заболевании «правильного» неистовства, происходящего от муз — это даёт поэтическое вдохновение и говорит о преимуществе носителя этого заболевания перед обычными людьми с их житейской рассудочностью.

Вообще, чёткое разделение современных методов лечения депрессии на медикаментозные и психотерапевтические стоит искать в противоречии, которое возникло между Гиппократом с одной стороны и Платоном и Сократом — с другой. Гиппократ резко выступал против лечения депрессии методами храмовой медицины, называя жрецов «мошенниками и шарлатанами», а также против философов — «всё, что написано философами в области естественных наук относится к медицине так же, как к живописи». Сократ и Платон наоборот, полагали что теории Гиппократа слишком механистичны и говорили, что лёгкие расстройства врачи ещё могут вылечить, но избавление от тяжелых — удел философов. Депрессия (меланхолия) относится к тяжелым заболеваниям, поэтому лечением депрессии должны заниматься не врачи, а философы. Именно Сократ и Платон ввели в обиход понятие «эго». Платон говорил о том, что события детства и влияние родителей определяют личность человека и создал модель психики состоящей из разума, влечения и духа.

Гиппократ, Платон и Сократ значительно опередили своё время. Прошло почти две с половиной тысячи лет, прежде чем их теории привели к созданию современных средств лечения депрессии — теория Гиппократа привела к созданию антидепрессантов, а теории Платона и Сократа — к появлению психотерапии.

Аристотель задал вопрос, который привел спустя две тысячи лет к созданию рубрики «Великие депрессии или великие в депрессии». Вопрос звучал следующим образом: «Почему люди, блиставшие талантом в области философии, или в управлении государством, или в поэтическом творчестве, или в занятиях искусством были меланхоликами? Некоторые из них страдали разлитием чёрной желчи, как среди героев — Геракл. Именно он, как полагали, был такой меланхоличной природы, а древние по его имени, называли священную болезнь Геракловой. Несомненно, и многие другие герои, как известно, страдали той же болезнью… А в позднейшее время также Эмпедокл, Сократ и Платон и многие другие замечательные мужи» (Проблемы XXX, I). Аристотель попытался объединить крайние воззрения философии и медицины: «Телесное расстройство поражает душу, а болезни души исходят от тела».

Депрессия в Древнем Риме Наиболее близко подошёл к сущности депрессии в своих «Беседах о Тускулапах» Марк Тулий Цицерон — римский оратор, политик и писатель. В этих строках, написанных более двух тысяч лет назад, настолько точно и ясно описывается состояние депрессии, что многие исследователи полагают, что это мог сделать человек, который сам пережил приступ тяжелой депрессии. Цицерон писал, что «страх и скорбь возникают от мыслей о зле. Именно страх есть мысль о великом зле предстоящем, а тоска — о великом зле уже свершившемся, и к тому же недавнем, от которого естественно встает такая тоска, что страдающему кажется, что он страдает поделом. Эти-то волнения, словно неких фурий, напускает на нашу жизнь неразумие человеческое». Он подчёркивает, что «всякое умственное расстройство есть бедствие, скорбь же или печаль подобно настоящей пытке». Если страх вызывает подавленность, то скорбь кроет в себе «изнурение, маразм, мучение, сокрушение, искажение и, наконец, разрушение, уничтожение ума». Он приводит мнение греческого философа Хризиппиуса, называвшем депрессию «растлением самого человека». Цицерон упоминает, что до него уже многие авторы писали о меланхолии, в том числе Гомер, говоривший, что в меланхолии часто ищут уединения. Однако никаких конкретных средств для лечения депрессии он не предлагал, резюмируя, что «тело поддаётся лечению, для души лекарств не имеется».

Цицерон писал, что часто собственными силами невозможно выйти из глубокой депрессии: «Это не в нашей власти заглушить в себе то, что вообразили злом, затаить или забыть таковое. Оно грызет, пугает, колет, жжет, не дает дышать, а ты приказываешь забыть?» Он упоминает, что лучшим лекарством с древних времен является время. Вместе с тем нельзя полагаться только на время: «не устранив её полностью нельзя избавиться от этого бедствия». «Самое важное при утешении — удалить от скорбящего представление, будто бы, скорбя, он выполняет справедливый и надлежащий долг». Наилучшим средством для лечения депрессии Цицерон считал беседы со страдающим, то есть он одним из первых предложил использовать психотерапевтические беседы для лечения депрессии. И конечно же, Цицерон говорит о самом главном, о надежде, что человеком «будет выдержано самое острое страдание, если, хотя бы издали, ему видится надежда на что-то доброе».

Интересен депрессивный эпизод, описанный Плутархом (46−120 гг. н.э.). Юный царевич Антиох страдал от сильной депрессии: испытывая тяжёлое чувство вины, он отказывался от пищи и угасал прямо на глазах. Придворный врач Эразистат заподозрил, что причина болезни царевича — тайная любовь. Сам способ лечения депрессии царевича оригинальным — врач положил руку на сердце юноши, в то время как все женщины, жившие во дворце, по очереди подходили к нему. Когда порог переступила молодая мачеха царевича — прекрасная Стратоника — сердце юноши забилось, он сильно задрожал, а на лице выступили капли пота. Эразистат сообщил о причине болезни отцу, и тот с радостью отдал жену и половину царства в придачу, лишь бы избавить сына от чёрной меланхолии, которая вот-вот свела бы его в могилу. Эта история послужила темой для картин известных итальянских художников Паоло Веронезе и Берретини.

Авл Корнелий Цельс, живший в Риме в I веке н.э. во времена Тиберия, составил потомкам огромную энциклопедию по всем областям знаний древних римлян, из которых только медицина занимала 8 томов. «Меланхолия определяется как безумие, которое овладевает человеком на долгое время, начинается почти без лихорадки, а потом даёт легкие припадки последней. Эта болезнь состоит из печали, которая по-видимому причиняется разлитием чёрной желчи».

Римский врач Асклепиад советовал лечить депрессию тёплыми ваннами, смачиванием головы холодной водой, слабительным, массажем, умеренной гимнастикой, воздержанием от жирного мяса и вина, предостерегая оставлять человека в депрессии в полном одиночестве и, когда наступят улучшения, советовал отправиться в путешествие.

Клавдий Гален, которого почитают не меньше Гиппократа, личный врач Марка Аврелия, подробно описал меланхолический бред. Он расширил идею Гиппократа о четырёх темпераментах до девяти. В одном из них преобладает меланхолия, но не как патология, а как нечто естественное: «Есть люди от природы беспокойные, подавленные, страдающие, постоянно печальные, коим врач полезен мало». Он полагал, что чёрная желчь поступает в мозг и высушивает его и «как темнота проникает в душу. Так же как дети боятся темноты, взрослых под влиянием чёрной желчи одолевают различные страхи — в мозгу у них бесконечная ночь и страх. Вот почему меланхолики боятся смерти и в то же время желают её. Они убегают от света и стремятся к тьме». Не последнюю роль в причинах меланхолии Гален отводил подавленной сексуальности, поскольку в мозг проникают вредные пары от сдерживаемой половой жидкости.

Аретей Каппадокийский в своих трактатах соглашался с древними, что «чёрная желчь, заливая диафрагму, проникая в желудок, и вызывая там тяжесть и вздутие, расстройство психической деятельности, приводя таким образом к меланхолии. Но помимо этого она может возникнуть и чисто психическим путем: какое-нибудь угнетающее представление, печальная мысль вызывают совершенно аналогичное расстройство». Он так и определяет меланхолию: «Угнетённое состояние души, сосредоточившееся на какой-либо мысли». Сама по себе печальная идея может возникнуть без внешних причин, но может быть следствием какого-либо события. По его мнению, длительная, затяжная меланхолия приводит к равнодушию, полному отупению человека, который утрачивает способность правильно оценивать обстановку.

Депрессия в Средние века Воззрения Средневековья, по поводу душевных переживаний и депрессии, целиком и полностью определяет христианство. Аврелий Августин.) считал, что разум отличает человека от животного, поэтому потеря разума низвергает его к животному состоянию и ведёт к отпадению от Бога. С этого времени отчаяние меланхоликов определяется как состояние, которое не проникнуто милостью и благодатью божьей, а описание Навуходоносора в книге Даниила нередко приводится в качестве доказательства, что психические заболевания — есть наказание Божье.

У Энагрия Понтиака (346−399 гг.) и Иоанна Кассиана (360−435 гг.) описана чистая, беспричинная меланхолия отшельников, селившихся в пустынных местах. Поскольку меланхолия достигает своего пика именно в полдень, она была названа «бесом полуденным». Основным симптомом этого состояния была acedia (вялость, лень). Именно это слово в средние века стало синонимом слова «меланхолия». Монах, находящийся во власти acedia, испытывает непреодолимое желание покинуть келью и искать исцеление где-то в другом месте. Он исступленно оглядывается, надеясь увидеть кого-нибудь, кто идет его навестить. В своём тоскливом беспокойстве он находится под угрозой впасть в состоянии апатии или, наоборот, пуститься в неистовое бегство. Acedia, являвшаяся для отшельников «повальной напастью, которая наводит порчу в полдень», обычно связывалась с «бесом полуденным» из 90 псалма. Она парализовала способность к концентрации внимания и молитве. Энагрий Понтиак говорил своим собратьям, что не следует поддаваться меланхолии и покидать свои места. Кассиан полагал, что меланхолика следовало лечить физическим трудом, и вся остальная братия должна была отвернуться от него, чтобы не подвергаться влиянию «беса полуденного».

Церковь называла девять (а позднее — семь) смертных грехов. Среди них была и asedia, которая с XIII века всё больше толковалась как «праздность». В Средневековье античное «в здоровом теле — здоровый дух» было придано забвению, а Труды Фомы Аквинского, согласно которым телесный недуг не имеет никакого влияния на душу, всякая болезнь является болезнью тела или души (а меланхолия была названа болезнью души), способствовали ещё большему отделению души от тела. Поскольку душа подвержена влиянию Бога или Сатаны, нетрудно догадаться в более чем однозначных выводах средневековой Церкви. Наступили времена инквизиции, и одному Богу известно, сколько меланхоликов сгорело на её кострах. Церковь средневековья считала, что человек, отпавший от божьей благодати (а то что, это происходит при меланхолии, сомнений не вызывало), может вызвать соблазн у других, и потому его следует удалить из сообщества верующих. Сначала это было отлучение от церкви, а позднее — штраф, тюремное заключение, а если это не помогало, то его просто сжигали на костре. И это помогало.

Великий врач Востока Авиценна (иначе бум Алим Хусемйн ибн Абдалламх ибн Симна, 980−1037 гг.) писал, что «меланхолия — есть уклонение мнений от естественного пути в сторону расстройства, страха и порчи. Меланхолия определяется по чрезмерной задумчивости, постоянному наваждению, взгляду, неизменно устремленному на что-нибудь одно или в землю». На это также указывает «грустное выражение лица, бессонница и задумчивость».

В XI веке Константин Африканский написал трактат «О меланхолии», в котором собрал данные из арабских и римских источников. Он определяет меланхолию как состояние, при котором человек верит в наступление лишь неблагоприятных событий. Причина болезни в том, что пары чёрной желчи поднимаются к мозгу, затемняя сознание. Такая наклонность формируется не у всех, а лишь у тех, кто имеет к заболеванию особую предрасположенность.

Для Средневековья характерно то, что все переживания подразделяются на пороки и добродетели. Латинское слово desperatio (отчаяние) обозначало не просто душевное состояние, а порок, греховное сомнение в божьем милосердии. То же самое с происходило с вышеупомянутой acedia, означавшую апатию, духовную леность, праздность. Нередко вместо acedia употребляли слово tristitia (печаль). В XIII в. состояние acedia стали ассоциировать с физическим разлитием желчи — постепенно слово acedia вытеснило гиппократовскую меланхолию и стало употребляться в значении «тоска». Средневековая мысль, таким образом, видит в апатии и неустойчивости настроений как порок, так и болезнь (часто то и другое вместе).

Депрессия в Новые времена Новые времена изменили не только отношение к меланхолии, но и этимологию. Так во французском меланхолию всё чаще стали называть словом ennui. Первоначально оно было одним из производных слова асеdia, но во времена Паскаля непостоянство, тоску и тревогу начали считать нормальными, хоть и мучительными, состояниями человека. В XVII веке словом ennui обозначается очень широкий круг переживаний: тревога, угнетённость, печаль, тоска, скука, усталость, разочарование. В XVIII веке в английском словаре эмоций появляются слова bore, boredom (тоска, скука) и spleen (сплин). Меняются времена, меняются нравы, — тосковать и скучать становится привычно и даже модно. Романтики начала XIX века уже немыслимы без ощущения «мировой скорби». То, что некогда было смертным грехом, достойным осуждения, превратилось, как заметил О. Хаксли, сначала в болезнь, а затем в утончённую лирическую эмоцию, ставшую источником вдохновения для авторов большинства произведений современной литературы.

Мыслители эпохи Возрождения начали освобождать меланхолию от тяжелых средневековых оков греха, и в некотором роде этот процесс продолжается до сих пор. Первой ласточкой, был известный итальянский философ и филолог Марсилио Фичино писал, что меланхолия есть тоска по великому и вечному. Он возвращается к аристотелевскому пониманию меланхолии и говорит, что люди творчества чувствуют тоску более остро и благодаря этому могут глубоко и точно чувствовать природу вещей. Печаль отдаляет душу от мира и тем самым приближает её к Богу. Фичино сам страдал от тяжелых приступов меланхолии, во время которых впадал в такое отчаяние, что его друзьям приходилось приводить ему его же собственные доводы. Он также боролся с болезнью с помощью специальной диеты, физических упражнений и музыки.

До северной Европы идеи итальянского Возрождения доходили медленно, и там по прежнему считали, что «меланхолия наступает от влияния ангелов зла и сношения с ними», но в то же время признавали, что сам меланхолик не обязательно в этом виноват. Голландский судебный врач Ян Виер спас от костра несколько «ведьм», доказав инквизиции, что у женщин в наличии все признаки меланхолии. В 1584 году Ретженальд Скотт выпустил книгу о колдовстве, где говорил, что меланхолия не всегда является следствием одержимости, а может быть и заболеванием. В Англии книга пользовалась большой популярностью, пока король Иаков не приказал конфисковать и сжечь все её экземпляры.

Жан-Франсуа Фернель — врач эпохи Возрождения называл меланхолию «безлихорадочным безумием, которое наступает в результате истощения мозга, ослаблении его основных способностей». Меланхолия — это состояние, когда «больные мыслят, говорят и поступают абсурдно, им надолго отказывает разум и логика, что протекает со страхом и унынием». «Начинающие» меланхолики вялые, подавленные, «душою слабые, к себе равнодушные, жизнь считают тяготой и пугают уходом из неё». Когда болезнь развивается, то «душой и рассудком, расстроенным и беспорядочным, они воображают многое, и это почти всё мрачное, другие считают, что им не следует ни с кем говорить, и они должны провести всю жизнь в молчании. Общества и внимания людей они избегают, многие ищут одиночества, что гонит их скитаться среди могил, гробниц, в дикие пещеры».

Тимоти Брайт — первый английский протопсихиатр выпустил в 1586 году первую в Англии книгу по психиатрии. Это книга, состоящая из 41 глав, целиком посвященная меланхолии, называлась «Трактат о меланхолии». Брайт был знаком с Шекспиром, и проведя многочисленные параллели между творчеством великого драматурга и «Трактатом о меланхолии», можно сделать вывод, что Шекспир был хорошо знаком с этим трудом.

В 1599 году вышел «Трактат о меланхолических болезнях» Андреаса де Лоуренса. Лоуренс считает, что меланхолия вызвана не «телесным строем», а в первую очередь «образом жизни и пристрастиями» и пытается определить границы того, что можно назвать болезнью, различая «меланхолический склад в границах здоровья» и «склад, за эти границы выходящий». Лоуренс разделял человеческое «Я» на три части: разум, воображение и память, а меланхолию называл болезнью воображения. Идея Лоуренса о том, что глаза человека закатываются назад и смотрят на свой мозг, а поскольку мозг меланхолика пропитан чёрной желчью, то меланхолики видят всё в чёрном свете кажется на первый взгляд абсурдной. Но только на первый — ведь то, что мы видим — это оптическая проекция мира на сетчатку глаза, которая затем преобразуется в электрические импульсы, которые поступают по сенсорным каналам в мозг и подвергается там окончательной обработке. Депрессия меняет нормальное течение химических процессов в мозге человека, и в результате он действительно видит мир в чёрном свете.

С начала XVII века меланхолический темперамент становится чрезвычайно популярным в Европе, а в Италии слова меланхолия и гений практически становятся синонимами. Меланхолию связывают с чем-то утончённым, возвышенным, аристократическим. Так в пьесе середины XVII века мрачный цирюльник жалуется на меланхолию и слышит в ответ: «Меланхолия? Хорошенькое дело, слышать это слово от цирюльника. Тебе следует говорить, что ты ощущаешь тяжесть, тупость и придурковатость. Меланхолия — это герб на воротах царедворца».

В Англии меланхолия получила название «елизаветинской болезни». Начиная со знаменитого трактата Роберта Бёртона «Анатомия меланхолии» (1621 г.), которому он посвятил всю свою жизнь, описание меланхолии как душевной болезни дополняется социально-психологической трактовкой, подчёркивающей значение таких факторов, как одиночество, страх, бедность, безответная любовь, чрезмерная религиозность и т. д. Небезынтересны слова Бёртона: «Я пишу о меланхолии, дабы избежать меланхолии. У меланхолии нет большей причины, чем праздность, и нет лучшего средства против неё, чем занятость». Бёртон говорит о том, что сейчас называется «стрессоустойчивостью» — «что для одного — блошиный укус, для другого — нестерпимая пытка… то, что один легко преодолевает, другой же легко при этом впадает в меланхолию». Бёртон определяет меланхолию как болезнь души и тела.

Не последнее влияние на лечение душевных заболеваний оказала модель механистического сознания французского философа Рене Декарта (фр. Renй Descartes, 1596−1650 гг.). Декарт полностью разделяет душу и тело, но в отличии от Церкви, использует для этого сухой и элегантный язык логики. Эти идеи получили распространение в теориях Николаса Робинсона, Германа Бургава и многих других, создавших различные механистические модели человеческой психики. Этот процесс продолжается до сих пор, а истоки современных бесконечных научных споров о том, вызвана ли депрессия дисбалансом химических веществ или все определяет человеческая психика в некотором роде — наследие философии Декарта.

1.2 Разграничение понятий печаль, депрессия, депрессивная структура Кэрол Изард, основатель теории дифференциальных эмоций. В своей работе «психология эмоций» различает понятие «печаль и «депрессия».

Печаль — это отдельная эмоция, которая имеет свое специфическое выражение и свои уникальные феноменологические характеристики. Депрессия предполагает сложную комбинацию эмоций, представлений, воспоминаний и мыслей. Кроме этого, она включает в себя различные соматические симптомы. На протяжении жизни человек неоднократно переживает печаль, которая является адекватной реакцией на определенную ситуацию и которая не приводит к серьезной депрессии, но в мягкой форме депрессию хотя бы раз в своей жизни переживал каждый. Во время таких периодов мягкой, или умеренной, депрессии печаль смешивается с другими эмоциями — чаще всего со стыдом и враждебными чувствами, которые человек испытывает по отношению к самому себе.

Так же как печаль, депрессия часто бывает связана с утратой. Важное различие между ними заключается в том, что в депрессии человек чувствует, что не способен справиться с утратой, и зачастую он действительно бывает не способен к этому. Кроме того, депрессия может быть вызвана не только физической утратой (смертью любимого человека), ее причиной может стать утрата самоуважения, потеря работы, товарища, утрата дружеских или любовных отношений. В каждом из этих случаев индивид, чтобы <�пережить> утрату, должен сначала победить депрессию, тогда как в печали человек обычно способен осознать источник своих переживаний и что-то предпринять для того, чтобы уменьшить страдания.

Карл Кёниг, один из наиболее известных психоаналитиков Германии, уделяет внимание депрессивной структуре личности Важно различать депрессивную структуру личности и клиническую картину депрессии. Депрессивная структура личности предрасполагает к депрессии. Но депрессии могут возникать при самых различных, практически любых структурах личности. Это Откосится как к невротической, так и в значительной степени так называемой эндогенной, т. е. наследственно обусловленной, депрессии. Ощущение бессмысленности жизни, ее пустоты, отсутствие всяких стимулов, которые создает у себя депрессивный больной, могут привести к состоянию, когда жизнь станет невыносимой. И тогда смерть представляется такому больному спасением и избавлением от страданий.

В случае невротических депрессий речь идет о таких нарушениях в состоянии пациента, когда его настроение подвержено колебаниям под действием окружающий среды. Их часто можно излечить при помощи психотерапии. При эндогенных депрессиях заболевание развивается в соответствии со своим внутренним ритмом. При этом депрессии часто сменяются фазами повышенной активности и хорошего самочувствия, причем связанная с этим завышенная самооценка часто приводит к саморазрушительному поведению (маниакальная фаза). Однако в промежутках между этими фазами маниакально-депрессивные больные бывают клинически здоровы. 6]

Также К. Кёрнинг различает понятие печали. От депрессии следует отличать печаль. Это чувство человек испытывает, когда теряет кого-то из любимых или близких ему людей; печалит и наступающая в преклонном возрасте потеря жизненных сил. Депрессия же возникнет, когда после потери жены, мужа или ребенка человек ощущает свою полную беспомощность, и ему кажется, что жить дальше невозможно. Аналогичное происходит в старости. При этом многое зависит от способности человека перестраиваться, переключаться. В то время как одни впадают в депрессию, если, например, не могут больше заниматься определенными видами спорта, другие переключаются на иные, менее напряженные занятия (скажем, с тенниса на гольф) или переходят на более интеллектуальную деятельность, включающую в себя некоторые элементы спорта, например, начинают играть в шахматы.

Нэнси Мак-Вильямс, американский психоаналитик, автор книг посвященным психодиагностике. В учебнике «Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе» опираясь на собственную практику использования внимательно подходит к категории «депрессивная личность», критикует создателей создатели DSM-III «они сделали акцент на аффективных аспектах дистимических состояний и несколько пренебрегли ценностью когнитивных, сенсорных, поведенческих аспектов и компонентов воображения, которые в равной степени важны в феноменологии депрессии. Как следствие, такое решение отвлекло наше внимание от понимания тех защитных процессов, которые характеризуют депрессивных людей даже тогда, когда они не находятся в клинически депрессивном состоянии». Также выделяя компонент печали.

Печаль — еще один из главных аффектов людей, обладающих депрессивной психологией. Зло и несправедливость причиняют им страдание. Однако они редко продуцируют в них негодующий гнев параноидной личности, морализацию обсессивной, уничтожение компульсивной или тревогу истерической личности. Печаль испытывающего клиническую депрессию настолько очевидна и склонна к задержке, что в общественном сознании — и, очевидно, сейчас уже и в профессиональном, — термины «печаль» и «депрессия» фактически стали синонимами. Как уже отмечалось, многие люди, свободные от дистимических симптомов, имеют депрессивную личность, а горе и депрессия (по крайней мере, в некоторой степени) являются взаимоисключающими состояниями Поэтому использование терминов «печаль» и «депрессия» в качестве синонимов неверно, хотя психологически здоровая, духовно развитая личность с депрессивным характером и может передать чувствительному слушателю намек на внутреннюю меланхолию. В своем прекрасном изображении ирландцев, народа, «имеющего песню в сердце и слезы на глазах», Моника Мак Голдрик уловила атмосферу целой этнической субкультуры, обладающей депрессивной душой.

1.3 Подходы к изучению депрессии депрессивный расстройство психосоциальный реабилитация

Теория дифференциальных эмоций. Депрессия довольно часто сочетается с булимией и анорексией, особенно у девочек-подростков. Мы не располагаем научными данными, которые позволяли бы нам со всей определенностью утверждать, какое из этих нарушений возникает первым и существует ли между ними причинно-следственная связь. Согласно теории дифференциальных эмоций, эмоции выполняют роль фундаментальных мотивов, то есть поведение человека всегда обусловлено переживаемыми им эмоциями. Поэтому мы можем предположить, что в основе булимических и аноректических нарушений лежат депрессивные эмоции, но мы не можем ограничиться только этим предположением. Проблема причинной обусловленности такого сложного явления, как человеческое поведение, требует многоуровневого анализа. Любая эмоция, например эмоция печали, каузальна, но ее возникновение тоже бывает обусловлено какими-то причинами. Такой причиной может быть мысль или представление, например негативное представление о себе. Сам факт наличия подобного рода представлений предполагает переживание печали, с той или иной степенью интенсивности, но эти же представления могли быть стимулированы саморефлексией, тем интересом, который человек испытывает к самому себе, а последние, в свою очередь, также могут быть обусловлены некими причинами; как видите, каузальную цепочку можно продолжать до бесконечности. Кроме того, поведение детерминировано физиологическими причинами (драйвами), например голодом. Но чувство голода может выступать и в качестве психологической причины в тех случаях, когда человек ищет утешения в пище. Несмотря на то что человеческое поведение мотивируется целым комплексом факторов, в отдельных случаях полезно и уместно выявить единственную, непосредственную причину конкретного поведения, для того чтобы обнаружить отдаленные, периферические причины и причины, лежащие на других уровнях.

Психотерапевты, даже не разделяющие позиций теории дифференциальных эмоций, обычно характеризуют депрессивных детей и подростков как озлобленно-печальных пациентов Другой универсальной причиной печали является вынужденное одиночество, когда человек, не желая того, остается один. Такое одиночество сродни утрате любимого человека, ибо вы чувствуете себя разлученным с теми, кто вам дорог и необходим. Чувство одиночества и изоляции может включать в себя различные эмоции, но непременным его компонентом является печаль.

Нейрофизиологический и биохимический подходы к изучению депрессии

Изучение биохимических механизмов депрессии в настоящее время ведется в двух направлениях — с одной стороны, исследуется роль биогенных аминов, а с другой — роль водного и электролитного баланса. На сегодняшний день наибольшее признание получила гипотеза биогенных аминов Согласно этой гипотезе, процессы синтеза и метаболизма биогенных аминов играют важную роль в развитии маниакально-депрессивных нарушений. Если говорить конкретнее, то пониженный уровень аминов в клетках головного мозга вызывает депрессию, а повышенный — манию

Наибольшее внимание исследователи уделяют изучению обмена таких аминов, как норадреналин, допамин и серотонин. Результаты некоторых исследований показывают сложную взаимосвязь между этими аминами и различными типами депрессии или тяжестью ее протекания. Можно считать установленным, что недостаточность норадреналина в клетках головного мозга и симпатической нервной системы является важнейшим биохимическим фактором депрессии. Результаты одного из таких исследований позволяют предположить, что влияние стероидов на депрессию может быть обусловлено тем механизмом, который содействует повышению уровня содержания норадреналина в нервной системе Благодаря биохимическим и нейрофизиологическим исследованиям были разработаны различные антидепрессанты, которые нашли применение в клинике, но специалисты в области биохимии и нейрофизиологии предупреждают, что использование этих препаратов требует глубокого знания всех возможных эффектов, вызываемых ими, углубленного знакомства с историей болезни конкретного пациента и точной диагностики вида депрессии.

Биогенетический, социокультурный и когнитивный подходы

Невозможно дать полную картину депрессии без учета ее биогенетических, социокультурных и когнитивных аспектов. Результаты теоретических и экспериментальных исследований, проведенных в каждой из этих областей, обогатили наше понимание депрессии.

Крейнс чрезвычайно детально разработал биогенетическую теорию депрессии. Этиология депрессии рассматривается им главным образом с точки зрения наследственности и эндокринных факторов. Крейнс определяет депрессию как нарушение функционирования трех областей мозга: промежуточного мозга, обонятельного мозга и ретикулярной формации. Он считает, что только биогенетическая теория может объяснить циклическую природу депрессии эффективность радикальной терапии — феномены, которые не так-то просто объяснить в терминах психоаналитической или когнитивной теорий. Крейнс обобщает данные, свидетельствующие о несомненной роли наследственности в депрессии. Так, например, он указывает на факт исключительно высокой конкордантности однояйцовых близнецов по биполярному аффективному расстройству (маниакально-депрессивный психоз): если один из близнецов страдает психотической депрессией, то в 70−96% случаев другой также заболевает маниакально-депрессивным психозом.

Крейнс указывает на связь биологических факторов с рядом депрессивных симптомов. Так, зрительную парестезию он связывает с нарушениями в оптических ядрах таламуса, а эмоциональную изоляцию — с неправильной передачей или неэффективной интеграцией сенсорных процессов, связанных с эмоциями. Результаты биохимических исследований депрессии и различных конституциональных типов в целом подтверждают биогенетическую теорию Крейнса.

Результаты ряда исследований свидетельствуют о явной связи социокультурных факторов с распространенностью депрессии. Так, было обнаружено, что в Африке и в Ирландии депрессия распространена гораздо меньше, чем в Англии. По данным некоторых исследователей, африканцы страдают депрессией реже, чем европейцы.

Однако следует иметь в виду, что отдельные социокультурные факторы, такие как семейное воспитание и этническая принадлежность, могут быть тесно переплетены с наследственными и конституциональными факторами

Социокультурный подход.

Теоретики, придерживающиеся социокультурных позиций, предполагают, что на депрессию может влиять социальная структура, в которой люди живут. Их взгляд подтверждается ранее обсуждавшимися данными, согласно которым это расстройство часто бывает вызвано внешними стрессорами. Вдобавок, исследователи обнаруживают связи между депрессией и такими факторами, как культурная среда, половая и расовая принадлежность, социальная поддержка.

Культурная среда и депрессия С одной стороны, депрессия представляет собой интернациональный феномен: ей подвержены люди, живущие во всех странах и обществах. С другой стороны, точная картина депрессии изменяется от одной культурной среды к другой. К примеру, симптомы депрессии в развивающихся странах чаще включают в себя физические проявления, такие как усталость, слабость, расстройство сна и потеря веса.

Депрессия в этих странах реже отмечена такими психологическими переживаниями, как самообвинения и чувство вины. Но по мере того как эти государства становятся похожими на западные, депрессия там начинает носить более психологический характер, который отличает ее на Западе. [ 7]

Исчерпывающая когнитивная теория депрессии была разработана Беком. Его основные тезисы во многом сходны с уже рассмотренными нами тезисами теоретиков когнитивного направления. Когнитивные процессы, по мнению Бека, являются первичной детерминантой эмоций, настроения и поведения. Восприятие индивидом самого себя, его восприятие мира и своего будущего рассматривается Беком как первичная триада когнитивных факторов. В силу негативного самовосприятия депрессивный человек считает себя неадекватным, никчемным существом, видит причину всех своих несчастий в собственной ущербности. Негативный взгляд на мир заставляет его воспринимать свое взаимодействие с ним как череду провалов и поражений, а негативное восприятие будущего выражается в том, что человек видит впереди только нескончаемое продолжение мучений. Большинство типичных депрессивных симптомов, такие как паралич воли, суицидальные попытки и сниженная самооценка, объясняются Беком как результат действия того или иного когнитивного фактора.

Итак, первичной причиной депрессии, по мнению Века, служат не эмоции, а когнитивная организация, схема, которая диктует депрессивное восприятие и депрессивную концептуализацию объекта или идеи. Его модель депрессии основывается на таких характеристиках, как личностная ущербность и негативные ожидания. Век не ставит вопроса о причинах избирательности перцептивно-когнитивных процессов, лежащей в основе депрессивной когнитивной схемы. В теории дифференциальных эмоций, в свою очередь, утверждается, что в основе формирования подобных когнитивных схем лежат эмоционально-когнитивные интеракции, первичной детерминантой которых служат фундаментальные эмоции или паттерны эмоций. Век, хотя и признает важность эмоций, считает их результатом, когнитивных процессов.