Организация лечебно-профилактической помощи пожилым

С учетом современных тенденций в гериатрии основной акцент должен быть сделан на внебольничных формах ведения больного, главным образом в поликлинике, на дому, в дневных стационарах и т. д.

Врач должен отдавать себе отчет в том, что помещение пожилого больного в стационар само по себе является для него стрессовой ситуацией, поскольку нарушает сформировавшиеся жизненные стереотипы (привычная обстановка, окружение, домашние ритуалы), лишает возможности общения с близкими или ограничивает его. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягкими формами депрессий и деменции, у которых сравнительно быстро и порой неожиданно для лечащего врача наступает декомпенсация психического статуса в виде эпизодов спутанности сознания, делирия, нарушения сна. Особенно высока вероятность наступления делирия в первую неделю госпитализации. Установлено, что факторами, ускоряющими наступление делирия у госпитализированных пожилых больных, являются физическое ограничение, плохое питание, прием более трех медикаментов, катетеризация мочевого пузыря, ятрогенные нарушения. Приходится сталкиваться с ситуациями, когда больные, госпитализированные, например, по поводу обострения ИБС, гипертонической болезни или сосудистой мозговой недостаточности, буквально в первые же дни начинают отказываться от еды, плохо ориентируются в окружающей обстановке, у некоторых отмечаются эпизоды спутанности, недержание мочи, необъяснимые падения. Травмы при падениях представляют одну из проблем ведения пожилых госпитализированных больных. 36% больных падают при этом с кровати, главным образом вечером и ночью при попытке встать с кровати или во сне, 28% больных падают с кресел, не имеющих запирательного механизма. По мере увеличения длительности госпитализации риск падений возрастает, особенно при недостаточном наблюдении за больными, инсультах или их последствиях, назначении седативных препаратов.

Другой госпитальной проблемой больных пожилого и старческого возраста являются внутрибольничные инфекции, смертность от которых в этом возрасте довольно высока и достигает 60 — 80%. Основными формами внутрибольничных (госпитальных) инфекций являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, раневые инфекции. К развитию внутрибольничных инфекций в позднем возрасте предрасполагают такие факторы, как повышенная микробная колонизация слизистых оболочек дыхательных путей в больничных условиях, наличие сахарного диабета, лимфопролиферативных и других заболеваний, иммунодефицитные состояния. В связи с этим необходимы строгие показания к госпитализации пожилых больных, у которых имеются факторы риска развития инфекций. Недооценка этого может приводить в ряде случаев к тяжелым, трудноизлечимым инфекционным осложнениям.

Разумеется, целесообразность и обоснованность госпитализации не подлежат сомнению в ситуациях, требующих стационарного наблюдения и проведения интенсивной терапии (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, тяжелые формы пневмоний с наличием дыхательной недостаточности, подозрение на острую патологию в брюшной полости и т. д.).

Вместе с тем аргументы типа «давайте Вас пообследуем», «Вам необходимо подобрать лечение в стационаре», «Вам следует провести курс лечения» следует считать некорректными. Необходимо всегда помнить, что связанный с госпитализацией риск у данной категории пациентов может превышать возможную пользу, в частности, у больных с хроническим лимфолейкозом, не требующих интенсивной терапии (тяжелые пневмонии, иммунные цитопении).

К сожалению, из-за плохо развитых внебольничных форм медико-социальной помощи пожилым в нашей стране госпитализация таких больных нередко проводится главным образом по социальным показаниям ввиду стойкой утраты способности к самообслуживанию в результате сосудистых заболеваний головного мозга, хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, тяжелых форм сердечной недостаточности, социального статуса пожилого (одиночество). При этом невольно приходится игнорировать риск вышеуказанных «госпитальных проблем», поскольку в подобных ситуациях госпитализация может нести в себе определенные позитивные стороны (уход, регулярное питание и т. д.), хотя использование больничной койки с такой целью нерационально и неэкономично. Тенденция как можно дольше сохранять привычные жизненные условия больным преклонного возраста объясняется не только экономическими соображениями, но главным образом гуманистической направленностью помощи пожилым и старикам с учетом неблагоприятного воздействия, которое оказывает на них пребывание в стационаре.

С точки зрения оптимизации внебольничной помощи гериатрическим пациентам, перспективным и целесообразным следует считать функционирование медицинских бригад, осуществляющих во внебольничных условиях (домашний стационар) многостороннее наблюдение и контроль за пожилым больным с учетом специфики соматических и психических проблем (заболевания опорно-двигательного аппарата, недержание мочи, депрессия и др.). В состав этих бригад, как показывает зарубежный опыт, могут входить наряду с курирующим врачом (врач-гериатр, семейный врач) специально обученная медсестра, психотерапевт, социальный работник (социальная сестра), решающий различные социально-бытовые вопросы. Включение в эти бригады других специалистов, например логопедов, мозолистов, специалистов, обучающих навыкам и приемам самообслуживания, а также служителей культа отвечает разнообразным потребностям пожилых и направлено на поддержание сложившихся жизненных стереотипов и обеспечение больным ощущения достаточного качества жизни.

Реализация принципа внебольничной курации пожилых больных с тяжелыми хроническими заболеваниями (сердечная недостаточность, обструктивные заболевания легких) во многом зависит от просвещения больного и его семьи, обеспечения согласия с назначенным лечением, диетой, режимом, частых домашних визитов врача и медсестры, своевременного выявления симптомов, поддающихся коррекции в амбулаторных условиях.

Принятие решения о назначении лечения, в том числе медикаментозного, является важным и ответственным шагом в ведении пожилого больного и нередко представляет серьезную, постоянно возникающую в гериатрической практике проблему выбора — лечить или не лечить? При принятии решения следует не только и не столько ориентироваться на различные клинические симптомы и отклонения в лабораторных показателях, сколько оценить влияние выявленных нарушений на физическую активность, социально-психологическую адаптацию и другие показатели качества жизни.

Врач должен постоянно отрабатывать и совершенствовать умение выделять в структуре симптоматики у пожилых именно те признаки, которые влияют на качество жизни и, следовательно, требуют терапевтического воздействия. В некоторых ситуациях гораздо важнее и целесообразнее воздержаться от активной, в том числе и медикаментозной терапии и ограничиться психотерапией, диетологическими рекомендациями, кинезотерапией. Осторожный и взвешенный подход к назначению лекарственных препаратов пожилым оправдан высоким риском развития лекарственных осложнений, частота которых у данной категории пациентов в 2 — 3 раза превышает таковую у больных молодого и среднего возраста. Между тем приходится сталкиваться с ситуациями, когда врач с необычайной легкостью назначает больным лекарственные препараты, не будучи уверенным в точности своего диагноза, наличии причинно-следственных связей между имеющейся симптоматикой и состоянием больного. Так, нередко назначают гипотензивные препараты пожилым больным с нестабильным артериальным давлением при эпизодическом его повышении, в результате чего могут возникать побочные реакции в виде ортостатической гипотонии, сопровождающейся падениями и травматическими повреждениями, признаков недостаточного кровоснабжения миокарда и головного мозга.

Ошибочное назначение транквилизаторов больным депрессиями, проявляющимися нарушениями сна, приводит к выраженной седации, ухудшению психического статуса, является одной из причин падений пожилых. Попытки коррекции выявленного при лабораторном исследовании увеличения протромбинового времени или умеренного повышения уровня холестерина помимо своей нецелесообразности чреваты также возникновением тяжелых осложнений (геморрагии, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта). Стремление назначить пожилому больному лекарство нередко обусловлено субъективными факторами, в частности сформировавшимся стереотипом отношений врача и больного. Дело в том, что большинство пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, ожидают от посещения врача обязательного назначения какого-либо лекарственного препарата, а не получив его, недоумевают или проявляют недовольство. Врач же в свою очередь, стараясь оправдать ожидание больного, идет на уступки и необоснованно назначает лекарственный препарат несмотря на отсутствие внутренней убежденности в его необходимости. При этом основанные на современных научных представлениях разъяснения (если они проводятся) ненужности медикаментозной терапии в данной ситуации не всегда оказываются убедительными для пациента. Последний остается в итоге неудовлетворенным действиями врача и его рекомендациями, поскольку «врачебный рейтинг» в представлении многих больных определяется главным образом приверженностью врача к лекарственному лечению, количеством назначаемых препаратов, предпочтением инъекционных способов введения лекарства. Следует учитывать, что удовлетворенность больного проведенным лечением не всегда совпадает с реально полученными результатами.

Таким образом, принятие решения о целесообразности назначения лекарственного препарата пожилому больному с наличием множественной хронической патологии должно быть не только оправдано ожиданием непосредственного эффекта, но и рассчитано на облегчение проявлений заболевания, улучшение качества жизни пациента (сердечная недостаточность, суставной синдром, депрессии и др.) с учетом дальнейших перспектив длительной медикаментозной терапии, в том числе и ее переносимости. По-прежнему важное место в ведении больного должна занимать рациональная психотерапия, заключающаяся в информировании больного и его родственников об имеющемся заболевании, обоснованности и целесообразности того или иного метода лечения, в том числе и медикаментозного, возможной его пользе и риске осложнений. При разъяснении и обосновании ненужности лекарственного лечения наиболее действенными для больного оказываются аргументы относительно риска лекарственных осложнений, которые могут нарушать состояние больного в значительно большей степени, чем основное заболевание.

Ответ на этот вопрос в значительной степени связан с ответом на предыдущий, т. е. решение тактических задач определяется принятой стратегией ведения пожилого больного.

В практической деятельности в гериатрии приходится сталкиваться с двумя крайними позициями, отражающими в известной мере менталитет врача, выработанный в отношении пожилых пациентов. Негативный подход, укоренившийся в представлении многих практикующих врачей, трактующих большинство жалоб больных как результат возрастных изменений со стороны различных органов и систем, ведет, как правило, к недолечиванию больных и нередко к самолечению с неизбежными осложнениями. Так, неадекватный контроль сердечной недостаточности ухудшает качество жизни пожилых, их социально-психологический статус, является причиной частых госпитализаций, удорожает лечение.

Аналогичная ситуация складывается у больных с патологией костно-суставного аппарата (остеопороз, деформирующий остеоартроз), приводящей к гипомобильности со всеми вытекающими для пожилых последствиями, бесконтрольному (часто необоснованному) приему нестероидных противовоспалительных препаратов и других активно рекламируемых обезболивающих средств с риском развития осложнений.

Другая крайность заключается в избыточной терапии пожилых, когда врач с помощью главным образом медикаментозной терапии пытается воздействовать на все имеющиеся отклонения (артериальная гипертония, нарушения сна, отечность ног, умеренная гипергликемия и гиперлипидемия и т. д.) без учета адекватности назначаемого препарата выявленным отклонениям и функциональным особенностям старческого организма.

При ведении пожилого больного врач должен ставить перед собой реально достижимые цели. Так, если при лечении различных заболеваний у молодых, не отягощенных сопутствующей патологией пациентов с сохраненными функциональными возможностями, целью является излечение от основного заболевания с максимальным восстановлением нарушенных функций (излечивающая терапия), то у больных пожилого и старческого возраста необходимо смещение акцентов в сторону уменьшения выраженности симптоматики и компенсации нарушенных функций (терапия выхаживания). Такой подход позволяет избежать вышеуказанных крайностей, и, по-видимому, в большей степени отвечает современной тенденции в гериатрической практике — «лечить, не всегда излечивая». Фактически лечащий врач должен ориентироваться на сохранение и улучшение качества жизни, что, очевидно, и следует считать основной стратегической задачей гериатрии.

Качество жизни является интегральным понятием, отражающим не только выраженность симптомов, связанных с заболеванием, но и функциональное состояние пациента (толерантность к нагрузке, способность к самообслуживанию), его психическое состояние, социальную активность, удовлетворенность состоянием собственного здоровья, физическим и психическим благополучием. пожилой больной медикаментозный Поскольку основное место в гериатрической практике продолжает занимать медикаментозная терапия, врачу необходимо постоянно отрабатывать рациональную тактику, позволяющую обеспечить наибольшую эффективность при минимальном риске осложнений.