Упрощение кардиореанимации до непрямого массажа сердца: пора ли менять парадигму

Упрощение кардиореанимации до непрямого массажа сердца: пора ли менять парадигму?

сердечный смерть реанимация массаж Внезапная сердечная смерть (ВСС) — одна из основных причин гибели людей. В развитых странах мира она составляет половину всех случаев смерти от ишемической болезни сердца. Львиная доля случаев ВСС происходит не в медицинских учреждениях, а на улице, дома, на работе, в различных публичных местах. Соответственно свидетелями этого события чаще всего становятся обычные люди, которые волей судьбы оказались рядом с пострадавшим. От того, насколько быстро и эффективно эти люди смогут оказать помощь, зависит жизнь человека, поскольку при ВСС в нашем распоряжении считанные минуты, в течение которых человек может быть реанимирован. За такой срок «скорая помощь» в лучшем случае успевает прибыть к месту событий. По приблизительным оценкам, до прибытия в больницу выживают всего 1−2% пациентов с внезапной остановкой сердца, хотя при очень хорошей организации службы скорой помощи и развитой сети клиник количество выживших можно довести до 10−20% (например, в Амстердаме доля таких выживших уже сейчас составляет 9%, в американском городе Сиэттл — 15%, в словенском Мариборе — 21%). Однако на сегодняшний день число выживших после внебольничной ВСС даже в крупных городах развитых стран обычно не превышает 3%.

В любом случае, практически всегда выживание человека с внезапной остановкой сердца целиком зависит от действий окружающих — обыкновенных людей без медицинского образования. Однако ситуация с оказанием помощи со стороны населения тоже не радует. С одной стороны, обучение основам сердечно-легочной реанимации (СЛР) и ее выполнение не требуют ни больших затрат времени, ни специального технического обеспечения; освоить методику СЛР может практически каждый человек, включая пожилых людей и несовершеннолетних подростков. С другой — хотя большинство людей знакомы с основами СЛР и теоретически способны оказать помощь, на практике они часто не могут выполнить простейший комплекс мероприятий (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца). Активизация усилий медиков по донесению до населения исключительной важности СЛР, проведение специальных тренингов и другие информирующие и мотивирующие мероприятия, равно как и установка дефибрилляторов в публичных местах, ненамного увеличивают энтузиазм окружающих в вопросе оказания помощи, если они становятся свидетелями ВСС. Одна из основных причин — нежелание людей проводить искусственное дыхание «рот в рот». При всем понимании того, что это может спасти человеку жизнь, многие не могут переступить через психологический барьер (например, из-за страха заразиться инфекционными заболеваниями или брезгливости). Кроме того, многих людей пугает необходимость быстрого и точного согласования движений при одновременном проведении непрямого массажа сердца и искусственного дыхания, в связи с чем они опасаются, что не смогут сделать все как полагается и только нанесут вред человеку. В итоге пострадавшему нередко вовсе не оказывается никакой помощи до прибытия медиков.

Обычно СЛР проводится свидетелями остановки сердца не более чем в 25% случаев ВСС. Определенные национальные, культурные и религиозные особенности в ряде стран могут резко увеличивать нежелание людей делать пострадавшему искусственное дыхание. По результатам исследования, проведенного японскими учеными K. Shibata et al. (2000), о своей готовности выполнить при необходимости искусственное дыхание «рот в рот» заявили только 2% опрошенных студентов, 3% учителей и воспитателей, 16% студентов-медиков.

В связи с этим особый интерес вызывает серия публикаций в зарубежных научных журналах, посвященная эффективности реанимации без искусственной вентиляции. Специалисты считают, что появление убедительных доказательств эффективности первичной реанимации только с помощью непрямого массажа сердца может стать грандиозным прорывом в системе неотложной помощи, поможет преодолеть существующие барьеры и резко увеличить выживаемость больных. Предполагается, что при активном оказании неотложной помощи окружающими лицами и адекватной организации медицинской службы число выживших после ВСС может возрасти до 50−75%.

Группа японских ученых из Национального сердечно-сосудистого центра (T. Iwami et al.) выполнила исследование, посвященное изучению эффективности первичной кардиореанимации без искусственного дыхания по сравнению с полным базисным комплексом СЛР, — Utstein Osaka Project [2]. Планируя исследование, авторы основывались на данных некоторых экспериментальных и клинических наблюдений, указывавших на то, что проведение только непрямого массажа сердца в случае ВСС может быть столь же эффективным, как и непрямой массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Например, на протяжении последних 15 лет ученые из Аризонского университета США (K.B. Kern, R.W. Hilwig, R.A. Berg, G.A. Ewy, A.B. Sanders, J.W. Heidenreich, M.E. Porter, C.W. Otto) в экспериментах на животных систематически демонстрировали, что вентиляция легких в качестве первичной помощи при ВСС не принципиальна и что проведение только наружного массажа сердца может быть по крайней мере столь же эффективным, как полная СЛР. Результаты недавнего японского исследования SOS-KANTO (2007) также показали, что непрямой массаж сердца может быть предпочтительным подходом к первичной реанимации взрослых лиц с внебольничной ВСС. Существует ряд других испытаний, подтверждающих эту точку зрения.

Taku Iwami и соавт. предположили, что в первые 15 мин после остановки сердца обе стратегии (только непрямой массаж сердца или полная первичная СЛР) должны одинаково эффективно увеличивать выживаемость больных, а в сроки, превышающие 15 мин после остановки сердца, исходы будет улучшать полная первичная СЛР (в связи с патофизиологическими особенностями длительной остановки сердца и резким ухудшением исходов у таких больных).

Это проспективное обсервационное исследование охватило взрослых лиц японской префектуры Осака, которым в связи с остановкой сердца была выполнена первичная реанимация в период с мая 1998 г. по апрель 2003 г. (за исключением случаев остановки сердца в результате травмы, утопления, передозировки лекарств, асфиксии, потери крови и других некардиальных причин). Наблюдение за выжившими продолжалось в течение 1 года. Из 4902 случаев остановки сердца, произошедших на глазах у свидетелей, первичная СЛР (непрямой массаж сердца + искусственное дыхание) была проведена 783 лицам (16%), а только кардиореанимация (непрямой массаж сердца) — 544 (11%).

По результатам исследования кардиореанимация обусловила более высокий уровень 1-летней выживаемости с благоприятными неврологическими исходами, чем полное отсутствие неотложной помощи на месте событий в первые 15 мин после ВСС (4,3 vs 2,5%). Полный комплекс СЛР продемонстрировал результаты, сравнимые с таковыми при кардиореанимации (4,1%). Наибольшие преимущества стратегии кардиореанимации без искусственной вентиляции легких были получены для первых 5 мин после остановки сердца. Однако в сроки, превышающие 15 мин после остановки сердца, более эффективной оказалась полная СЛР, продемонстрировав более высокий уровень 1-летней выживаемости с благоприятными неврологическими исходами, чем в группе кардиореанимации и группе отсутствия неотложной помощи (2,2; 0 и 0,3% соответственно; различия недостоверны в связи с малым количеством больных).

Авторы пришли к выводу, что в первые 15 мин после остановки сердца не имеет значения, какой тип реанимационных мероприятий выполняет свидетель события — только непрямой массаж сердца или СЛР с искусственным дыханием. Обе стратегии на первых минутах после остановки сердца одинаково повышают выживаемость больных и вероятность благоприятных исходов. После 15-й минуты остановки сердца целесообразно подключение искусственного дыхания, ввиду увеличения вероятности прогрессирования ателектазов легких и нарастающей гипоксемии. Тем не менее продолжительное умирание в любом случае существенно снижает шансы на выживание, поэтому по результатам исследования в Осака при оказании помощи через 15 мин после остановки сердца даже при полноценной СЛР с адекватной вентиляцией легких в живых осталось всего 2% (в абсолютных цифрах — 3 человека из 139).

T. Iwami и соавт. полагают, что имеются все основания изменить программу обучения первичной реанимации на месте событий — необходимо мотивировать население хотя бы правильно и быстро делать непрямой массаж сердца, если человек не уверен, что сможет выполнить искусственное дыхание. Это позволит увеличить количество случаев оказания помощи свидетелями ВСС и обеспечит достаточно высокий уровень выживаемости пострадавших.

Не меньший интерес представляет исследование шведских ученых из Каролинского института (K. Bohm et al., 2007), результаты которого опубликованы в журнале Circulation в конце прошлого года [7]. Это исследование также было обсервационным, но выполнялось методом ретроспективного анализа. Используя Шведский регистр пациентов с остановкой сердца, авторы проанализировали данные по 1-месячной выживаемости лиц, которым проводилась первичная реанимация свидетелями ВСС во внебольничных условиях в период с 1990 по 2005 гг. При этом не учитывались случаи оказания помощи квалифицированными лицами (медиками, полицейскими, членами бригады «скорой помощи»). Из 11?275 пациентов 8209 (73%) получили стандартную СЛР и 1145 (10%) — только непрямой массаж сердца. По неизвестным причинам 1921 пациенту (17%) была выполнена только искусственная вентиляция легких методом «рот в рот»; эти пациенты были исключены из анализа. Проведенный анализ не выявил существенных различий в 1-месячной выживаемости между группами пациентов, которым проводилась СЛР, и лицами, которым выполнялся только непрямой массаж сердца (7,2 и 6,7% соответственно). Авторы исследования полагают, что выполнение только непрямого массажа сердца обеспечило достаточно высокую выживаемость за счет быстрого начала реанимационных мероприятий и отсутствия прерываний компрессий грудной клетки на вентиляцию легких.

Для сравнения следует привести данные различных исследований, посвященных этой проблеме.

Как видим, по результатам всех этих исследований отмечается общая тенденция — кардиореанимация по крайней мере столь же эффективна, как и СЛР, позволяя спасти достаточно много жизней, а полное отсутствие неотложной помощи со стороны свидетелей события чревато закономерным снижением выживаемости больных.

Однако при анализе этих данных необходимо учитывать некоторые ограничения приведенных исследований. Прежде всего, следует понимать, что поскольку в настоящее время широко декларируется необходимость СЛР в качестве мероприятий неотложной помощи, люди, которые выполняли только непрямой массаж сердца, могли быть элементарно необученными и действовали по наитию. Следовательно, качество выполнения кардиореанимации при этом, вероятно, было ниже, чем оно могло бы быть при целенаправленном обучении населения непрямому массажу сердца как первой мере неотложной помощи при остановке сердца. Имеет значение и первичная конечная точка — самой жесткой она была в исследовании T. Iwami et al. (1-летняя выживаемость с благоприятными неврологическими исходами); соответственно и результаты здесь гораздо более скромные, чем по данным других исследований. Кроме того, при сопоставлении результатов различных исследований необходимо учитывать национальные особенности, характеристики пациентов (возраст, пол, сопутствующие заболевания и т. д.), обстановку, в которой происходит ВСС (публичные места, домашние условия), интенсивность обучения населения основам первой помощи в конкретном регионе и другие факторы.

Специалисты считают, что тактика «упрощенной реанимации» может быть особенно полезной, если свидетели ВСС — лица пожилого возраста, инвалиды, школьники, то есть люди, которым тяжело выполнять одновременно и непрямой массаж сердца, и искусственную вентиляцию легких. Комплексная СЛР при всей своей доступности самым широким слоям населения — достаточно сложная психомоторная задача, которая требует напряжения физических сил и активной умственной деятельности. Поэтому чрезвычайно важно убедить людей в том, что они в любом случае могут помочь пострадавшему, пусть только одним непрямым массажем сердца.

В настоящее время продолжаются два крупных рандомизированных исследования, посвященные этому вопросу, — в Сиэттле (штат Вашингтон, США) и совместно в Финляндии и Швеции. Ученые надеются, что результаты этих исследований будут достаточно убедительными и позволят сделать выводы об оптимальном подходе к реанимационным мероприятиям при внебольничной ВСС.

Комментируя эти данные, доктор Gordon A. Ewy (г. Тускон, штат Аризона, США), который уже достаточно давно выступает за внедрение метода упрощенной кардиореанимации, отметил, что уже сегодня этот подход можно рекомендовать для оказания первой помощи, не дожидаясь результатов рандомизированных исследований [4, 5]. Он считает, что декларирование приоритетности комплексной реанимации с сочетанием непрямого массажа сердца и искусственной вентиляцией легких не только уменьшает вероятность того, что пациенту вообще будет оказана помощь, но и может быть недостаточно полезным само по себе. Последнее мнение опирается на аргумент о том, что прерывание непрямого массажа сердца на то, чтобы сделать вдох «рот в рот», гораздо критичнее для пациента с остановкой сердца, чем отсутствие искусственного дыхания вообще. Сейчас уже известно, что хотя на два вдоха «рот в рот» рекомендуется затратить всего 4 с (по 2 с на вдох), в реальной практике человек, выполняющий СЛР, теряет на эту процедуру в среднем 16 с (!) (D. Assar et al., 2000). Очевидно, что такие длительные прерывания компрессий грудной клетки имеют крайне неблагоприятное значение для прогноза пациента. В большинстве руководств мира, в том числе международных консенсусах, посвященных проблеме сердечно-сосудистой реанимации, указывается на необходимость проведения СЛР по схеме 15:2 или 30:2 (15 или 30 компрессий грудной клетки, 2 вдоха «рот в рот»). Учитывая шокирующие данные упомянутого исследования D. Assar и соавт., уже в 2005 г. международный консенсус по СЛР сделал акцент на приоритетности непрямого массажа сердца, а точнее — на качестве его выполнения и необходимости минимизировать прерывания компрессий грудной клетки, в том числе и на искусственную вентиляцию легких [10]. По аналогичным причинам Американская ассоциация сердца (AHA) в том же году изменила рекомендацию по выполнению стандартной СЛР со схемы 15:2 на схему 30:2, признав важность непрерывных компрессий грудной клетки и необходимость уменьшить прерывания на вентиляцию легких [8, 9]. Однако, подчеркивает доктор Ewy, и эти рекомендации были созданы не столько на основе доказательных данных, сколько с учетом консенсусных решений экспертов. Результаты экспериментальных и клинических исследований все чаще указывают на то, что стандартная схема СЛР может быть вообще нецелесообразной для эффективного оказания помощи.

Недавно этим ученым в соавторстве с коллегами были опубликованы результаты экспериментального исследования, в котором сравнивалась эффективность непрямого массажа сердца и стандартной СЛР по схеме 30:2 [3]. Согласно полученным данным, непрямой массаж сердца оказался эффективнее, чем стандартная СЛР (соответственно 70 vs 42% выживших животных с благоприятными неврологическими исходами). По мнению авторов, непрерывные компрессии грудной клетки улучшают выживаемость пациентов, перенесших остановку сердца, по сравнению с массажем сердца, который периодически прерывается на вентиляцию легких. Еще раньше, в период с 1993 по 2001 гг., доктор Ewy опубликовал данные нескольких исследований, посвященных этой проблеме, в которых убедительно доказал, что кардиореанимация столь же эффективна, как и стандартная СЛР. Однако результаты этих исследований были восприняты довольно скептично, а коллеги указывали на определенные ограничения экспериментов с животными и невозможность экстраполировать сделанные выводы на человека без подтверждений в рандомизированных клинических исследованиях.

Как мы уже убедились, данные целого ряда клинических испытаний последних лет подтверждают, что для проведения эффективных реанимационных мероприятий на первом этапе оказания помощи (до прибытия медиков) может быть достаточно непрямого массажа сердца.

«Лично для меня вопрос необходимости изменения рекомендаций не вызывает никаких сомнений; я считаю, что их нужно менять уже сейчас, — говорит доктор Ewy. — Люди опасаются заражения какой-нибудь инфекцией, или они просто не хотят делать вентиляцию „рот в рот“ незнакомому человеку, или же не знают, как правильно это следует делать, и боятся навредить. Независимо от того, по какой причине они не хотят выполнять искусственное дыхание, мы теряем от 20 до 40% шансов немедленного оказания помощи. И если вы просто позвоните в службу скорой помощи и будете дожидаться прибытия медиков, не начиная немедленной реанимации, это практически равносильно тому, что вы подписываете пострадавшему смертный приговор».

В редакторском комментарии Circulation [6] норвежский ученый Petter Andreas Steen подчеркивает следующее: несмотря на то что искусственная вентиляция легких всегда считалась интегральным компонентом реанимационных мероприятий (как первичных, так и квалифицированных) и население обучают этой методике на протяжении нескольких десятилетий, для многих людей она все равно остается достаточно сложной для выполнения. Искусственное дыхание нередко выполняется неправильно, большая часть воздуха попадает в желудок. Кроме того, прерывания на искусственное дыхание дополнительно снижают интенсивность и методичность компрессий грудной клетки, которые, как показывают результаты специальных испытаний, и без того в большинстве случаев отличаются недостаточной глубиной и частотой. Несколькими клиническими исследованиями, в которых учитывался не только сам факт оказания первичной помощи, но и ее качество, установлено, что неадекватные реанимационные мероприятия не увеличивают выживаемость пациентов (L. Wik, P.A. Steen, N.G. Bircher, 1994; R.J. van Hoeyweghen et al., 1993; E.J. Gallagher, G. Lombardi, P. Gennis, 1995). Наконец, крайне беспокоит тот факт, что нежелание или неумение людей выполнять искусственную вентиляцию легких заставляет их отказываться от реанимационных мероприятий вообще.

Научные работы, свидетельствующие о том, что непрямой массаж сердца по крайней мере не ухудшает выживаемость больных по сравнению со стандартной СЛР, очень многообещающи и подняли чрезвычайно важную проблему. Признавая необходимость скорейшего пересмотра существующей доказательной базы, доктор P.A. Steen все же справедливо указывает на ограничения существующих экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований, посвященных вопросу потенциального упрощения реанимационных мероприятий до непрямого массажа сердца. Однако очень важно, что эта проблема заострена и поставлена на повестку дня. Ее изучение уже активизировалось, и ученые всего мира с нетерпением ожидают результатов.

Вместе с тем, напоминает доктор P.A. Steen, рекомендации по СЛР разрабатывались с учетом того, что оказывающий помощь не имеет необходимой квалификации и времени, чтобы понять, какова причина внезапного падения человека, потери сознания, исчезновения дыхания и пульса. И если речь идет о внезапной остановке сердца, например вследствие желудочковой фибрилляции, то кардиореанимация, проведенная в первые минуты ВСС, действительно может спасти ему жизнь, даже без искусственной вентиляции легких. Внезапная остановка сердца обычно происходит у человека, который за секунду до того нормально дышал, и его кровь достаточно хорошо оксигенирована в первые минуты после сердечно-сосудистого события. Но если первичной была остановка дыхания по каким-либо причинам (передозировка лекарств или наркотиков, алкогольная интоксикация, отравление окисью углерода, тяжелый приступ астмы, утопление и др.), а тяжелая гипоксия и гипотензия вторично обусловили остановку сердца, искусственное дыхание становится необходимым компонентом оказания первичной помощи. Разумеется, вероятность первичной остановки сердца намного выше (только 1 из 20 ситуаций внезапной остановки дыхания и сердечной деятельности обусловлена первичной остановкой дыхания, остальные — остановкой сердца), однако о риске первичной остановки дыхания тоже нельзя забывать, особенно если речь идет о детях, для которых остановка сердца менее характерна, чем для взрослых. В некоторых регионах, где особенно высок уровень наркомании, с первичной остановкой дыхания вследствие передозировки наркотиков вообще приходится иметь дело чаще, чем с остановкой сердца, и в этих ситуациях искусственная вентиляция легких незаменима. Поэтому уже сейчас можно сказать, что искусство комплексной СЛР не должно быть предано забвению.

Таким образом, перед нами сложная проблема, говорит доктор Steen. Наивно было бы считать, что мы сможем научить широкие слои населения распознавать первичную остановку дыхания и первичную остановку сердца и действовать дифференцированно в зависимости от ситуации. Поэтому необходимость существенной коррекции рекомендаций по СЛР, независимо от результатов исследований по эффективности только непрямого массажа сердца, уже сейчас вызывает большие сомнения.

Пока что крупнейшие кардиологические сообщества мира не пересматривают рекомендации, но пытаются активизировать усилия по мотивированию населения к оказанию СЛР. AHA на днях опубликовала заявление, призывающее к интенсификации и широкому использованию «креативных» стратегий такого мотивирования [1]. Креативный (творческий) подход может повысить не только вероятность оказания помощи, но и ее качество. В комментариях к этому заявлению доктор B.S. Abella подчеркивает, что данные по эффективности непрямого массажа сердца очень интересны, однако пока остаются противоречивыми и неполными. AHA не считает, что вправе уже сейчас менять рекомендации, отказываясь от искусственной вентиляции легких, но обещает тщательно пересмотреть всю доказательную базу по этому вопросу к моменту следующего обновления рекомендаций по СЛР (2010 г.).

• 1. Abella B.S. et al. Reducing Barriers for Implementation of BystanderInitiated Cardiopulmonary Resuscitation A Scientific Statement From the American Heart Association for Healthcare Providers, Policymakers, and Community Leaders Regarding the Effectiveness of Cardiopulmonary Resuscitation. Circulation 2008; 117; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.188 486.
• 2. Iwami T. et al. Effectiveness of Bystander-Initiated Cardiac-Only Resuscitation for Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2007; 116; 2900−2907.
• 3. Ewy G.A. et al. Improved Neurological Outcome With Continuous Chest Compressions Compared With 30:2 Compressions-to-Ventilations Cardiopulmonary Resuscitation in a Realistic Swine Model of Out-ofHospital Cardiac Arrest. Circulation 2007; 116: 2525−2530.
• 4. Ewy G.A. Continuous-Chest-Compression Cardiopulmonary Resuscitation for Cardiac Arrest. Circulation 2007; 116: 2894−2896.
• 5. Ewy G.A. New Concepts of Cardiopulmonary Resuscitation for the Lay Public. Circulation 2007; 116: e566-e568.
• 6. Steen P.A. Does Active Rescuer Ventilation Have a Place During Basic Cardiopulmonary Resuscitation? Circulation 2007; 116: 2514−2516.
• 7. Bohm K. et al. Survival Is Similar After Standard Treatment and Chest Compression Only in Out-of-Hospital Bystander Cardiopulmonary Resuscitation. Circulation 2007; 116: 2908−2912.
• 8. Billi J.E. et al., from the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) and American Heart Association (AHA). 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 2: Adult Basic Life Support. Circulation 2005; 112: III-5-III-16.
• 9. ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2005; 112: IV1-IV203.
• 10. Nolan P., Hazinski M.F., Steen P., Becker L. Controversial topics from the 2005 international consensus conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2005.