Статинотерапия в профилактике инсультов: пробелы и противоречия доказательной базы

Однако, несмотря на то что цереброваскулярные катастрофы занимают среди сердечно-сосудистой патологии весьма значительное место, а наличие инсультов или ТИА в анамнезе резко увеличивает совокупный кардиоваскулярный риск, целесообразность применения статинов во вторичной профилактике инсультов до недавних пор была под вопросом. Хотя статинотерапия давно доказала свою высокую эффективность в снижении риска сердечно-сосудистых событий, преимущества статинов в предупреждении цереброваскулярных катастроф оставались сомнительными.

Эпидемиологические исследования не давали возможности обнаружить прямой и четкой корреляции между уровнями липопротеинов крови и риском инсульта (в отличие от отчетливой ассоциации дислипидемии с риском коронарной патологии). Дислипидемия не могла считаться независимым фактором риска инсульта: только в некоторых исследованиях были показаны слабые корреляции между уровнем холестерина и риском ишемического инсульта. Крупнейший метаанализ (Lancet, 1995), объединивший результаты нескольких проспективных исследований (общее число пациентов — 450 тыс., среднее время наблюдения — 16 лет, общее количество случаев инсультов — 13 тыс., общие масштабы наблюдения — 7,3 млн пациенто-лет), не смог подтвердить четкой взаимосвязи между уровнем холестерина в крови и риском инсульта, кроме категории людей моложе 45 лет. Однако следует учитывать, что в большинстве из этих исследований регистрировались только фатальные инсульты, поэтому, возможно, связь между уровнями липидов крови и риском инсультов была недооценена. Хотя некоторые авторы все же докладывали о наличии ассоциации между высоким содержанием холестерина в крови и возрастанием риска инсульта (R. Benfante et al., 1994; Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group, 1998).

Мало того — неоднократно публиковались данные, указывающие на то, что низкие уровни липидов крови ассоциированы с повышенным риском геморрагического инсульта (M. Giroud et al., 1995; MERFS, 1996; A. Gonzalez-Duarte et al., 1998; K. Okumura et al., 1999; A.Z. Segal et al., 1999, и др.).

Клинические исследования до сих пор также не подтверждали, что статинотерапия способна существенно повлиять на риск цереброваскулярных событий. Так, в известном исследовании HPS [3], где была доказана высокая эффективность статинов в снижении риска кардиоваскулярной патологии и смерти даже у больных без подтвержденной ИБС, а только с факторами риска коронарного атеросклероза, анализ подгруппы больных, перенесших инсульт, не смог продемонстрировать благоприятного влияния статинотерапии на риск развития повторного инсульта (10,4% случаев повторного инсульта в группе симвастатина против 10,5% в группе плацебо).

Однако было доказано, что резкое прекращение приема статинов у больных, принимавших их ранее и прекративших статинотерапию после инсульта, неблагоприятно сказывается на клиническом состоянии больного, способствует более выраженному повреждению мозговой ткани. Например, в контролированном рандомизированном исследовании M. Blanco et al. (2007) отказ от приема статинов у больных с ишемическим инсультом обусловливал худшие функциональные исходы, более высокую частоту выраженных неврологических нарушений у выживших больных, более значительные размеры инфаркта мозга по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, имеющаяся доказательная база, касающаяся применения статинов у больных, перенесших инсульт/ТИА, не давала четких ответов на множество вопросов, накопившихся у ученых и практических врачей, — результаты исследований противоречили друг другу и не давали возможности составить четкое мнение о наличии или отсутствии влияния липидоснижающей терапии на профилактику цереброваскулярной патологии. Большинство исследований, в которых демонстрировалась способность статинов предупреждать развитие инсультов, были проведены с участием больных, страдающих ИБС, прежде всего острым коронарным синдромом. В результате полученные данные по эффективности статинов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и снижения риска смерти можно было однозначно связать с уменьшением риска инфаркта миокарда и других проявлений ИБС. Назначение статинов у больных ИБС существенно уменьшало как общую и сердечно-сосудистую летальность, так и риск инсультов.

Кроме того, была показана возможность профилактики инсультов с помощью статинотерапии у некоторых категорий больных высокого риска без ИБС: в исследовании ASCOT-LLA [4] применение аторвастатина значительно снижало риск инсульта у гипертензивных пациентов (на 27%), в исследовании CARDS [5] - у больных СД 2 типа (на 48%); имеются данные о превентивном эффекте статинов в отношении инсультов и у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Практические руководства, посвященные проблеме профилактики инсультов, могли авторитетно рекомендовать статины только тем пациентам, перенесшим ТИА или инсульт, у которых имелась также диагностированная патология коронарных сосудов. Для больных без подтвержденной ИБС однозначных рекомендаций по применению статинов для вторичной профилактики инсульта не существовало.

Исследование SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) [8] наконец позволило говорить о том, что статины достоверно снижают риск повторных цереброваскулярных событий вне зависимости от наличия ИБС. Применение аторвастатина позволило значительно снизить риск инсультов в целом и, в частности, ишемических инсультов (фатальных и нефатальных). Кроме того, в этом исследовании было показано, что протективный эффект статинов в этом отношении основан на снижении уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП.