Параспецифические реакции при туберкулезе

Клиницистам и морфологам давно известно, что ТБК в большей степени, чем другим инфекциям, свойственно вызывать разнообразные неспецифические (параспецифические) реакции иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию в легких или внелегочной локализации. Морфологически при этом обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильтраты, фибриноидные некрозы, васкулиты. Развитие параспецифических реакций наблюдается преимущественно при первичном ТБК и при гематогенной диссеминации туберкулезной инфекции. Первичный ТБК часто протекает хронически, характеризуется наличием обызвествлений в лимфатических узлах, ошибочно расцениваемых как признак неактивного туберкулеза. Первичный аффект при патологоанатомическом исследовании выявляется не всегда.

Клинический спектр параспецифических проявлений при ТБК достаточно разнообразен и может включать следующие синдромы [24 — 26]:

• · кожные проявления (узловая эритема, геморрагический васкулит, панникулиты);
• · кератоконъюнктивит;
• · суставной синдром (артриты, синовиты);
• · поражение серозных оболочек (плевриты, перитониты, перикардиты);
• · нефропатии (гломерулонефрит с нефротическим синдромом, амилоидоз);
• · поражения миокарда в виде неспецифических миокардитов;
• · гематологический синдром (анемии, лейкемоидные реакции и др.).

Поражения кожи и слизистых оболочек наиболее часто характеризуются наличием узловой эритемы и кератоконъюнктивита (фликтены). Узловая эритема, будучи проявлением кожного васкулита, требует исключения не только ТБК, но и некоторых других заболеваний, в том числе саркоидоза, ревматической лихорадки, опухолевого процесса, медикаментозных реакций, некоторых других инфекций (например, стрептококковой). Другое параспецифическое поражение с кожными проявлениями — геморрагический васкулит, описанный еще в начале века как паратуберкулезная пурпура или как «претуберкулезные» проявления латентного внелегочного и милиарного ТБК [26]. Нам пришлось наблюдать больного гематогенно-диссеминированным ТБК, у которого проявления кожного васкулита сочетались с суставным синдромом, что было ошибочно расценено как болезнь Шенлейна — Геноха и повлекло за собой назначение глюкокортикоидов до верификации диагноза ТБК из-за высокой клинико-лабораторной активности. В качестве параспецифических кожных реакций может развиваться панникулит в виде подкожных узлов, который, однако, может носить и специфический характер (наличие туберкулезных бугорков).

Суставной синдром — одно из частых параспецифических проявлений при ТБК; он составляет наряду с поражениями кожи, серозитами и васкулитами так называемую паратуберкулезную тетраду.

В конце прошлого столетия лионский хирург А. Понсе описал 15-летнего больного с ТБК легких, шейных лимфатических узлов и тазобедренного сустава, у которого были выявлены множественные синовиты, тендовагиниты, деформирующий полиартрит кистей без бугорковых воспалений, казеоза и микобактерий [26]. Эти неспецифические проявления ТБК были известны как «туберкулезный ревматизм Понсе». В последующем Е. М. Тареев предложил для них название «ревматоид Понсе» на основании сходства клинических проявлений, рентгенологической картины и морфологических признаков с таковыми ревматоидного артрита. Суставной синдром может развиваться постепенно, после длительного периода артралгий с вовлечением лучезапястного, голеностопного, коленного суставов, суставов кистей. Встречаются также моноартриты, представляющие особые трудности дифференциальной диагностики между туберкулезным и параспецифическим синовитом. Последние характеризуются признаками иммунного воспаления, отсутствием туберкулезных бугорков и микобактерий в синовиальной жидкости и в тканях. Характерно длительное течение, иногда до 25 (!) лет; заболевание носит характер моноартрита или синовита (как правило, коленного сустава) с обострениями (чаще сезонными), и постепенным вовлечением других суставов. Рентгенологически выявляются остеопороз, узурация в местах прикрепления синовиальной оболочки, признаки деформирующего артроза (при длительном течении). С учетом возможности параспецифических синовитов и трудностей дифференциальной диагностики с туберкулезными синовитами необходимо тщательное обследование всех больных с хроническими синовитами неясного происхождения, находящихся под наблюдением интернистов, ревматологов, хирургов, травматологов. Обследование этих пациентов нельзя считать адекватным, если не используются такие методы, как исследования синовиальной жидкости на наличие микобактерий (в том числе и методом ПЦР), артроскопия, биопсия синовиальной оболочки. В противном случае истинная природа синовитов остается нераспознанной и состояние больных расценивается как «неспецифический синовит». Мы имели возможность убедиться в неблагоприятных последствиях несвоевременной диагностики как ТБК коленного сустава, протекавшего вначале в виде синовита без очевидных костных проявлений, так и нераспознанного генитального ТБК у больной с хроническим синовитом.

Гематологический синдром при ТБК чаще всего характеризуется нормохромной и нормоцитарной анемией, развивающейся в результате перераспределения железа в запасы (так называемая анемия хронических заболеваний) и сопровождающейся высоким уровнем ферритина в крови. Наряду с анемией в крови почти у половины больных обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз, иногда в виде лейкемоидной реакции, тромбоцитоз, возможно, связанный с повышенной продукцией интерлейкина-6, моноцитопения.

Среди других параспецифических проявлений следует указать на развитие гломерулонефрита или амилоидоза почек с формированием нефротического синдрома, миокардитов, проявляющихся нарушениями ритма, а также плевритов, реже перикардитов, перитонитов.

Таким образом, расшифровка вышеуказанной симптоматики представляет для интернистов значительные трудности, что является одной из причин несвоевременного обнаружения ТБК, а часто и ошибочной диагностики других заболеваний. Если при моносимптомных проявлениях диагностический поиск обычно направлен на определение характера органного поражения (суставы, почки и др.), то в случаях сочетанной симптоматики врач обоснованно подозревает системные васкулиты (системную красную волчанку, узелковый артериит), хронический гепатит, сепсис. Разумеется, все эти больные находятся в нетуберкулезных стационарах, чаще всего в терапевтических, им назначают антибиотики, глюкокортикоиды, ухудшающие течение туберкулезного процесса и усиливающие его активность. Характерно, что частота расхождений клинического и посмертного патологоанатомического диагнозов в неспециализированных отделениях достигает 50%, причем за последние несколько десятилетий этот показатель увеличился вдвое [1].

Наряду с объективно существующими, подчас непреодолимыми трудностями дифференциальной диагностики одной из причин ошибок в этих ситуациях является недостаточная осведомленность врачей-интернистов о существовании и характере параспецифических реакций, маскирующих ТБК. Врач-интернист должен не только иметь «фтизиатрическую настороженность», но и уметь своевременно и обоснованно заподозрить ТБК у больных с соответствующими клиническими проявлениями как в виде изолированных (моноорганных) поражений, так и в сложных сочетаниях, наводящих прежде всего на мысль о системных или о других, но отнюдь не туберкулезных заболеваниях.

Существование параспецифических реакций при ТБК подтверждает необходимость клинической интеграции интернистов и фтизиатров, знания ими многих смежных вопросов клиники и патологии и более тесного конструктивного взаимодействия между ними.

В заключение уместно напомнить, что четверть века назад в журнале «Терапевтический архив» была опубликована статья выдающегося отечественного клинициста А. Е. Рабухина [27]. Будучи специалистом с широким клиническим кругозором, автор писал: «…необходимо постоянное пополнение сведений интернистов, и в первую очередь пневмологов, по актуальным вопросам фтизиатрии и знаний фтизиатров важнейших разделов внутренней медицины». И в наше время это остается одним из важных условий своевременного распознавания ТБК в клинике внутренних болезней.