Зитролид (азитромицин) при внебольничной пневмонии нетяжелого течения

В наши дни респираторная патология занимает ведущие позиции в общей структуре заболеваемости (42%), составляя в 2004 г. 20 280 на 100 тыс. взрослого населения РФ [2]. В структуре общей смертности населения на долю болезней органов дыхания приходится 4%. При этом средний возраст умерших мужчин составляет 59, 1 года, а женщин — 65, 3 [4].

Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, пневмонии сохраняют высокую значимость в общей заболеваемости и смертности человека, увеличение заболеваемости и смертности от пневмоний связано, в частности, со значительной резистентностью пневмококков к лекарственным препаратам, а также с распространенностью ассоциаций пневмококков с вирусами, что утяжеляет течение болезни. Диагностика пневмонии не относится к сложным медицинским задачам, несмотря на это число врачебных ошибок достигает 30%. Следует также учитывать, что данные официальной статистики не отражают истинной картины. В связи с этим в России, предположительно, ежегодно не учитывается более 1, 7 млн случаев пневмоний, что приводит к резкому увеличению числа больных с затяжным течением болезни, значительному росту у них гнойных легочных осложнений и, как следствие, к повышению уровня затрат для лечения данных пациентов [3, 7]. Ежегодные экономические потери, связанные с пневмонией, оцениваются для стран Европы в 10, 1 биллионов евро [10]. Все это определяет актуальность разработки новых методов этиологической диагностики пневмоний, а также совершенствования клинико-лабораторной и экономической эффективности различных вариантов антимикробной терапии.

С целью дальнейшего изучения эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии (ВП), в соответствии с юридическими и этическими нормами, предусмотренными Хельсинкской декларацией, действующим законодательством РФ, а также принципами Качественной клинической практики (GCP), в 11 городах России (Воронеж, Казань, Красноярск, Нижний Новгород, Пермь, Самара, Ставрополь, Санкт-Петербург, Тюмень, Тольятти, Тверь) было проведено открытое многоцентровое не сравнительное исследование эффективности, безопасности и переносимости азитромицина (Зитролид®, ОАО «Отечественные лекарства»).

Материал и методы исследования

зитролид пневмония В исследование было вовлечено 180 пациентов в возрасте до 60 лет без тяжелой сопутствующей патологии с дебютом нетяжелой ВП. Для данной категории больных, согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых под редакцией А. Г. Чучалина, А. И. Синопальникова, Л. С. Страчунского и др. (2006), препаратом выбора терапии является азитромицин [8]. Поэтому, учитывая фармакоэкономические преимущества, им был назначен в режиме монотерапии Зитролид® (ОАО «Отечественные лекарства») в течение короткого трехдневного периода. При этом учитывалась высокая проникающая способность препарата в ткани легкого и длительный период полувыведения [5, 6], а также взаимосвязь эпидемиологических и других факторов с возможной этиологией ВП [1, 9].

С целью систематизации отбора были разработаны критерии включения и исключения пациентов.

Критерии включения:

Установленный диагноз ВП согласно следующим диагностическим критериям:

наличие рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани;

наличие по крайней мере двух из перечисленных клинических признаков:

острой лихорадки в начале заболевания (температура выше 38, 0°С) ;

кашля;

физикальных признаков пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое/бронхиальное дыхание, локальное укорочение перкуторного звука) ;

лейкоцитоза более 9×109/л и/или палочко-ядерного сдвига в лейкоформуле более 10%.

Возникновение заболевания вне стационара и организованных коллективов (дома престарелых, санатории и др.).

Возраст от 18 до 60 лет.

Критерии исключения:

Предшествующая антибиотикотерапия по поводу данного заболевания длительностью сутки или более.

Сопутствующие заболевания (легочные: хроническая обструктивная болезнь легких, эмпиема плевры, легочные деструкции, активный туберкулез; внелегочные: застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная и печеночная недостаточность, цирроз печени, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет).

Частые пневмонии (чаще двух раз в год).

Необходимость лечения в условиях отделений интенсивной терапии при наличии хотя бы одного из нижеперечисленных признаков:

острой дыхательной недостаточности с частотой дыхания свыше 30 в минуту;

артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.) ;

двухили многодолевого поражения;

нарушения сознания;

внелегочных очагов инфекции (менингит, перикардит и др.) ;

лейкопении менее 4×109/л или лейкоцитоза более 20×109/л;

уровня гемоглобина ниже 100 г/л;

острой почечной недостаточности (анурия, креатинин крови выше 176, 7 мкмоль/л).

Беременность и лактация.

Прием антацидов или других лекарственных средств, замедляющих всасывание азитромицина.

Наличие сопутствующих инфекционных заболеваний, в ряде ситуаций требующих системной или комбинированной антибактериальной терапии (синусит, пиелонефрит, эндокардит и др.).

Непереносимость азитромицина.

Одновременное участие в другом клиническом исследовании.

Из 180 пациентов было 93 (51, 67%) мужчины и 87 (48, 33%) женщин, у 138 (76, 67%) пациентов был поставлен диагноз среднетяжелой пневмонии, и лечение проводилось в стационаре. Сорок два (23, 33%) пациента с диагнозом пневмонии легкой степени тяжести лечились амбулаторно.

Средний возраст пациентов составил 42, 08±13, 92 года.

У 117 (65%) пациентов пневмония была правосторонней, у 63 (35%) — левосторонней. По доле поражения пациенты распределились так: нижнедолевая пневмония — 132 (73, 33%), среднедолевая пневмония — 23 (12, 78%), верхнедолевая пневмония — 25 (13, 89%) пациентов.

Дизайн исследования предполагал четыре непосредственных визита к пациенту в процессе болезни и один телефонный контакт (эквивалент 5 визита) на этапе реконвалесценции.

При включении в исследование (первый визит) на повышение температуры тела жаловались 148 (82, 22%) пациентов, на кашель — 170 (94, 44%), на отделение мокроты — 151 (83, 89%), на одышку -110 (61, 11%), на боль в грудной клетке при дыхании — 71 (39, 44%) пациент.

Аускультативно признаки пневмонии выявлялись у 176 (97, 78%) пациентов, при этом жесткое дыхание определялось у 126 (70%), влажные мелкопузырчатые хрипы — у 93 (51, 67%), локально сухие хрипы — у 36 (20%), крепитация — у 83 (46, 11%), шум трения плевры — у 5 пациентов (2, 78%).

Анализ гемограммы выявил изменения, проявляющиеся в умеренном повышении СОЭ (не более 35 мм/ч) на фоне умеренного лейкоцитоза у 92 (51, 11%) пациентов.

Помимо этого, пациентами ежедневно в течение 14 дней проводилась балльная оценка основных симптомов пневмонии. Для этого использовалась следующая градация:

температура тела:

• 0 баллов — ниже 36, 9 °C;
• 1 балл — 37, 0−37, 9 °C;
• 2 балла — 38, 0−38, 9 °C;
• 3 балла — выше 39, 0 °C;

кашель:

• 0 баллов — нет;
• 1 балл — слабо выражен;
• 2 балла — умеренно выражен;
• 3 балла — сильный;

мокрота:

• 0 баллов — нет;
• 1 балл — слабо выражена;
• 2 балла — умеренно выражена;
• 3 балла — сильная;

боль в груди:

• 0 баллов — нет;
• 1 балл — слабо выражена;
• 2 балла — умеренно выражена;
• 3 балла — сильная;

одышка:

• 0 баллов — нет;
• 1 балл — слабо выражена;
• 2 балла — умеренно выражена;
• 3 балла — сильная.

Согласно протоколу всем пациентам, включенным в исследование, назначался азитромицин (Зитролид®) по 500 мг в сутки однократно за час до еды в течение трех дней.

Если сопутствующая патология не входила в критерии исключения пациента из исследования, а используемые лекарственные препараты можно было применять одновременно с Зитролидом®, то лечение сопутствующей патологии проводилось по обычной схеме, а все дополнительные лекарственные препараты, принимаемые пациентом, фиксировались в Индивидуальной регистрационной карте в разделе сопутствующей терапии.

Методы оценки и критерии эффективности/достаточности антибактериальной терапии (АБТ) определялись согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых под редакцией А. Г. Чучалина, А. И. Синопальникова, Л. С. Страчунского и др. (2006) [8].

Критерии первоначальной эффективности АБТ на втором визите (третий день наблюдения, завершение антибиотикотерапии) :

Температура тела не выше 37, 5 °C.

Отсутствие интоксикации.

Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту).

Исследуемый препарат считался эффективным, если имелась положительная динамика по одному и более вышеуказанным критериям по сравнению с первым визитом. Данному условию на третий день приема Зитролида® отвечали все участвующие в исследовании пациенты.

Эффективность/достаточность АБТ оценивалась также три дня спустя после завершения антибиотикотерапии на третьем визите (шестой день наблюдения) в соответствии со следующими критериями:

Температура тела не выше 37, 5 °C (в течение трех последних дней).

Отсутствие интоксикации.

Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту).

Отсутствие гнойной мокроты.

Количество лейкоцитов в крови менее 10×109/л, нейтрофилов — менее 80%, юных форм — менее 6%.

К моменту завершения приема Зитролида® (уже на третий день наблюдения) частота сильного кашля уменьшилась в 3, 9 раза, а на шестой день наблюдения кашель сохранялся только слабой и умеренной выраженности.

При лабораторном контроле лечебного процесса на шестой день имело место достоверное снижение СОЭ до 15, 4 мм/ч (р<0, 05) и лейкоцитоза периферической крови (с 9, 7 до 6, 9×109/л, р<0, 05), не было статистически значимой динамики показателей функциональных проб печени и уровня гликемии.

Проведенный курс антибиотикотерапии считался эффективным и достаточным, если состояние пациента соответствовало всем указанным критериям эффективности терапии, включая отсутствие отрицательной динамики при рентгенологическом исследовании, выполняемом на четвертом визите (10−14-й день наблюдения) [8].

Окончательная клиническая эффективность лечения Зитролидом® оценивалась на 20-й день (аналог пятого визита) при телефонном контакте по следующим критериям исхода ВП:

выздоровление — исчезновение всех исходных симптомов и признаков заболевания;

улучшение — улучшение состояния, но без полного исчезновения всех признаков и симптомов заболевания, отмеченных перед началом исследования;

отсутствие эффекта — отсутствие динамики симптомов заболевания или ухудшение состояния;

рецидив — улучшение состояния или исчезновение исходных симптомов с последующим ухудшением или повторным их появлением в течение 10 дней антибиотикотерапии;

невозможно оценить — лечение препаратом прекращено вследствие развития аллергической реакции или других побочных эффектов, а также прогрессирования другого воспалительного процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом.

Терапия считалась эффективной при исчезновении к пятому визиту клинических признаков пневмонии (на 20-й день от начала наблюдения) с нормализацией (или четкой тенденцией к нормализации) рентгенологической картины. Во всех других случаях терапия расценивалась как неэффективная.

В данном исследовании ни у одного из пациентов на 14-й день заболевания не было случаев отрицательной рентгенологической динамики и признаков рецидива клинической симптоматики пневмонии после прекращения приема Зитролида® (при контрольном контакте на 20-й день).

Клиническая эффективность при пятом визите была расценена у 176 (97, 78%) пациентов как выздоровление, у 4 (2, 22%) пациентов — как улучшение. В соответствии с этим терапия была признана эффективной у 180 (100%) пациентов. Нежелательные явления наблюдались у 6 пациентов (3, 33%) и выражались в диспептических расстройствах (у двоих пациентов в виде метеоризма, у четырех пациентов — в виде тошноты). Выявленные нежелательные явления не требовали отмены препарата, их последствия были расценены у всех пациентов как выздоровление без последствий. Таким образом, в 96, 67% случаев переносимость Зитролида® была признана отличной и в 3, 33% - хорошей. В результате проведенного открытого многоцентрового не сравнительного исследования эффективности, безопасности и переносимости трехдневного курса азитромицина (Зитролид®, ОАО «Отечественные лекарства») по 500 мг в сутки была показана его высокая эффективность (100%), безопасность и отличная переносимость (96, 7%) при лечении внебольничных пневмоний нетяжелого течения.

• 1. Зубков М. В. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых// Пульмонология. 2005. № 5. С. 53−60.
• 2. Общая заболеваемость взрослого населения по классам болезней 2000;2004 гг. Российская Федерация. Доступно с www. mzsrrf. ru/stat
• 3. Рачина С. А., Козлов С. Н. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей//Фарматека. 2006. № 11 (126). С. 12−18.
• 4. Смертность населения Российской Федерации, 2002 год. Статистические материалы. М.: МЗ РФ, 2003. 187 с.
• 5. СтрачунскийЛ. С, Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. 436 с.
• 6. Ушкалова Е. А. Макролиды в фармакотерапии внебольничных пневмоний // Трудный пациент. 2006. Т. 4. № 4. С. 27−30.
• 7. Федеральная целевая программа «Концепция развития пульмонологической службы России на 2002;2007 годы». Доступно с www.spiro.ru/info
• 8. ЧучалинА. Г., СинопальниковА. И., СтрачунскийЛ. С. идр. Внебольнич-ная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2006. 76 с.
• 9. Antibiotics and the Lung / Ed. by M. Cazzola, F. BIasi, S. Ewig. European Respi-ratory Monograph, 2004. 9 (28): 267.
• 10. European Lung White Book. Available from: www.ersnet.org/i/6/Order-form_bigWB.pdf