Патогенез и проблемы патогенетического лечения глаукомы

Патогенез и проблемы патогенетического лечения глаукомы

В статье освещены проблемы, связанные преимущественно с первичной открыто-угольной глаукомой (ПОУГ) ввиду преобладания этой клинико-патогенетической формы в практике врача офтальмолога. ПОУГ относят к мультифакториальным заболеваниям с пороговым эффектом. Мультифакториальные заболевания отличаются тем, что отсутствует определенная первопричина болезни.

В таких случаях следует различать факторы риска (ФР) и патогенные факторы (ПФ), взаимодействие которых формирует этапы патогенеза, обусловливает возникновение и течение болезни. При этом у различных больных можно обнаружить не одинаковые ФР и ПФ. Поэтому ПОУГ относят к гетерогенным заболеваниям.

Факторы риска можно разделить на системные и локальные и, как правило, они носят стационарный характер. К ним относятся индивидуальные особенности анатомии и топографии дренажной системы, головки зрительного нерва (ГЗН) и сосудистых структур глаза, артериальная гипотензия, гипотиреоидные состояния. Патогенные факторы имеют прогрессирующий характер и входят в комплекс патогенетических механизмов глаукомы.

Действие различных ФР и ПФ суммируется, но ПФ могут и потенцировать (взаимно усиливать) общий патогенный эффект. К основным потенцирующим факторам при ПОУГ относят ухудшение оттока ВВ из глаза, повышение ВГД за пределы индивидуального толерантного уровня, ишемию и гипоксию ГЗН.

Индивидуальные варианты толерантного давления (тВГД) могут быть шире или уже статистически нормальных значений ВГД, тВГД снижается при уменьшении тканеликворного давления в ретробульбарном отделе зрительного нерва, при ишемии и гипоксии ГЗН и при ослаблении механической структуры решетчатой пластинки склеры.

Общепризнаного метода определения тВГД в настоящее время не существует и его принято заменять понятием «целевое давление (цВГД)». Целевое ВГД — предполагаемый, безопасный для конкретного больного уровень давления. Разработка и внедрение в практику простого и надежного метода определения цВГД одна из важнейших проблем патогенетического лечения глаукомы.

Ишемия и высокое ВГД вызывают гипоксию и каскад реакций, обусловливающий формирование вторичных патогенных факторов. К ним в частности относится функциональная блокада шлеммова канала, деформация РПС и нарушение аксоплазматического транспорта в ГКС.

К потенцирующим патогенным факторам следует отнести также эксфолиативный синдром (ЭС), который может носить местный и системный характер. Эксфолиативные отложения в экстрацеллюлярном матриксе трабекулярного аппарата (ТА) и кровеносных сосудов ухудшают отток ВВ из глаза и усиливают процессы ишемии и гипоксии в пораженных тканях.

В условиях хронической гипоксии возникают функциональные нарушения в ауторегуляции кровообращения, ослабляется естественная антиоксидантная система, в тканях глаза накапливаются продукты перекисного окисления и возбуждающие аминокислоты (глутамат и аспартат). Возникает глутаматкальциевый каскад реакций, приводящий к накоплению ионов кальция в гиалоплазме ГКС, образованию опасных нейротоксинов и гибели нервных клеток не только путем апоптоза.

Глаз — часть ЦНС, поэтому нарушения регуляции кровообращения в отдельных структурах головного мозга, возникновение церебральных ишемических фокусов, нарушение трофической функции мозга являются факторами риска возникновения и развития глаукомы. Связь мозга с сетчаткой осуществляется с помощью аксонального транспорта (AT) трофических факторов — ортоградного (сетчатка — мозг) и ретроградного (мозг — сетчатка). Нарушение AT — одна из ведущих причин гибели ГКС.

Кровообращение во внутренних структурах глаза относительно автономно и обладает способностью к ауторегуляции. Поэтому глаз как орган зрения функционирует и при острых кровопотерях и при сердечнососудистой недостаточности. Вместе с тем нарушение локальной сосудистой ауторегуляции в ГЗН и сетчатке является важным ПФ, обусловливающим прогрессирование глаукомного процесса.

Цилиарная мышца осуществляет почти непрерывный массаж ТА, а сосудистая сеть мышцы служит одним из источников снабжения ТА кислородом и нутриентами. Возникновение и прогрессирование глаукомы и пресбиопии не случайно совпадают по времени.

Внутриглазные жидкости (ВЖ) — водянистая влага (ВВ), стекловидное тело (СТ) и увеальная жидкость (УЖ) — накапливают продукты патологического метаболизма. Поэтому замедление циркуляции ВЖ можно рассматривать как патогенный фактор, участвующий в патогенезе глаукомы.

ВВ — основной источник кислорода и нутриентов для ТА, хрусталика и роговицы. Замедление циркуляции влаги служит причиной гипоксии трабекулярной ткани и накопления в жидкости продуктов перекисного окисления липидов, глутамата и эндотелина.

Наиболее большим и стабильным депо тех же опасных метаболитов служит СТ, которое контактирует как с сетчаткой, так и с ДЗН. Следует отметить отсутствие эффективного гематоофтальмического барьера между УЖ и структурами ГЗН. Свободные радикалы кислорода и продукты ПОЛ могут проникать из УЖ в преламинарный отдел ГЗН.

Участие не всех приведенных выше патогенных факторов в патогенезе ПОУГ можно считать доказанным. Не вполне изучены взаимодействие этих факторов и их удельный вес в патогенетической цепи глаукомы.

Общий принцип лечения мультифакториальных заболеваний заключается в частичной или полной коррекции ПФ, имеющих ключевое значение для развития опасных патологических изменений. Такими факторами являются повышение ВГД за пределы индивидуального толерантного уровня, а также хроническая ишемия и гипоксия внутриглазных структур (особенно ГЗН). При прогрессирующем глаукомном процессе лечение должно быть направлено и на вторичные ПФ.

Глаз — относительно автономный орган, защищенный от внешних воздействий фиброзной оболочкой и ГОБ. Поэтому местные методы фармакотерапии эффективнее общих способов введения лекарственных препаратов. Особенно полезны методики с накоплением препаратов в «депо», которыми служат внутриглазные жидкости.

Глазные капли успешно используют ВВ в качестве депо для ЛП при лечении заболеваний переднего отдела глаза. Разработанные в нашей клинике методы «адресной терапии» заболеваний заднего сегмента глаза с накоплением препаратов в СТ через искусственно созданные «окна» в ГОБ успешно используются для лечения глаукомной оптической нейропатии. К методам адресной терапии относится и технология СИКИС, при которой ЛП вводится в коллагеновую губку, помещенную в теноновом пространстве. Прошли успешную проверку в нашей клинике и новые методы аутобиотерапии, основанные на использовании ограниченного и управляемого воспаления. Возникающие вазоактивные вещества поступают в «депо» (СТ или в коллагеновую губку) и затем в ишемизированные зоны сетчатки и ГЗН, восстанавливая нарушенное кровообращение.

Несмотря на определенные успехи, современные методы терапии глаукомы страдают незаконченностью, недостаточной эффективностью и часто не отвечают требованиям доказательной медицины. Чем больше успехов, тем больше нерешенных проблем.

Ниже приведены основные направления лечения глаукомы, нуждающиеся в усовершенствовании:

• 1. Снижение и стабилизация ВГД на толерантном (целевом) уровне;
• 2. Улучшение кровоснабжения ишемизированных глазных структур, восстановление ауторегуляции кровообращения в ГЗН и сетчатке;
• 3. Повышение активности внутриглазных мышц (ЦМ, сфинктер и дилятатор зрачка, сократительные элементы в ТА);
• 4. Исключение (или уменьшение) оксидантного стресса во внутриглазных тканях, накопления ионов кальция в ГКС и возбуждающих аминокислот. Удаление или нейтрализация продуктов патологического метаболизма из глазных тканей и жидкостей;
• 5. Оптимизация лекарственных и физиотерапевтических методов нейропротекторной терапии.

Проводимые во многих офтальмологических центрах исследования по этим направлениям позволят приблизить решение сложных проблем патогенеза и патогенетического лечения глаукомы.

• 1. Волков В. В. Глаукома при псевдонормальном давлении. — М.: Медицина 2001.
• 2. Волков В. В., Сухинина Л. Б., Устинова Е. Н. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. — Л.: Медицина 1985.
• 3. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина 2001. гипоксия кровообращение фармакотерапия
• 4. Егоров Е. А. Диск зрительного нерва в здоровых и глау коматозных глазах. — В кн.: Физиология и патология внутриглазного давления, том 3, с. 64−76, М. 1977.
• 5. Краснов М. М. О внутриглазном кровообращении при глаукоме. // Вестн. офтальмол. — 1997. — № 5, — С. 5−7.
• 6. Нестеров А. П. Глаукома. — М.: Медицина. — 1995.
• 7. Нестеров А. П., Басинский С. Н. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел тенонового пространства // Вестн. офтальмол. — 1990 — Л/о 5, С. 6−8.
• 8. Нестеров А. П., Егоров Е. А., Егоров А. Е., Свирин А. В. Ограниченное контролируемое воспаление как метод лечения заболеваний заднего сегмента глаза. // Клин. офтальмол. — 2002 — том 3 — Л/о 1 — С. 3−5.
• 9. Anderson D.R. Glaucoma, capillaries and pen’cytes. Blood flow regulatios. // Ophthalmologica — 1996. — Vol. 210. — P. 257−262.
• 10. Dryer E.В., Zurakawsci D., Schumer R.A. et al. Elevated glutamate level in the vitreous body of humans and monkes with glaucoma. // Arch. Ophthalmol. — 1996. — Vol. 114. — P. 299−305.
• 11. Haefliger 1.0., Meyer P., Flammer J., Luscher T. The vascular endothelium as a regulator of the ocular circulation // Survey Ophthalmol. — 1994. — Vol. 39. — P. 123−132.
• 12. Nesterov A. P. Role of blockade of Schlemms canal in pathogenesis of primary glaucoma // Amer. J. Ophthalmol. — 1970. — V. 70. — p. 691−696.
• 13. Radius R., Anderson D.R. Rapid axonal transport in primate optic nerve: distribution of pressure induced interraption // Arch. Ophthalmol. — 1981. — Vol. 99. — P. 650−654.
• 14. Spaeth G.L. The pathogenesis of nerve damage in glaucoma: contribution of fluorescein angiography. — Grune & Stratton — 1977.